Discussione
L’anatomia della cavità orale gioca un ruolo significativo nella diffusione dell’infezione cervicofacciale. È stato riportato che il 75% di queste infezioni sono di solito di origine odontogena(4).L’infezione dei denti mandibolari i cui apici radicali sono al di sotto del muscolo mylohyoid tende a causare cellulite, che inizia nello spazio sottomandibolare; tuttavia,l’infezione dei denti mandibolari i cui apici radicali sono al di sopra di questo muscolo provoca cellulite, che inizia dallo spazio sublinguale (5). Quest’ultimo porta all’edema del pavimento della bocca e al rapido compromesso delle vie aeree.Di solito c’è un aumento dei livelli di estrogeni e progesterone in gravidanza. Questi ormoni sono in gran parte responsabili di marcati cambiamenti fisiologici osservati nelle donne in gravidanza. L’effetto combinato di questi ormoni è responsabile dell’aumentata suscettibilità all’irritazione della placca dentale in gravidanza che porta all’infiammazione del tessuto gengivale e al sanguinamento alla minima perturbazione (11,12). Le donne incinte sono anche a un rischio molto più elevato di infezione, rispetto alle donne non gravide (4,5). Questa suscettibilità alle infezioni nelle donne in gravidanza può essere correlata alla diminuzione della risposta immunitaria risultante dalla diminuzione della chemiotassi dei neutrofili, dell’immunità cellulo-mediata e dell’attività delle cellule natural killer tra di loro (13,14).
Un tasso di prevalenza del 13,7% osservato nel presente studio è più alto rispetto a quelli riportati in studi precedenti (15,16) Questo può essere correlato al fatto che la maggior parte dei pazienti nel presente studio sono stati principalmente da aree rurali povere in Nigeria, dove la malnutrizione può essere un grosso problema, favorendo la progressione delle infezioni dentali in background di gravidanza. La durata del ricovero ospedaliero nel presente studio è stata osservata aumentare con il numero crescente di spazi fasciali coinvolti alla presentazione, e questa scoperta è in accordo con i precedenti risultati della popolazione generale come riportato da Fomete et al (17). Questo può essere correlato al fatto che la maggior parte dei pazienti con il coinvolgimento di molti spazi avevano maggiori probabilità di avere il coinvolgimento degli spazi fasciali del collo profondo oltre agli spazi superficiali. È probabile che l’aumento del coinvolgimento dello spazio fasciale sia associato al compromesso delle vie aeree, ai sintomi costituzionali e alla malnutrizione dovuta all’odinofagia. Tutti questi fattori possono contribuire al recupero ritardato.
Una cura adeguata e tempestiva per questi pazienti è essenziale in quanto due individui (cioè la paziente incinta e il nascituro) sono a rischio di gravi complicanze. Il patomeccanismo di questi esiti avversi potrebbe non essere estraneo alle attività degli anaerobi gram-negativi, che sono noti per produrre endotossine e lipopolisaccaridi. Elaborano mediatori infiammatori locali e di conseguenza svolgono un ruolo importante nella progressione delle infezioni cervicofacciali. È stato osservato che le citochine proinfiammatorie risultanti sono responsabili delle modificazioni placentari che provocano complicazioni legate alla gravidanza (5).L’età del paziente più giovane nel presente studio era di 20 anni che possono riflettere la giovane età del parto nella regione di studio, rispetto a quella riportata da Osunde et al (18). La gravidanza in età molto giovane è spesso complicata dall’anemia più delle fasce di età più anziane. L’anemia in questi pazienti può limitare la capacità dei soggetti di resistere alle infezioni.
Sebbene la maggior parte dei pazienti nel presente studio fosse nel terzo trimestre di gravidanza e fosse stata trattata nello stesso periodo, Wong et al. (15) sono del parere che durante il primo e il terzo trimestre debbano essere evitati piccoli trattamenti odontoiatrici di routine. Tuttavia, dovrebbero essere eseguiti durante il secondo trimestre di gravidanza. Tuttavia, hanno notato che il trattamento di emergenza dovrebbe essere istituito indipendentemente dal periodo, e un ritardo o un evitamento da parte del paziente o del medico è spesso responsabile di una grave diffusione.
