Discussione

La fascite necrotizzante è una condizione grave, che può rivelarsi letale se non trattata tempestivamente e in modo aggressivo.1-36 La condizione era già stata descritta nel 500 ac dal padre della medicina moderna, Ippocrate: “the l’erisipela su tutto il corpo, causata da un banale incidente o da una ferita molto piccola er l’erisipela si sarebbe rapidamente diffusa ampiamente in tutte le direzioni. Carne, tendini e ossa caddero via in grandi quantità There Ci furono molti morti”” 67 Nel 1952, Wilson7 diede alla malattia l’attuale nome ben scelto di ‘fascite necrotizzante’, poiché l’infezione si diffonde orizzontalmente sulla fascia dei muscoli sottostanti.1 Rimane una condizione relativamente rara, e in particolare i pazienti con malattie predisponenti come diabete mellito, immunosoppressione, insufficienza renale allo stadio terminale, cirrosi epatica e malignità o uso di droghe per via endovenosa sono a rischio.18-18 Si pensa che l’incidenza sia di 0,40 casi per 100 000 abitanti.116 La mortalità del 25-30% è estremamente elevata ed è rimasta invariata negli ultimi 60 anni.12

Questa condizione è dovuta alla presenza di batteri che formano gas nei tessuti sottocutanei, spesso a causa di traumi contundenti o dovuti all’abrasione della pelle. Questa abrasione della pelle è spesso dovuta a traumi, 8 un taglio, 1920 un morso,lacerazione, 10 iniezione o un’incisione chirurgica.12122 Spesso, un incidente molto ordinario può portare alla condizione letale: Dias et al19 e Kushawaha et al20 hanno descritto casi quasi fatali di fascite necrotizzante dopo un taglio a un dito mentre sbucciavano il cibo. I medici dovrebbero essere stanchi di una potenziale fascite, quando un paziente diventa settico presto dopo un recente intervento chirurgico. Raghavendra et al22 hanno mostrato un caso in cui un uomo di 19 anni altrimenti sano ha sviluppato una fascite necrotizzante in rapida diffusione dopo un’appendicectomia laparoscopica invasiva minima. Subramaniam et al21 descritto un caso di cancrena di Fournier, dopo legatura elastico di emorroidi, portando ad un ampio debridement e la formazione di un anello defunctioning colostomia sigmoidea.

Nel caso attuale, il difetto della pelle era dovuto a una cisti sebacea infetta, un’origine che non era stata descritta nella letteratura attuale. Sharma et al23 hanno descritto un caso in cui una cisti sebacea infetta si presentava come una ferita ulcerosa necrotizzante, secondo gli autori, imitando una fascite necrotizzante. Tuttavia, contrariamente al caso attuale, non sono stati descritti sintomi sistemici o una fascia corrosa. Sebbene una cisti sebacea infetta sia spesso sottovalutata dai medici come un problema minore, il caso attuale sottolinea il potenziale effetto devastante che può avere.

La fascite necrotizzante non è necessariamente causata da un’interruzione della pelle. Può anche essere causato da una perforazione del tratto gastrointestinale. Haemers et al18 hanno recentemente descritto un paziente con una vasta fascite necrotizzante dell’area pelvica dopo perforazione di un tumore rettale. A volte non c’è port d’entrée chiaro e l’origine può rimanere poco chiara. Chunduri et al24 hanno descritto un caso di fascite necrotizzante probabilmente a causa di un’infezione di origine odontogena, che porta ad una vasta fascite necrotizzante della regione della testa e del collo. Sharma et al12 hanno mostrato un caso in cui un uomo di 82 anni ha sviluppato una fascite necrotizzante fatale senza una storia di traumi, punture di insetti o abrasioni. In un altro caso, appoggiandosi et al, una donna di 60 anni in chemioterapia ha sviluppato lividi estremi della coscia sinistra e dei glutei, spontaneamente senza una storia di trauma. L’esplorazione chirurgica ha mostrato una fascite necrotizzante, dopo di che è stato avviato un regime palliativo in quanto il paziente non era idoneo per un ampio debridement.11

Sulla base della microbiologia, ci sono due tipi principali di fascite necrotizzante.1225 Tipo I è un’infezione polimicrobica con almeno una specie anaerobica, spesso membri di Enterobacteriaceae. La posizione dell’infezione è spesso la zona perianale e inguinale, il tronco, la parete addominale e le ferite chirurgiche. Spesso si svolgono con pazienti immunocompromessi. La maggior parte delle infezioni da fascite necrotizzante sono di tipo I (55-75%).1 Nel caso attuale, l’infezione era anche un’infezione polimicrobica con Staphylococcus haemolyticus come specie anaerobica. La maltofilia di Stenotrophomonas nella coltura è un germe difficile da trattare ed è stata descritta come un originatore (non comune) della fascite.26

