CASE REPORT

Il paziente è un insegnante di scuola di 47 anni che ha presentato una denuncia principale di dolore scapolare sinistro e parestesie sul lato sinistro nel braccio mediale e piccole dita e anulari. Il suo dolore scapolare è iniziato senza precipitare evento traumatico sei settimane prima della presentazione. I sintomi del braccio e del dito sono iniziati due settimane prima della presentazione. Aveva cercato un trattamento precedente attraverso un chiropratico e il suo medico di base. Il trattamento chiropratico è stato in qualche modo utile, ma solo molto temporaneamente. Il suo medico ha prescritto tramadol che ha fornito ulteriori benefici. È stata vista per la prima volta attraverso la nostra clinica di screening della colonna vertebrale del fisioterapista. L’esame fisico da parte del fisioterapista ha rivelato la normale funzione motoria e i riflessi simmetrici ai bicipiti, ai tricipiti e ai tendini brachioradiali. Non c’era iperreflessia o clono alle caviglie. La gamma cervicale di movimento era normale. Il movimento della spalla era normale e senza dolore. La manovra di spurling a sinistra era negativa. La sua storia medica ha coinvolto osteoartrite primaria a più sedi e un intervento chirurgico al seno. Ha iniziato un programma a casa che prevede l’uso di impacchi freddi e esercizi di stretching posturale. È tornata per un nuovo controllo circa due settimane dopo senza un miglioramento significativo dei suoi sintomi ed è stata indirizzata a un chirurgo ortopedico della colonna vertebrale per ulteriori valutazioni e trattamenti

Il suo esame fisico da parte del chirurgo della colonna vertebrale è rimasto invariato. Ulteriore valutazione consisteva di raggi X (Figure 1a e 1b) e poi una risonanza magnetica (Figura 2a, b) del rachide cervicale. I raggi X indicavano cambiamenti degenerativi legati all’età. Le immagini di risonanza magnetica assiali ponderate T2 hanno rivelato una lesione epidurale del lato sinistro di 9×6 mm. La lesione era continua con l’articolazione della faccetta C7-T1 sinistra. Questa è stata identificata come una grande cisti sinoviale che si estende nel canale spinale e nel forame sul lato sinistro. Uno scoppio e una conicità steroidi hanno fornito un sollievo significativo, ma non dopo che il farmaco è stato interrotto. Un consulto reumatologico è stato consigliato e indicato osteoartrite primaria in diverse località.

L’intervento chirurgico è stato discusso e il paziente ha scelto di procedere. Una TAC (Figura 3) è stata eseguita per la pianificazione chirurgica. È stato eseguito un approccio posteriore con laminectomia sinistra e facetectomia C 7-T1. La cisti è stata rimossa e inviata per l’esame istologico che ha rivelato una cisti sinoviale degenerativa. Una fusione posteriore C 6-T 1 con l’autotrapianto osseo della cresta iliaca è stata completata con il posizionamento della vite e dell’asta. Il follow-up a 18 mesi ha indicato tutti i sintomi radicolari e il dolore scapolare è stato completamente risolto. Non ci sono state complicazioni hardware notate su film di flessione/estensione cervicale. (Figure 4a,b,c). Questo paziente ha partecipato a un programma di terapia fisica per la gamma di movimento e esercizi di rafforzamento.