L’estrazione del dente è parte integrante del trattamento per la cellulite cervico-facciale di origine odontogena; tuttavia, può fungere da portale di ingresso per i microrganismi. La mediazione infiammatoria risultante può porre le basi per la risposta infiammatoria sistemica che culmina in sofferenza fetale (19). L’agente microorganismale implicato può entrare nel flusso sanguigno e successivamente portare a infezioni intrauterine e esiti avversi associati alla gravidanza, che possono causare parto pretermine, basso peso alla nascita, restrizione della crescita fetale, pre-eclampsia e aborto spontaneo (20).Questa possibilità di diffusione dell’infezione giustifica la necessità di una copertura antibiotica prima dell’estrazione del dente, specialmente nelle pazienti in gravidanza che possono avere funzioni immunitarie alterate. La presa del dente estratto spesso fa parte dell’accesso al drenaggio per l’infezione con conseguente miglioramento del processo di decompressione. I fattori che determinano il tempo di questa estrazione includono la quantità ottenibile di apertura della bocca, la stabilità del paziente a sottoporsi a un’estrazione e l’esperienza del chirurgo.
L’apertura della bocca è spesso limitata nella cellulite cervicofacciale e deriva dallo spasmo muscolare che è considerato un meccanismo protettivo per limitare la diffusione dell’infezione. L’apertura della bocca spesso migliora quando la somministrazione di antibioticiè iniziata e il drenaggio istituito. Tuttavia, alla presentazione, alcuni pazienti sono solitamente in difficoltà e non cooperativi a causa di distress respiratorio. L’estrazione per tali pazienti può differire fino a quando sono stabilizzati.
Esistono varie tecniche per l’estrazione dei denti in soggetti con cellulite cervico-facciale. I chirurghi che hanno dimestichezza con queste tecniche possono essere in grado di estrarre il dente incriminato al momento della presentazione iniziale, specialmente nei casi in cui si prevede che l’estrazione del dente svolga un ruolo nella decompressione della cellulite. La variazione nel tempo di estrazione rilevata in questo studio era correlata all’adeguatezza dell’apertura della bocca alla presentazione iniziale.
Il farmaco di scelta durante la gravidanza è una considerazione importante nella gestione di questi pazienti. Questo ha informato la Food and Drug Administration degli Stati Uniti di classificare i farmaci durante la gravidanza in cinque gruppi (cioè A, B, C, D e X) in base alla loro tossicità. La penicillina era il farmaco preferito di scelta, e questo risultato è simile a quelli degli studi precedenti sia nella popolazione generale che nelle pazienti in gravidanza (17,18,21). La penicillina è un farmaco di classe A ed è ampiamente disponibile / relativamente economico in questo ambiente. Tuttavia, la sua ampia disponibilità e convenienza sono associate a frequenti abusi. Tetraciclina e aminoglicosidi sono spesso controindicati in gravidanza a causa dieffetto di colorazione sui denti, effetto sull’osso in via di sviluppo e ototossicità, rispettivamente) 10.(Sebbene l’uso di metronidazolo sia relativamente controindicato a causa del suo potenziale effetto teratogeno, viene somministrato quando si ritiene che il beneficio superi il rischio )10).
Gli analgesici devono essere usati con cautela in gravidanza. Gli analgesici comuni, come l’aspirina, dovrebbero essere evitati, specialmente nel terzo trimestre a causa della loro associazione con complicazioni di consegna, in particolare emorragia postpartum. Tuttavia, i farmaci antinfiammatori non steroidei sono generalmente controindicati nello stesso periodo a causa della loro capacità di causare un ritardo nell’inizio del travaglio e la chiusura prematura del dotto arterioso che porta a insufficienza cardiaca destra e conseguenti idrope fetale (10). Gli oppioidi possono essere pericolosi, specialmente nelle ultime ore prima del parto perché il metabolita può essere ancora nella circolazione fetale al momento del parto con conseguente depressione respiratoria.
Nel presente studio, i campioni di pus dei pazienti non sono stati inviati per microscopia, coltura e sensibilità. Questo perché questi soggetti nella maggior parte dei casi avevano iniziato la terapia antibiotica per diversi giorni prima della presentazione. Inoltre, la coltura anaerobica non era possibile nella nostra struttura durante il periodo di studio. L’abuso di antibiotici da parte di pazienti con cellulite cervico-facciale prima della presentazione in questo ambiente è stato precedentemente evidenziato da Fomete et al (17). Condizioni mediche comorbide scarsamente controllate sono state anche associate a prognosi infausta nelle donne in gravidanza con cellulite cervicofacciale. Osunde et al. (18) ha osservato una sepsi travolgente in una paziente incinta con diabete mellito incontrollato come causa di mortalità in uno dei pazienti studiati. Gli unici due soggetti del presente studio con condizioni mediche comorbide non hanno mostrato alcuna differenza nei risultati, rispetto ad altri pazienti probabilmente perché le loro condizioni mediche erano controllate.
