Discussione

i Nostri risultati indicano che una ricerca del linfonodo necrosi centrale di pre-operatoria CT è associata con la presenza di diffusi verificato linfonodo metastatico diffusione extracapsulare, e che la mancanza di radiografica linfonodi necrosi centrale porta un 98% valore predittivo negativo per la diffusione extracapsulare. Dato il suo basso numero di pazienti, lo studio attuale può solo generare ipotesi, ma dimostra che uno studio su larga scala di questo tipo sarebbe utile. Poiché la diffusione extracapsulare linfonodale è un fattore prognostico critico nel carcinoma a cellule squamose della testa e del collo, le informazioni provenienti da uno studio più ampio possono essere utili per informare il processo decisionale terapeutico.

In uno studio sui casi di carcinoma laringeo e ipofaringeo, Carvalho ha dimostrato che la diffusione extracapsulare macroscopica dei linfonodi era il più importante indicatore prognostico indipendente della sopravvivenza; la sua presenza ha aumentato il rischio di recidiva di 3,5 volte. Carvalho ha dedotto che la diffusione extracapsulare linfonodale dovrebbe essere confermata anche istologicamente, in quanto tale identificazione potrebbe anche aiutare la pianificazione del trattamento.3 Jose et al. ha riferito che la sopravvivenza attuariale e libera da malattia sono state entrambe influenzate negativamente dal ritrovamento della diffusione extracapsulare linfonodale, sia macroscopica che microscopica, suggerendo che i casi con diffusione extracapsulare di qualsiasi tipo giustificano una terapia più aggressiva.18

Nello studio attuale, la scansione TC preoperatoria ha indicato che i linfonodi con necrosi centrale erano in media più grandi di quelli senza necrosi; tuttavia, l’analisi istopatologica finale ha mostrato che il diametro medio dei nodi con e senza diffusione extracapsulare non differiva. Ciò sembra contrario a molti studi precedenti che hanno mostrato una correlazione diretta tra la dimensione del linfonodo e la diffusione extracapsulare. Questa apparente contraddizione potrebbe essersi verificata a causa di una gamma più ampia di dimensioni dei linfonodi riscontrate nel nostro studio, rispetto agli studi precedenti.2,17

Per dimostrare che la diffusione extracapsulare era comune nei linfonodi di dimensioni inferiori a 3 cm, Johnson e colleghi hanno condotto due studi; entrambi hanno dimostrato che la diffusione extracapsulare è stata trovata in circa il 60 per cento dei brevetti con metastasi cervicali costituite da nodi di diametro inferiore a 3 cm.1,13 Inoltre, i pazienti con estensione extracapsulare linfonodale metastatica presentavano tassi di sopravvivenza ridotti e intervalli liberi da malattia più brevi. Ciò suggerisce che la diffusione extracapsulare dei linfonodi può essere prognostica anche nei piccoli linfonodi. Uno degli studi di Johnson e colleghi, un’analisi retrospettiva di 349 pazienti, ha dimostrato che l’evidenza istologica della diffusione extracapsulare era un predittore statisticamente significativo della diminuzione della sopravvivenza del paziente. Inoltre, l’intervallo libero da malattia e il tempo di sviluppo della malattia ricorrente erano più brevi nei pazienti con diffusione extracapsulare, compresi quelli con metastasi nodali di dimensioni inferiori a 3 cm.1,13

La diffusione extracapsulare linfonodale metastatica può essere più comune nei pazienti che sviluppano metastasi a distanza. In una coorte retrospettiva di 130 pazienti, Alvi e Johnson hanno rilevato che l ‘ 88% dei pazienti con metastasi a distanza aveva una diffusione extracapsulare linfonodale, rispetto a solo il 60% senza metastasi a distanza (p < 0,001).19 Lefebvre et al. risultati simili ottenuti in uno studio retrospettivo su pazienti con cancro ipofaringeo e laringeo.19 Pazienti con più di tre linfonodi metastatici e diffusione extracapsulare linfonodale hanno avuto circa tre volte il tasso di metastasi a distanza, rispetto ai pazienti senza metastasi nodali o diffusione extracapsulare.