Il tipo II è un’infezione monomicrobica, con uno streptococco β-emolitico invasivo di gruppo A o talvolta un altro streptococco o stafilococco. I siti di infezione predominanti sono la testa, il collo e le estremità. Il tipo II può avvenire in pazienti altrimenti sani, giovani e immunocompetenti.2 Può progredire rapidamente (24-48 h) e si svolge nel 30% dei casi in combinazione con una sindrome da shock tossico streptococcico.12

Alcuni affermano una terza categoria, sotto forma di infezioni di Vibrios marini.12 Kushawaha et al20 hanno descritto un caso in cui un paziente di 81 anni con una storia di malattia renale allo stadio terminale ha sviluppato un’infezione da un Vibrio vulnificus, dopo una lesione da puntura dovuta alla pulizia dei granchi. Sono stati necessari diversi debridements chirurgici, ma i medici sono stati in grado di preservare l’arto interessato.

La diagnosi di fascite necrotizzante è soprattutto una diagnosi clinica.I sintomi importanti sono eritema doloroso, dolore (estremo) oltre i confini dell’eritema, gonfiore, febbre e talvolta anestesia cutanea, bolle e crepitio.1227 Questi ultimi due sono spesso considerati una conditio sine qua non per la fascite necrotizzante; tuttavia, sono presenti solo nel 13-31% dei casi.2 Il riconoscimento precoce è essenziale: Vijayan et al10 ha recentemente descritto un caso letale, in cui una lacerazione infetta con una fascite necrotizzante in un uomo settico e non rispondente di 91 anni è stata diagnosticata erroneamente per ustioni a tutto spessore, portando infine a un ritardo del trattamento.

Per aiutare la diagnosi clinica, Wong et al4 hanno introdotto il LRINEC, un punteggio in cui le variabili total white cell count, emoglobina, sodio, glucosio, creatinina sierica e proteina C reattiva vengono utilizzate per predire la probabilità di una fascite necrotizzante. Un punteggio inferiore a 5 detiene un basso rischio, punteggio di 6-7 un rischio intermedio, punteggio di 8 o superiore detiene un alto rischio di fascite necrotizzante.

In caso di dubbio, è possibile utilizzare le modalità di imaging. La risonanza magnetica è la modalità consigliata per vedere se c’è edema della fascia o altro fluido dei tessuti morbidi1–3; tuttavia, nel nostro caso ciò non è stato possibile a causa delle protesi totali bilaterali dell’anca nella zona interessata. Pertanto, abbiamo scelto di utilizzare una TAC per vedere se c’erano raccolte di aria sottocutanea sopra la fascia. Un’altra modalità diagnostica è quella di eseguire una biopsia in sezione congelata in anestesia locale.28 Tuttavia, va notato molto chiaramente che l’uso di modalità diagnostiche non dovrebbe portare a ritardi nell’intervento chirurgico. Diversi studi hanno dimostrato che il ritardo nell’intervento porta ad un aumento della mortalità.1229-31

Il trattamento della fascite necrotizzante consiste soprattutto nello sbrigliamento chirurgico aggressivo.1-37-1013-2224-272930 Se il trattamento consiste solo di terapia antibiotica e supporto, si ritiene che la mortalità sia del 100%.11112 Tutti i tessuti necrotici devono essere rimossi, per ridurre la carica batterica ed esporre i batteri anaerobici all’ossigeno. Durante lo sbrigliamento, la ferita dovrebbe essere sondata senza mezzi termini in tutte le direzioni per trovare ulteriori sacche di infezione.1 La pelle sovrastante dovrebbe anche essere resecata, anche se appare normale: Andreasen et al27 hanno mostrato che la pelle sovrastante resecata, che macroscopicamente appariva normale, era microscopicamente colpita da una vasta trombosi vascolare precoce e vasculite.3 Il primo debridement dovrebbe essere esteso, poiché il debridement incompleto iniziale aumenta significativamente la mortalità.2 Dopo lo sbrigliamento iniziale, le ferite devono essere vestite e il paziente deve andare in un’unità di terapia intensiva per il supporto e la terapia antibiotica. Le ferite devono essere ispezionate frequentemente e, se necessario, devono essere eseguiti ulteriori debridements.1-327 Quando il paziente si è stabilizzato ed è privo di infezione, la ferita residua può essere trattata con skingrafts o lembi chirurgici.1-3527