La rilevanza delle donne in gravidanza che frequentano le cliniche prenatali e la probabile relazione con la prognosi della cellulite cervico-facciale sono degne di nota. La maggior parte dei pazienti della presente serie ha frequentato cliniche prenatali e ha avuto un miglioramento del loro stato clinico con conseguente dimissione finale. Questa scoperta è diversa da quella riportata da Osunde et al. (18) l’oms ha registrato una mortalità del 20% nei casi studiati. Il risultato della mancata assistenza alle cliniche prenatali nella maggior parte (80%) dei loro pazienti può aver contribuito a questo scarso risultato. Le donne incinte vengono monitorate durante le visite prenatali per interrompere rapidamente e interrompere qualsiasi evento spiacevole. Alcuni dei parametri monitorati durante queste visite includono ematocriti, nutrizione adeguata e altre condizioni mediche. La considerazione di tutti i suddetti fattori garantisce una gravidanza e un parto sicuri.
Ulteriori risultati in letteratura che sono stati notati per migliorare la prognosi in questi pazienti sono la consegna del neonato, specialmente nei casi in cui vi è un’indicazione ostetrica (22). La consegna è indicata nei casi con traccia fetale non rassicurante, che può essere dovuta a ipossia fetale o acidosi (22). Lo stato di salute della madre è stato segnalato per essere migliorato immediatamente con tale consegna. Si dice che i cambiamenti fisiologici associati a questa consegna migliorino lo stato di ventilazione. L’aumento della capacità residua funzionale e della compliance respiratoria a seguito di uno spostamento verso il basso del diaframma, che si verifica dopo il parto, è stato notato per migliorare lo scambio di gas che porta alla riduzione dello stato ipossiemico.
Anche se Houghtet al. hanno fortemente sostenuto tracheostomia elettiva sotto LA per questi casi dopo la loro revisione esaustiva della letteratura citando circa 75 casi, nessuno dei pazienti nel presente studio ha avuto una tracheostomia (23). Una tracheostomia è necessaria solo dove l’incisione e la decompressione di routine sono inefficaci nell’alleviare l’ostruzione delle vie aeree superiori. Una tracheostomia in mani inesperte può essere difficile, soprattutto a causa dell’anatomia del collo già distorta a seguito di cambiamenti cellulitici. C’è anche il rischio di diffusione del fuoco settico aprendo e contaminando i piani fasciali attraverso il collo con conseguente possibile invasione mediastinica (24). Le modalità investigative di imaging in gravidanza, sebbene non siano controindicazioni assolute, devono essere usate con cautela, specialmente nel primo trimestre durante il quale si verifica l’organogenesi (25). La possibilità che le anomalie fetali siano causate dall’irradiazione in utero è maggiore nella terza-ottava settimana di gravidanza quando le cellule sono in gran parte pluripotenti piuttosto che totipotenti.
Le dosi di soglia per gli effetti deterministici sul feto in via di sviluppo sono comprese tra 100 e 500 Mgy (25). È stato dimostrato che le dosi di irradiazione inferiori a 5-10 cGy, che sono inferiori alla dose media di irradiazione richiesta per questi casi, non sono associate all’aumentato rischio di sviluppo di difetti congeniti. Un singolo ortopantomogramma (OPG) di solito fornirà informazioni sufficienti ad un’esposizione accettabile all’irradiazione (26).
Sebbene la tomografia computerizzata (CT) produca una dose di irradiazione accettabile inferiore a 10cGy, fornisce un’esposizione superiore alla dose nota con un OPG; pertanto, sarà preferibile solo quando vi è una forte indicazione clinica, specialmente quando vi è la necessità di definire la raccolta di pus nel collo o quando il paziente non risponde alla gestione chirurgica (27,28).
Wong et al. raccomandato l’uso di macchine ad ultrasuoni con sonde ad alta frequenza su TAC per questi pazienti in quanto ha anche la capacità di delineare raccolte di pus da moderate a grandi nel collo senza il rischio di esposizione alle radiazioni (15).
