L’angiopatia amiloide cerebrale (CAA) è caratterizzata da depositi di beta-amiloide nelle arterie cerebrali di piccole e medie dimensioni e nelle leptomeningi sovrastanti, con conseguente compromissione dell’elasticità, successiva ischemia e ictus emorragico. Sebbene queste emorragie lobari si verifichino raramente prima dei 55 anni di età , l’aumento dell’aspettativa di vita e l’incidenza di ipertensione hanno reso le emorragie CAA sempre più comuni . Gli studi autoptici dimostrano che la prevalenza di CAA supera di gran lunga le emorragie lobari osservate. CAA si trova negli studi post mortem di routine in quasi il 50% degli individui di età superiore agli 80 anni .

La Susceptibility-Weighted imaging (SWI) è una sequenza di immagini a risonanza magnetica (MRI) che massimizza la sensibilità agli effetti di suscettibilità magnetica ed è circa quattro volte più sensibile rispetto alle tecniche standard gradient echo (GRE) nel rilevamento di microemorragie cerebrali . Descriviamo un insolito paziente con CAA che presentava un rapido, progressivo deterioramento mentale e un edema cerebrale simmetricamente diffuso, in cui solo SWI ha rilevato numerose microemorragie confermate dall’autopsia.

Una donna di 73 anni si è presentata al nostro pronto soccorso con letargia, confusione e comportamento inappropriato che è progredito per 1 settimana. Al momento del ricovero, era afebrile e stabile. Era letargica, disorientata dal luogo e dal tempo, ma seguiva semplici comandi. I nervi cranici erano intatti. Non aveva deficit motori o sensoriali focali. La TC della testa ha mostrato aree ipodense diffuse e bilaterali nella sostanza bianca cerebrale (Figura 1). La risonanza magnetica ha dimostrato un aumento bilaterale dell’intensità del segnale sul recupero dell’inversione attenuato dal fluido e sulle sequenze T2 nella corteccia e nella sostanza bianca degli emisferi, senza restrizioni o miglioramenti di diffusione (Figura 1). La sequenza SWI (Figura 1) ha mostrato numerose microemorragie bilaterali alla giunzione grigio–bianca, congruenti alle regioni di edema. I risultati di imaging sono stati indicativi di encefalite da eziologia virale o granulomatosa, o forse di sindrome da encefalopatia reversibile posteriore. Un’angiografia a risonanza magnetica della testa e del collo (non mostrata) ha rivelato la normale vascolarizzazione arteriosa.

Le diagnosi cliniche iniziali includevano cerebrite, encefalopatia metabolica, disturbo demielinizzante o vasculite. La valutazione ematologica è stata negativa e ha incluso un esame emocromocitometrico completo, un pannello metabolico di base, test di funzionalità epatica, enzimi cardiaci, velocità di sedimentazione e un pannello di coagulopatia. La puntura lombare ha escluso processi infettivi, infiammatori, autoimmuni e demielinizzanti. Le colture di liquido cerebrospinale erano negative.

Il paziente è stato sottoposto a steroidi, aciclovir e antibiotici profilatticamente senza un significativo miglioramento clinico, sebbene le sue condizioni siano rimaste stabili. Tuttavia, 2 settimane dopo l’ammissione, ha sperimentato uno scompenso improvviso dello stato mentale e ha sviluppato una postura decerebrata con pupille dilatate. La TC della testa ha dimostrato un peggioramento a intervalli dell ‘ edema diffuso e lo sviluppo di emorragia frontale e del quarto ventricolo destro. Sono stati osservati anche piccoli ematomi nel lobo temporale destro. Secondo i desideri della famiglia, ulteriori cure mediche sono state ritirate.

L’autopsia ha rivelato un grande ematoma lobare frontale destro (Figura 2) ed emorragie petecchiali perivascolari bilaterali diffuse. L’edema cerebrale destro è stato associato ad ernia transentoriale con conseguente compressione del tronco cerebrale. L’esame microscopico ha mostrato un’ampia CAA nei vasi della corteccia cerebrale e delle leptomeningi, con formazione di microaneurismi e infiammazione granulomatosa focale (Figura 2A). Abbondante A beta amiloide in capillari, arteriole e piccole arterie è stato dimostrato su immunotaining utilizzando anticorpi anti-A beta (Figura 2B). Anche la mucina solfatata e il rosso del Congo sono risultati positivi per l’amiloide (Figura 2B).

