Discussione e conclusioni
Lesioni clinicamente significative della cervice si verificano nello 0,2–1,7% delle consegne vaginali 1. Le lacrime cervicali sono state frequentemente riportate con la consegna strumentale, in particolare quando il forcipe era impegnato. Tuttavia, le grandi lacrime che imitano una dilatazione completa e portano alla consegna del feto sono l’ultima rarità.
La fistola cervicovaginale rappresenta una complicazione dell’interruzione midtrimesterica indotta della gravidanza, osservata in passato per seguire iniezioni saline ipertoniche intraamniotiche e l’uso di prostaglandina F2-α 5-7. È anche una complicanza nota del cerclage cervicale 6,8,9. Ci sono segnalazioni di consegne vaginali attraverso queste lesioni che portano all’estensione del difetto nel fornice vaginale, nella vescica o nel segmento uterino inferiore 6,9. Inoltre, in un paziente con anamnesi di neoplasia intraepiteliale cervicale che è stato trattato con una procedura di escissione elettrochirurgica ad anello (LEEP) 4, è stato riportato un parto spontaneo attraverso una lacerazione cervicale con una os cervicale intatta. La lacerazione cervicale si è verificata dopo l’induzione del travaglio con PGE2. Diversamente, in altri due casi segnalati con anamnesi non menzionata, grandi lacrime cervicali coesistevano con cervici parzialmente 10 o completamente dilatati 11. Pertanto, la lacrimazione cervicale in questi casi si è probabilmente verificata durante e non prima del passaggio fetale.
Nel nostro paziente, le prostaglandine sono state utilizzate per l’induzione del travaglio come metodo standard. Si può sospettare che il misoprostolo stesso abbia provocato danni cervicali osservati. Infatti, il misoprostolo aumenta il rischio di rottura corporale nelle donne con cicatrice uterina 12. Il misoprostolo vaginale può anche diminuire la funzione dei macrofagi con conseguente crescita eccessiva degli organismi clostridiali e cancrena dello sviluppo dei tratti gastrointestinali e riproduttivi 13. Tuttavia, le lesioni cervicali dopo l’applicazione di prostaglandine sono state più spesso riportate negli aborti di midtrimester come evidenziato prima di 5-7. Generalmente, il farmaco consente un’appropriata modifica cervicale e il passaggio fetale attraverso il canale cervicale a bassa resistenza 8. Sebbene non sia stato documentato alcun trauma cervicale precedente, CD& C utilizzato per l’interruzione della gravidanza precedente apre la possibilità di lesioni cervicali subcliniche. Nonostante il fatto che un’alta percentuale di pazienti con una storia di CD&C abbia un esito favorevole di future gravidanze/consegne, la procedura è associata ad un aumento del tasso di emorragie postpartum 14. Crediamo che la precedente lesione cervicale, anche se clinicamente silenziosa, dovrebbe essere considerata la ragione principale per lo strappo cervicale. I farmaci di induzione sono stati applicati in modo abituale e sicuro mentre non esistevano altri fattori predisponenti evidenti. Analogamente al caso del paziente sottoposto a LEEP, l’alterazione presuntiva del tessuto cervicale non ha consentito la dilatazione del sistema operativo esterno a causa della fibrosi. La persistente rigidità del sistema operativo ha indebolito il vicino segmento cervicale. Sotto l’effetto delle contrazioni indotte dalle prostaglandine, ciò ha provocato assottigliamento e lacrimazione dei tessuti. In alternativa, la rigidità intrinseca del sistema operativo cervicale nel nostro paziente può essere presa in considerazione, rendendo il tessuto sopra esposto alla rottura.
Indipendentemente dall’eziologia, questa complicazione potrebbe essere prevenuta eseguendo un taglio cesareo al riconoscimento del significato patologico della rigidità esterna del sistema operativo. Nelle donne nullipare a termine, l’os cervicale esterno rimane stazionario durante l’accorciamento cervicale, ma si evolve rapidamente una volta completato l’effacement cervicale 15. Pertanto, l’identificazione delle donne a rischio di strappo cervicale significativo è di fondamentale importanza. Può essere ottenuto mediante un monitoraggio rigoroso e attento della progressione del travaglio. Durante gli esami digitali seriali della risposta cervicale, occorre prestare particolare attenzione alle caratteristiche e alla modifica del sistema operativo esterno. Al completamento dell’eliminazione cervicale e in presenza di una significativa contrattilità uterina, il ritrovamento ripetitivo di un sistema operativo esterno rigido deve essere considerato un segno di allarme.
In conclusione, la rigidità del sistema operativo cervicale esterno e la mancanza della sua dilatazione dopo l’effacement cervicale possono indicare l’imminenza della lacerazione cervicale accanto a un orifizio naturale chiuso. In particolare, questa risposta cervicale dovrebbe essere valorizzata nelle donne con una storia di intervento cervicale, anche quando non è associata a complicazioni apparenti. Il caso suggerisce che il gruppo a rischio di complicanze descritte coinvolge anche le donne sottoposte a procedure minimamente invasive come la dilatazione cervicale. L’induzione del travaglio nelle donne con la storia di CD&C è relativamente comune. Pertanto, la prevalenza della lacrimazione cervicale intrapartum può aumentare. Sebbene l’evento descritto sia raro, la possibilità che si verifichi non deve essere trascurata a causa delle gravi morbidità materne e fetali che possono insorgere.
