Discussione

Questo studio è stato condotto nel Ramadan 2015. I criteri di inclusione erano i fumatori di sigarette mentre i criteri di esclusione erano il fumo di altre forme di tabacco, comprese le sigarette elettroniche. L’esclusione dei fumatori che fumano altre forme di tabacco non è stata inizialmente percepita per avere molto effetto sui risultati dello studio perché fino a 2013, è stato riferito che la prevalenza dell’uso di sigarette elettroniche in Malesia era solo 3.9%.12 Tuttavia, durante il periodo di studio, la Malesia è stata improvvisamente catturata nel “fenomeno dello svapo”. La pratica del vaporizzatore (noto anche come e-sigaretta) è diventata “virale” e le sue attività correlate sono fiorite rapidamente. È stato affermato che la Malesia ha almeno 400,000 a 1 milioni di vapers ed è il secondo mercato più grande del mondo.13 È diventato uno dei temi più popolari discussi non solo sotto l’aspetto della salute e dell’economia, ma anche sotto l’aspetto della politica e della religione.14 Entro due mesi dalla durata dello studio, il 22,6% degli intervistati nel gruppo di intervento e 9.83% nel gruppo di controllo aveva iniziato a svapare. Tuttavia, poiché lo studio aveva adottato l’uso del protocollo ITT, tutti i rispondenti sono stati inclusi nell’analisi in base alla loro assegnazione originale.

Il tasso di risposta nel gruppo di intervento era purtroppo basso (61,3%), ma era elevato nel gruppo di controllo (98,4%). Al basale, gli intervistati nel gruppo di intervento erano più anziani e i loro livelli di saliva di cotinina erano più alti. La raccolta di dati durante il periodo di studio non ha mostrato alcuna riduzione significativa del punteggio FTND in entrambi i gruppi. Tuttavia, ci sono state riduzioni significative dei livelli medi di cotinina saliva in entrambi i gruppi. La riduzione dei livelli di cotinina saliva potrebbe essere dovuta alla riduzione del numero di sigarette fumate durante il Ramadan dagli intervistati di entrambi i gruppi. Questo risultato è simile ai risultati di altri studi in Malesia che mostrano che il numero di sigarette fumate ridotto significativamente durante il Ramadan, anche senza alcun intervento.6,15,16 In generale, i fumatori musulmani si astengono dal fumare durante il giorno nel Ramadan poiché il fumo annulla il digiuno. Nella maggior parte dei paesi musulmani, come la Malesia, non è religiosamente e culturalmente accettabile per un fumatore musulmano fumare in pubblico o anche a casa durante il giorno in Ramadan. Quindi, anche se il fumatore non digiunava durante il Ramadan, si sentirebbe sotto pressione per conformarsi al comportamento previsto che, come musulmani, non è permesso fumare nei luoghi pubblici, il che porta a un numero ridotto di sigarette fumate durante il Ramadan.

La percentuale di intervistati che hanno smesso di fumare durante il Ramadan in questo studio era più alta nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo (7.9% vs. 6.6%). Come discusso, in generale, la riduzione del fumo in entrambi i gruppi potrebbe essere dovuta fondamentalmente all’influenza dell’ambiente. Tuttavia, uno studio ha dimostrato che i divieti di fumare a casa e al lavoro sono importanti motivatori per smettere di fumare.17 L’ambiente del Ramadan ha fornito una pressione sociale percepita a non fumare (norma soggettiva) che ha portato alla riduzione del numero di sigarette fumate tra la maggior parte dei fumatori musulmani in entrambi i gruppi e anche alla cessazione del fumo di alcuni di loro. Ciò è in linea con la constatazione che tra tutti i costrutti del TPB (che sono norme soggettive, atteggiamento, intenzione e controllo del comportamento percepito); la norma soggettiva ha il maggiore impatto sull’intenzione che influenza successivamente i cambiamenti nel comportamento del fumo.11 La percentuale di intervistati che hanno smesso di fumare durante il Ramadan in questo studio era più alta (7.9% nel gruppo di intervento e 6.6% nel gruppo di controllo) rispetto ai tentativi di cessazione auto-segnalati riportati in uno studio di intervento sulle politiche senza fumo, che era solo 2.2%.18,19