Data la crescente prevalenza di CAA, comprendere le variazioni radiologiche può migliorare la diagnosi. Sebbene ciò possa semplicemente riflettere un aumento generale dell’aspettativa di vita e un’aumentata incidenza associata di demenza, può anche riflettere un maggiore accesso a strumenti di neuroimaging avanzati. Greenberg et al. trovato un tasso di 38% di microemorragie asintomatiche o minimamente sintomatiche sulla sequenza RMN GRE di follow-up in pazienti con anamnesi di emorragia lobare che si ritiene provenga da CAA. Ellis et al. ha riferito che il 40% dei pazienti con emorragia intracranica correlata alla CAA ha avuto una diagnosi concomitante di demenza e oltre l ‘ 80% dei pazienti con malattia di Alzheimer ha CAA .

Wong et al. descritto un paziente con difficoltà di reperimento delle parole e affaticamento che aveva modelli di edema simili su TC e RM . Il paziente è stato sottoposto a biopsia che ha mostrato vasculite e grave CAA. I risultati radiologici e clinici sono migliorati con metilprednisolone e metotrexato per via endovenosa. Gli autori hanno ipotizzato che i risultati radiologici fossero probabilmente dovuti a una combinazione di ischemia, microemorragia (non evidenziata da biopsia o risultati radiologici) ed edema. Sfortunatamente, questi autori non hanno ottenuto una sequenza MR GRE o SWI per valutare le microemorragie. Il caso in esame condivide somiglianze con i risultati di questo gruppo in quanto vi era evidenza di risposta infiammatoria associata intorno vasi colpiti all’autopsia del cervello. Una vasculite primaria non è stata tuttavia osservata nel nostro paziente.

Haacke et al. descritto un uomo di 70 anni con emorragie ricorrenti la cui risonanza magnetica ha mostrato microemorragie multiple su entrambe le sequenze T2 GRE e SWI . La caratteristica insolita del nostro caso è la presentazione di un ampio edema diffuso di sostanza bianca con evidente compressione ventricolare ed effacement sulcale, che il loro paziente non ha avuto. Inoltre, il nostro paziente presentava un deterioramento neurologico acuto rapidamente progressivo, probabilmente secondario a leucoencefalopatia diffusa.

È stata precedentemente descritta la presenza di CAA con leucoencefalopatia diffusa . Tuttavia, la combinazione di leucoencefalopatia e microemorragie rende il nostro caso unico. Inoltre, l’istopatologia ha dimostrato chiaramente la deposizione di amiloide e le microemorragie perivascolari (Figura 2A).

Si ipotizza che la CAA possa causare un’arteriopatia che porta a lesioni progressive di sostanza bianca e microemorragie, contribuendo a uno stato mentale alterato . Studi recenti associano emorragie intracerebrali profonde ad una maggiore espressione della metalloproteinasi-9 della matrice, una proteina coinvolta nell’interruzione della barriera emato-encefalica e nello sviluppo di edema periematomiale. Tuttavia, questa proteina non mostra la stessa espressione nelle emorragie lobari . L’edema emisferico bilaterale diffuso e massiccio che abbiamo osservato è in qualche modo unico in questo caso. Una presentazione simile di CAA non è stata trovata sulla revisione della letteratura. Non abbiamo una chiara eziologia del meccanismo causale che produce questo edema cerebrale, ma ipotizziamo che la perdita di integrità della parete del vaso associata all’amiloide e il danno endoteliale secondario abbiano causato la rottura della barriera emato-encefalica e la successiva vasculite.

Questo caso unico di CAA presentava un massiccio edema cerebrale bilaterale e microemorrhages, che sono stati rilevati solo da SWI. Potrebbe esserci un ruolo in espansione per SWI nella rilevazione e nella possibile diagnosi di CAA.