Discussione e conclusioni

La cerebellite acuta negli adulti è un’entità rara con un’ampia gamma di eziologia, presentazione clinica ed esito. La fisiopatologia non è completamente compresa, poiché l’eziologia è spesso sconosciuta, ma può essere associata a diversi agenti patogeni (principalmente virus) e all’uso di farmaci. Nel nostro caso, è possibile che sia EBV o CMV sia stata la causa, a causa della linfocitosi del CSF e della presenza sia di EBV IgM che di CMV IgM. Tuttavia, né EBV né CMV potrebbero essere isolati nel CSF, rendendo più probabile un fenomeno para-infettivo come reazione a un’infezione sistemica da EBV/CMV. Tuttavia, un altro agente patogeno (sconosciuto) o una causa auto-immune possono svolgere un ruolo.

Una ricerca in letteratura ha identificato 32 studi che descrivono 34 episodi di cerebellite acuta confermata dalla risonanza magnetica negli adulti, verificatisi tra il 1991 e il 2016 (Fig. 3). Abbiamo combinato questi dati con i nostri casi (Tabella 2, file aggiuntivo 1: Tabella S1) e abbiamo identificato 35 pazienti con un’età media di 36 anni (intervallo 18-73 anni). La maggior parte dei pazienti era di sesso femminile (22 su 35, 63%). Più dell ‘ 80% dei pazienti presentava mal di testa, nausea/vomito e atassia. Alterazione della coscienza è stata riportata in 10 pazienti su 35 (29%). Sei pazienti, incluso il nostro caso, presentavano mal di testa e nausea senza altri sintomi neurologici e successivamente tornavano con segni cerebellari.

L’eziologia della cerebellitis era sconosciuto in 12 dei 35 casi (34%) e virale in 8 di 35 casi (23%). In 2 casi, isoniazide è stato segnalato per essere l’agente eziologico. Entrambi i pazienti avevano una storia di insufficienza renale, per la quale hanno ricevuto la dialisi. I pazienti in dialisi sono più sensibili alla neurotossicità dell’isoniazide, a causa della carenza di piridossina e della ridotta clearance dell’isoniazide. La neurotossicità dell’isoniazide può essere prevenuta integrando la piridossina nei pazienti in dialisi .

I leucociti del CSF variavano ampiamente, da 0 a 797 leucociti. La risonanza magnetica cerebrale ha mostrato anomalie sulla sequenza T1 in circa la metà dei casi (7 pazienti su 13, 54%), mentre la sequenza T2/FLAIR (Fluid-attenuated Inverse Recovery), la sequenza DWI (Diffusion-weighted imaging)/apparent Diffusion Coefficient (ADC) e la sequenza di contrasto hanno mostrato anomalie in circa l ‘ 80% dei casi. L’idrocefalo è stato osservato in 9 casi su 35 (26%), richiedendo un intervento neurochirurgico in 7. Gli steroidi sono stati somministrati in quasi la metà dei pazienti (46%, 16 su 35 pazienti).

Tutti i pazienti sono sopravvissuti, mentre 14 su 30 pazienti (47%) sono finiti con sequele neurologiche, che erano per lo più persistenti sintomi cerebellari come disartria e atassia.

La risonanza magnetica di follow-up è stata eseguita in 21 pazienti su 35 (60%), dopo un periodo variabile tra 1 e 24 mesi. Anomalie persistenti al momento della risonanza magnetica cerebrale di follow-up sono state osservate in 15 pazienti su 21 (71%), consistenti in alterazioni residue in 11 pazienti e atrofia cerebellare in 4 pazienti.

I pazienti possono presentare cefalea, febbre, segni cerebellari e alterazione della coscienza. Sei pazienti, incluso il nostro caso, hanno presentato mal di testa e nausea senza altri sintomi neurologici e successivamente sono tornati con ulteriori segni cerebellari. Poiché nel nostro paziente la scansione CAT del cervello era normale quando il paziente presentava mal di testa e nausea, e l’idrocefalo è stato diagnosticato 2 giorni dopo dalla risonanza magnetica, è difficile diagnosticare la cerebellite e le sue complicanze quando un paziente presenta principalmente mal di testa e nausea senza segni cerebellari.

