DISCUSSIONE
Un ematoma epidurale spinale è una patologia spinale rara che può causare morbilità con trattamento ritardato o non trattamento. Questi ematomi sono in genere considerati un’emergenza chirurgica.8 Ematomi epidurali spinali sono stati descritti per la prima volta nel 1869 e trattati chirurgicamente nel 1897.9 L’incidenza di questa condizione è stimata da 0 a 1 per 100 000 all’anno.1 Dopo l’introduzione della risonanza magnetica l’incidenza e il numero di diagnosticati sono ulteriormente aumentati.5-7 Un ematoma epidurale spinale può verificarsi in assenza di traumi o procedure iatrogene. Questa definizione include anche cause, come un tumore, coagulopatia, malformazione vascolare e angioma cavernoso.1,2,4,7 L’età dei pazienti ha picchi bimodali, con un aumento nella seconda e settima decade.7 Halim et al10 hanno dimostrato che non esiste una correlazione significativa con sesso e razza.10 SSEH può essere presentato clinicamente come mielite trasversa, aneurisma aortico dissecante, ernia del disco cervicale rotta, neoplasia epidurale o infezione, come un ascesso epidurale.11 I segni e i sintomi del paziente dipendono dalla posizione dell’ematoma epidurale e dal grado di compressione del cordone. C’è una combinazione di dolore severo e deficit neurologico. La maggior parte dei pazienti presenta un forte dolore alla schiena o al collo, spesso con una componente radicolare7; tuttavia, alcuni casi sono stati riportati senza dolore al collo.11 Dopo un dolore improvviso e improvviso, si verificano deficit motori o sensoriali. La gravità e la progressività del deficit sensoriale e motorio dipendono dalla gravità e dalla rapidità del sanguinamento.7 La gravità del deficit sensoriale e motorio ha un valore prognostico; i pazienti con funzione residua hanno maggiori probabilità di mostrare un recupero completo rispetto a quei pazienti senza funzione motoria.7,8 Un totale di 37% dei casi di SSEH mostra un deficit sensoriale e motorio completo, e il resto dei casi ha una funzione sensoriale o motoria intatta.8 Il quadro clinico di SSEH dipende anche dalla posizione dell’ematoma. SSEH può essere presentato come emiparesi, emiplegia, quadriparesi, quadriplegia e altre presentazioni. La posizione di SSEH sembra avere picchi bimodali a livelli C6 e T12.7,8 L’entità del coinvolgimento è di circa 2 a 4 (media, 3.6) livelli vertebrali in lunghezza e si trova dorsale al midollo spinale.8
La causa del sanguinamento nella letteratura attuale è sia di origine venosa che arteriosa. Il sanguinamento venoso dovuto è l’ipotesi comunemente accettata per la fonte dell’ematoma perché le vene epidurali spinali non hanno sfinteri e quindi non hanno protezione contro il cambiamento di pressione.8 Questa teoria sembra non essere valida nella regione cervicale perché la pressione venosa è bassa. Si dice che l’ematoma epidurale della regione cervicale abbia una fonte arteriosa da arterie anastomotiche libere in connessione con arterie radicolari che esistono nello spazio epidurale.12 L’età di un paziente con ematoma epidurale spinale imposta l’aspetto della scansione tomografica computerizzata. L’ematoma ha una caratteristica superficie convessa e un aspetto iperdenso quando si verifica nella fase acuta.11 È difficile differenziare l’ematoma da un tumore, come un linfoma o un ascesso epidurale, senza somministrazione di mezzo di contrasto.2,13 MRI è la modalità di scelta per indagare. Durante le prime 24 ore dall’inizio, un ematoma epidurale è isointenso al cavo sulle immagini T1W ed è solitamente iperintenso ed eterogeneo sulle sequenze T2W. Nelle prime 48 ore, l’ematoma appare iperintenso su entrambe le immagini T1W e T2W.2,5,6 In alcuni studi, sono stati riportati diversi casi di ematomi epidurali spinali trattati con successo. Tutti presentavano solo sintomi neurologici minori all’esame e avevano un rapido miglioramento.1,2,4,8,10,14 Sebbene questi casi con sintomi minimi e nessun effetto di massa sul midollo spinale nell’imaging possano essere gestiti con successo con un trattamento conservativo, i neurochirurghi dovrebbero sempre essere consapevoli del fatto che l’esito di SSEH può essere molto scarso quando c’è un effetto di massa e/o compressione del midollo spinale.8
In alcuni casi, durante la fase di recupero del trattamento conservativo può verificarsi esacerbazione di deficit neurologici, che possono richiedere l’evacuazione chirurgica. Il recupero spontaneo nei pazienti SSEH si verifica quando l’ematoma si diffonde attraverso gli spazi epidurali spinali abbastanza per decomprimere il midollo spinale. Se il paziente è un candidato a sottoporsi a un trattamento conservativo, è obbligatoria un’osservazione ravvicinata con esame neurologico seriale e risonanza magnetica di controllo precoce.8 I pazienti con qualsiasi deterioramento neurologico o comparsa di nuovi sintomi saranno sottoposti a intervento chirurgico. In effetti, il trattamento conservativo è ragionevole nei pazienti giovani con deficit neurologici minimi o nei pazienti in cui si verifica un recupero spontaneo.8,12,13
In conclusione, si può concludere che se l’intervento chirurgico è il piano di trattamento; l’intervento precedente è migliore per il risultato. Il livello di deficit neurologico preoperatorio e la sua gravità e anche l’intervallo operativo sono fattori importanti che influenzano significativamente l’esito postoperatorio.
