DISCUSSIONE
Gli actinomyces sono anaerobi non perforanti, filamentosi e facoltativi. Sono costituenti normali della flora orale all’interno di fessure gengivali e cripte tonsillari e sono particolarmente diffusi nelle tasche parodontali, placche dentali e sui denti cariati. Uno studio retrospettivo condotto presso l’Università di Colonia ha riportato l’incidenza di infezione actinomicotica che colpisce la mandibola (53,6%), la guancia (16,4%), il mento (13,3%), il ramus sottomascellare e l’angolo (10,7%), la mascella (5,7%) e le articolazioni temporo-mandibolari (0.3%). Circa la metà dei pazienti con diagnosi di actinomicosi ha una storia di trauma locale con conseguente rottura della mucosa. I batteri Actinomyces non possono penetrare nel tessuto sano e la rottura della mucosa è un prerequisito per l’infezione. Scarsa igiene dentale, carie, traumi orali, estrazione dentale e uno stato immunocompromesso sono considerati importanti antecedenti. Inoltre, come riportato nella presente relazione, il primo paziente aveva una storia di estrazione dentale a supporto del prerequisito, rottura della mucosa per l’infezione e il secondo paziente aveva una storia di trauma locale seguita da infezione della ferita. Un segno distintivo dell’actinomicosi cervicofacciale è la tendenza a diffondersi senza riguardo per le barriere anatomiche, compresi i piani fasciali o il drenaggio linfatico e lo sviluppo di tratti sinusali multipli. Una neoplasia maligna può anche provocare una massa solida di miglioramento, ma la lesione ha solitamente un margine relativamente ben definito, senza cambiamento infiammatorio sostanziale nel tessuto molle adiacente a meno che non sia complicata dall’infezione. La mancanza di linfoadenopatia nonostante una grande massa aggressiva con un cambiamento infiammatorio può essere un indizio utile per differenziare l’actinomicosi cervicofacciale da una neoplasia.
Le tecnologie di imaging diagnostico come la TC e la risonanza magnetica di solito producono risultati non specifici, contribuendo solo a definire le caratteristiche radiologiche della massa e il suo coinvolgimento nei tessuti molli adiacenti. La coltura e l’isolamento dei batteri fanno la diagnosi definitiva della malattia. Tuttavia, la crescita degli Actinomyces è molto difficile anche su supporti anaerobici appropriati con il recupero dalla coltura che è < 50%. Il possibile effetto soppressivo della precedente terapia antibiotica potrebbe anche essere attribuito alla coltura negativa dei batteri. Diversi autori concordano sul fatto che la biopsia incisionale può essere di grande aiuto nella diagnosi di actinomicosi. Il reperto microscopico tipico sempre coerente con la diagnosi di actinomicosi è una zona esterna di granulazione e una zona centrale di necrosi contenente più granuli basofili che rappresentano microcolonie lobulate di Actinomyces. In entrambi i casi riportati nel presente articolo, sebbene l’organismo non potesse essere coltivato, l’esame istopatologico dei campioni bioptici incisionali era indicativo di actinomicosi. La diagnosi finale deve essere effettuata sulla base di risultati clinici in combinazione con risultati batteriologici e/o istopatologici.
Gli antibiotici, in particolare le penicilline, costituiscono la pietra angolare per il trattamento dell’actinomicosi. L’organismo è facilmente suscettibile agli antibiotici β-lattamici. Harvey, Cantrell e Fischer sono stati i primi a utilizzare regolarmente la terapia prolungata con penicillina ad alte dosi per l’actinomicosi, sostenendo ” la terapia iniziale con penicillina massiccia, l’ampia escissione chirurgica del tessuto infetto e la terapia con penicillina a lungo continuata in un dosaggio di 2-5 milioni di UI al giorno per 12-18 mesi dopo l’escissione.”La terapia antibiotica a lungo termine sradica tutti i segni di attività della malattia e preclude la riattivazione. In serie recenti, 3-6 settimane di terapia antibiotica orale, combinata con drenaggio chirurgico, è stata curativa per l’actinomicosi cervicofacciale. Per i pazienti che hanno avuto una malattia più avanzata e per coloro che non hanno risposto alle penicilline, la terapia con penicillina viene spesso alternata a sulfametossazolo come il sulfametossazolo. Poiché il paziente nel secondo caso clinico non rispondeva alla precedente terapia antibiotica e la lesione era aggressiva coinvolgendo la regione orbitale, è stato consigliato l’antibiotico Bactrim Ds.
La terapia chirurgica è spesso indicata per il curettage dell’osso, la resezione del tessuto necrotico, l’escissione dei tratti del seno e il drenaggio degli ascessi dei tessuti molli. L’escissione chirurgica rimane la terapia fondamentale per i tumori dei tessuti molli secondariamente infettati da actinomicosi come riportato nel primo caso e l’ultimo approccio risolutivo per le infezioni che non rispondono alla terapia antimicrobica.