Se sono presenti segni cerebellari, la diagnosi differenziale della cerebellite è limitata e la risonanza magnetica del cervello è necessaria per confermare la diagnosi ed escludere altre diagnosi. Diagnosi alternative da tenere a mente sono ictus cerebellare, meningoencefalite infettiva, encefalomielite acuta disseminata, tumori cerebellari-specialmente quando le anomalie della risonanza magnetica sono limitate a un emisfero cerebellare—e sindrome da encefalopatia reversibile posteriore. Tuttavia, queste malattie di solito presentano sintomi diversi e quindi, è importante combinare le informazioni cliniche e le informazioni radiologiche per stabilire la diagnosi.

L’esame del CSF può aiutare a restringere la diagnosi differenziale. Tuttavia, vi è il rischio di ernia del cervello quando la puntura lombare viene eseguita in pazienti con un cervelletto gonfio. Pertanto, si consiglia di eseguire l’imaging cranico prima della puntura lombare. Quando l’imaging cranico mostra idrocefalo e compressione del quarto ventricolo, la puntura lombare dovrebbe essere scoraggiata.

Il trattamento della cerebellite acuta dipende dall’eziologia e dalle complicanze. Quando si sospetta un’invasione diretta da parte di uno specifico microrganismo, si deve iniziare immediatamente un appropriato trattamento antimicrobico e antivirale . Quando la risonanza magnetica cerebrale mostra un gonfiore cerebellare diffuso, i pazienti devono essere trattati con corticosteroidi per prevenire ulteriori gonfiori e ernie cerebrali . Nel caso dell’idrocefalo secondario, può essere necessario un intervento neurochirurgico per prevenire l’ernia cerebrale, ad esempio mediante uno scarico del ventricolo esterno .

Tutti i pazienti adulti segnalati con cerebellite acuta sono sopravvissuti. Tuttavia, quasi la metà dei pazienti ha finito con sequele neurologiche. Ciò è parzialmente spiegato dall’atrofia cerebellare, che è una possibile complicazione della cerebellite acuta . Nella maggior parte dei pazienti (72%), le anomalie persistevano alla risonanza magnetica di follow-up, che è probabilmente il risultato dell’infiammazione cerebellare che può portare a danni permanenti; tuttavia, una parte di questi pazienti non ha avuto alcun sintomo neurologico alla risonanza magnetica di follow-up.

Il nostro studio descrive la cerebellite acuta negli adulti. Ci sono diverse somiglianze e differenze tra cerebellite acuta negli adulti e nei bambini. Cerebellite acuta nei bambini generalmente presentato con mal di testa e atassia . Il risultato di imaging più comune alla presentazione era il coinvolgimento emisferico diffuso bilaterale, che è simile alla cerebellite acuta negli adulti. Tuttavia, nei bambini, la cerebellite acuta è più spesso causata da un agente patogeno infettivo, mentre negli adulti le cause parainfettive e paraneoplastiche sono più comuni (file aggiuntivo 1: Tabella S1). Inoltre, la cerebellite acuta pediatrica ha generalmente avuto un buon esito con recupero clinico completo nel 50-86% dei casi , mentre negli adulti la metà dei pazienti è finita con sequele neurologiche.

Una limitazione del nostro studio è che la risonanza magnetica anormale è stata utilizzata come criterio di inclusione. In alcuni studi, la tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone (SPECT) è proposta per la diagnosi a causa della sua capacità di mostrare ipoperfusione cerebellare . Tuttavia, pochi studi sono stati eseguiti confrontando SPECT a MRI, senza risultati conclusivi, e quindi, MRI rimane il gold standard per la diagnosi di cerebellite .

In conclusione, la cerebellite acuta negli adulti è una malattia rara che si presenta principalmente con mal di testa, nausea / vomito e atassia. La risonanza magnetica è la modalità di imaging di scelta e l’esame del CSF può essere necessario per restringere la diagnosi differenziale. Il trattamento dipende dall’eziologia ampiamente diversificata e il trattamento con steroidi è raccomandato nel caso di edema cerebellare e idrocefalo. L’intervento neurochirurgico può essere necessario per prevenire l’ernia cerebrale.