Gli altri costrutti del TPB, come l’atteggiamento, potrebbero anche aver avuto un effetto su molti dei fumatori musulmani che hanno partecipato a questo studio poiché il Ramadan è percepito come un’opportunità spirituale per fare buone azioni; 17 quindi, smettere di fumare in concomitanza con il Ramadan, potrebbe aver ulteriormente aumentato l’atteggiamento positivo nei confronti di questo cambiamento Le norme soggettive di supporto e un atteggiamento positivo, insieme al forte controllo del comportamento percepito nel Ramadan, potrebbero aver influenzato l’intenzione nei confronti del comportamento del fumo durante il Ramadan in entrambi i gruppi. Sebbene non sia statisticamente significativo, la percentuale di smettere di fumare durante il Ramadan è stata osservata più alta nel gruppo di intervento. Questa osservazione potrebbe essere dovuta all’effetto dell’intervento basato sulla fede. Tuttavia, a causa della limitazione nel controllo di altri fattori confondenti, non è stato possibile determinare la relazione causa-effetto. L’intervento è stato sviluppato utilizzando i costrutti di TPB di cui l’accento principale era quello di aumentare l’intenzione. Questo intervento, che ha tenuto conto sia degli aspetti religiosi che culturali, avrebbe dovuto rafforzare ulteriormente l’intenzione degli individui di smettere di fumare tra il gruppo di intervento. Le intenzioni influenzano i comportamenti e sono quindi considerate i migliori predittori del cambiamento del comportamento del fumo; 11 pertanto, ci si aspettava che la cessazione del fumo fosse più efficace e sostenibile nel gruppo di intervento rispetto al controllo. Inoltre, gli studi hanno dimostrato che gli interventi specifici che tengono conto solo dell’aspetto culturale (come la lingua) hanno un successo migliore sia attraverso le fasi della cessazione del fumo o della cessazione del fumo stesso rispetto a un intervento generale.8,9

Dopo il Ramadan, i livelli medi di cotinina saliva sono tornati al loro livello di base in entrambi i gruppi, ma l’aumento dei livelli medi di cotinina saliva nel gruppo di intervento è stato ad un ritmo più lento rispetto al gruppo di controllo. Pertanto, confrontando i livelli medi di cotinina saliva tra basale e post-Ramadan nel gruppo di intervento mostra ancora una differenza significativa, mentre confrontando i livelli medi di cotinina saliva tra basale e post-Ramadan nel gruppo di controllo non lo fa. Questa osservazione potrebbe indicare che c’era una sostenibilità leggermente migliore nella riduzione complessiva del numero di sigarette fumate tra gli intervistati nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo, nonostante il gruppo di intervento avesse un livello di cotinina saliva significativamente più alto al basale. Pertanto, questa osservazione potrebbe anche essere dovuta all’effetto dell’intervento basato sulla fede ricevuto dal gruppo di intervento.

Sfortunatamente, due intervistati su tre che hanno smesso di fumare durante il Ramadan hanno ripreso a fumare dopo il Ramadan. Non sono riusciti a sostenere il loro status di non fumatori. Ciò potrebbe essere dovuto all’influenza dei cambiamenti ambientali. L’ambiente del Ramadan facilita i fumatori a superare molte barriere per smettere di fumare come gli ambienti pro-fumatori (ad esempio l’influenza dei pari e l’accettabilità del fumo);7 quindi, il controllo del comportamento percepito durante il Ramadan era alto. Tuttavia, dopo il Ramadan, l’ambiente torna ad essere pro-fumo. I coetanei che sono fumatori tornano a fumare durante il giorno in quanto questo comportamento del fumo è religiosamente e culturalmente accettabile al di fuori del Ramadan. I fumatori che hanno smesso di fumare in Ramadan sono allettati a fumare di nuovo per ottenere piacere dal fumo e l’ambiente di fumo che hanno sperimentato prima del Ramadan.17 Questo risultato era atteso perché la maggior parte dell’intervento era un intervento ambientale opportunistico per entrambi i gruppi con una componente religiosa aggiuntiva nel gruppo di intervento.