Tutti gli studi di cui sopra supportano la teoria ben accettata che la diffusione extracapsulare linfonodale è associata a malattia avanzata o ad alto rischio.

Nel presente studio, l’analisi finale ha indicato che la sensibilità e la specificità della necrosi centrale linfonodale radiografica nel rilevare la diffusione extracapsulare erano rispettivamente del 95 e dell ‘ 85% e che la necrosi centrale linfonodale radiografica aveva un valore predittivo positivo del 68,8% per la diffusione extracapsulare. Inoltre, la necrosi centrale linfonodale radiografica ha avuto un alto valore predittivo negativo, 98 per cento, indicando così che un paziente senza necrosi centrale radiografica probabilmente non avrà diffusione extracapsulare.

• Il ritrovamento di necrosi centrale linfonodale su tomografia computerizzata preoperatoria (CT) è associato alla presenza di diffusione extracapsulare linfonodale metastatica istopatologicamente identificata

• Tale necrosi centrale su TC preoperatoria è un indicatore sensibile della diffusione extracapsulare linfonodale metastatica; Il diametro del linfonodo non è

• La mancanza di tale necrosi centrale ha un alto valore predittivo negativo per la diffusione extracapsulare del linfonodo metastatico

È interessante notare che solo il 25 per cento dei linfonodi identificati come necrosi centrale sulla TC è risultato avere necrosi effettiva all’analisi istopatologica finale. Ciò può essere attribuito all’intervallo di tempo prolungato tra la scansione TC iniziale e la chirurgia (in media circa tre mesi), agli effetti della radioterapia interventistica in alcuni casi e alla tecnica specifica utilizzata dal patologo chirurgico. Inoltre, quasi 25 per cento dei linfonodi identificati come aventi necrosi centrale su CT sono stati trovati per avere fibrosi centrale quando i campioni sono stati successivamente riesaminati per il presente studio. Questo probabilmente è il risultato della graduale trasformazione post-operatoria di un nucleo necrotico.

Riconosciamo diversi punti deboli di questo studio. (Tuttavia, va tenuto presente che si trattava di uno studio pilota e che è necessario uno studio più ampio sulla stessa linea per fornire prove più forti.) Uno dei principali punti deboli era la piccola dimensione del campione. Esiste la possibilità di bias di selezione; tuttavia, i casi sono stati inclusi consecutivamente. I risultati negativi possono essere dovuti alla bassa dimensione del campione e alla bassa potenza statistica. Non c’era modo di essere assolutamente certi che i linfonodi esaminati istopatologicamente fossero identici ai nodi identificati sulla TC. Tuttavia, siamo fiduciosi che i nodi sono stati abbinati in modo affidabile, in quanto le stazioni nodali sono state meticolosamente delineate intra-operativamente, e non ci sono stati casi in cui una stazione nodale ospitava più di un linfonodo con necrosi centrale o diffusione extracapsulare. I nodi identificati radiograficamente e istopatologicamente sono stati abbinati in collaborazione con il chirurgo curante, il patologo e il radiologo. In generale, tuttavia, questo tipo di errore tenderebbe ad aggiungere eterogeneità al nostro campione e a sottovalutare eventuali correlazioni. Un secondo avvertimento con la nostra serie è stato che diversi pazienti hanno ricevuto una radioterapia interventistica tra la loro TAC e la dissezione del collo. Non possiamo essere sicuri che questo non abbia alterato i nostri risultati, anche se non crediamo che avrebbe introdotto alcun pregiudizio sistematico – non ci sono prove che la radiazione causerebbe la diffusione extracapsulare nei linfonodi con necrosi centrale, ma non in altri linfonodi. Semmai, tale radiazione tenderebbe a causare la regressione dei linfonodi, e un tale effetto diluirebbe (piuttosto che aumentare) la forza delle nostre associazioni. Nell’analisi dei sottogruppi (dati non mostrati), non ci sono state differenze nei tassi di necrosi centrale o diffusione extracapsulare, confrontando i casi irradiati e non irradiati.