Questo intervento può essere considerato culturalmente su misura per i fumatori musulmani. I risultati dello studio hanno dimostrato che essere un malese aveva associazioni positive con smettere di fumare con successo;20 così, è stato postulato in questo studio che essere musulmano avrebbe un effetto simile. Sfortunatamente, non sono stati rilevati risultati significativi in relazione a una componente religiosa che supportano i risultati di altri studi in Malesia, che hanno dimostrato che esiste un effetto marginale o significativo del credo religioso come motivatore per smettere di fumare tra i fumatori musulmani.21,22 Inoltre, ci sono altri fattori che potrebbero aver influenzato il comportamento degli intervistati nel gruppo di intervento a un intervento basato sulla fede rispetto all’influenza di altri tipi di intervento, come la terapia sostitutiva della nicotina o altre forme di consulenza non religiosa per smettere di fumare. Questi fattori non sono stati misurati in questo studio. Questi includono il livello di religiosità e le norme culturali di un individuo degli intervistati, nonché la conoscenza e la percezione della sentenza religiosa (fatwa) sul fumo. Uno studio ha dimostrato che l’elevata religiosità complessiva era correlata a un numero significativamente inferiore di fumatori ed era anche inversamente correlata all’attuale comportamento del fumo, sebbene non con la storia passata del fumo.23,24 Uno studio condotto su fumatori universitari malesi ha scoperto che solo 57.4% ha dichiarato di sapere che il fumo è “haram” (proibito), mentre 83.3% era consapevole che il fumo avrebbe invalidato il loro digiuno.15 Un altro studio tra i fumatori musulmani ha mostrato che solo il 6,7% era convinto che il fumo fosse “haram” (proibito).25 Queste sentenze religiose in relazione al fumo non sono applicate nei paesi musulmani per proteggersi dal fumo passivo o per motivare i fumatori musulmani a smettere di fumare.26

Inoltre, il fallimento degli intervistati che avevano smesso di fumare con successo durante il Ramadan nel gruppo di intervento per mantenere il loro status senza fumo potrebbe anche essere contribuito dal fatto che nel suo complesso, il gruppo di intervento aveva mostrato livelli di cotinina saliva significativamente più alti fin dall’inizio. I livelli più alti di cotinina saliva potrebbero indicare che il numero di sigarette fumate al giorno era più alto nel gruppo di intervento. Uno studio ha dimostrato che un minor numero di sigarette fumate al giorno predice un fumatore rimanere smettere,27 quindi la previsione per gli intervistati che smettono di fumare nel gruppo di intervento è inferiore rispetto al gruppo di controllo, che purtroppo potrebbe spiegare la bassa sostenibilità della cessazione del fumo nel gruppo di controllo. Le migliori prestazioni nel gruppo di controllo potrebbero essere attribuite al fatto che erano più giovani e avevano livelli di saliva di cotinina inferiori. Inoltre, potrebbero essere stati influenzati da altre iniziative per smettere di fumare che sono state condotte a livello nazionale o locale che non sono state avviate da questa ricerca.

La forza dello studio è che ha misurato la saliva di cotinina, che è un marker biochimico, per determinare lo stato di non fumatore durante lo studio e non era basata su un semplice auto-rapporto. Il marcatore biochimico ha anche permesso la quantificazione dei cambiamenti nei livelli di cotinina della saliva, che è più oggettivo dei semplici cambiamenti nel punteggio FTND. L’intervento non è stato costoso poiché ha utilizzato solo approcci di cambiamento comportamentale, senza utilizzare alcun costoso regime di sostituzione del farmaco, come Nicorette. Pertanto, la replica di questo intervento in un’altra comunità o gruppo target non dovrebbe essere costosa. In ambito clinico (sia in cliniche o ospedali), i medici che frequentano i pazienti che sono fumatori poco prima del Ramadan potrebbero fortemente suggerire di utilizzare l’opportunità dell’ambiente Ramadan per iniziare a smettere di fumare. Tuttavia, dovrebbero essere effettuati ulteriori studi sulle sfide e le barriere per i fumatori che hanno smesso di fumare per continuare ad essere senza fumo dopo il Ramadan.

Uno dei limiti dello studio era che il tasso di risposta iniziale era basso nel gruppo di intervento e quindi potrebbe esserci stato un preciso bias di non risposta. Il motivo del rifiuto di partecipare allo studio tra gli intervistati selezionati nel gruppo di intervento non era noto. Il follow-up di questo studio è stato solo fino a un mese dopo il Ramadan. Anche il numero di intervistati che hanno perso il follow-up in questo studio è stato piuttosto elevato, il che potrebbe rappresentare una seria minaccia per la validità della ricerca. Tuttavia, questo tasso è simile ad altri studi di intervento per smettere di fumare, che variano tra il 18 e il 23%.28,29,30 Infine, c’è stato uno sviluppo inaspettato del fenomenale aumento della tendenza dello svapo in Malesia durante il periodo di studio. Questa tendenza allo svapo ha influenzato il comportamento al fumo di alcuni intervistati e quindi i risultati di questo studio.