Discussione
La dissezione spontanea isolata dell’arteria celiaca è rara e la diagnosi è raramente presa in considerazione nei pazienti che hanno dolore addominale acuto. La nostra ricerca nel database Medline ha prodotto 33 casi segnalati.1-24 L’arteria mesenterica superiore sembra essere colpita più spesso delle arterie epatiche, spleniche, gastriche o celiache.8 Il primo caso riportato di dissezione spontanea dell’arteria celiaca è stato descritto nel 1959.3 Solo 13 casi sono stati segnalati prima del 2001.8 Sebbene i successivi 20 casi possano sembrare un insolito raggruppamento di eventi poco frequenti, riteniamo che l’introduzione della CTA multislice per la diagnosi del dolore addominale rappresenti la disparità.18 La dissezione arteriosa spontanea è 5 volte più comune negli uomini che nelle donne e l’età media dei pazienti è di circa 55 anni.6 Di conseguenza, la dissezione spontanea dell’arteria celiaca nella nostra paziente di 41 anni è insolita. La dissezione spontanea dell’arteria celiaca è stata associata tipicamente con ipertensione, arteriosclerosi, degenerazione della parete arteriosa, trauma, gravidanza e arteriopatia; tuttavia, nessuna causa definita è stata trovata in molti casi.1,7,8,14,19,21,24 Due pazienti avevano dissezione sintomatica correlata al sollevamento pesi, 8, 24 quindi i microtraumi causati da un improvviso aumento della pressione addominale o da un aumento significativo degli ormoni adrenergici potrebbero aver avuto un ruolo.
Il sintomo più comune è l’insorgenza improvvisa di dolore epigastrico o ipocondriale grave. Gli esami fisici della maggior parte dei pazienti hanno dato risultati normali ad eccezione della tenerezza epigastrica. Abbiamo trovato un rapporto simile al nostro: dissezione spontanea dell’arteria celiaca con pancreatite associata che era secondaria a un certo grado di ischemia pancreatica.1
La risonanza magnetica, l’ecografia e l’angiografia convenzionale sono state utilizzate nella diagnosi delle dissezioni dell’arteria splancnica; tuttavia, la CTA è considerata la tecnica di imaging di scelta.6,8 Questo metodo produce dettagli della vascolarizzazione mesenterica indipendentemente dalla massa corporea di un paziente o dalle varianti anatomiche. Inoltre, CTA può visualizzare i bordi luminali e la malattia extraluminale in 3 dimensioni.25
La progressione naturale della dissezione spontanea dell’arteria celiaca non è completamente compresa. Le sequele gravi includono infarto splenico, emorragia intraperitoneale e ischemia intestinale.6,8,12 Si discute se il trattamento chirurgico o endovascolare sia migliore per la dissezione spontanea non complicata ma sintomatica. I pazienti con dissezione dell’arteria celiaca rilevata incidentalmente devono sottoporsi a monitoraggio CTA su base regolare se si preferisce la terapia medica piuttosto che l’azione correttiva.1,6,10,18,25
La chirurgia—una volta che il trattamento di scelta in caso di fallimento della terapia medica5-ha progressivamente lasciato il posto al trattamento endovascolare.1 Nessun dato pubblicato supporta la superiorità di entrambi i trattamenti. La gestione medica conservativa potrebbe essere appropriata per i pazienti asintomatici in cui non vi sono segni di rottura di rami dell’arteria celiaca o ischemia intestinale1,6,14,18,19 secondari alla compressione del lume vero.25
La gestione medica consiste nella terapia anticoagulante. Si raccomanda la somministrazione continua di eparina mentre il paziente è a digiuno o fino a quando il dolore addominale si attenua.1,6,14,18,19 La terapia può successivamente essere cambiata in warfarin orale fino a quando il miglioramento è evidente.11 Se la necessità di una terapia anticoagulante supera i 6 mesi, si consiglia di prendere in considerazione una strategia invasiva, poiché la terapia con warfarin per tutta la vita non ha alcun beneficio dimostrato nei pazienti con dissezione dell’arteria celiaca.
Alcuni autori hanno sostenuto la terapia antipiastrinica durante la fase acuta della dissezione spontanea,1,13,24 perché la lesione subendoteliale può innescare la trombosi. Uno stretto controllo della pressione arteriosa potrebbe impedire la propagazione della dissezione.13
Un obiettivo di una gestione conservativa ottimale a lungo termine è identificare un trigger, come la malperfusione o la rottura, che indicherebbe la necessità di un intervento chirurgico o endovascolare prima che si verifichino sequele avverse.18 I sintomi persistenti o ricorrenti dovrebbero sollevare il sospetto di una propagazione non rilevata della dissezione, dell’espansione del falso lume o dell’ischemia.
L’intervento endovascolare ha avuto successo nel trattamento della dissezione spontanea dell’arteria mesenterica superiore.9 Abbiamo trovato 3 casi in cui lo stenting è stato usato per trattare la dissezione dell’arteria celiaca. L’intervento prevedeva rispettivamente l’utilizzo di uno stent autoespandibile (WALLSTENT®; Boston Scientific Corporation; Natick, Mass),18 uno stent bare-metal espandibile a palloncino (Genesis®, Cordis),18 e uno stent coperto per un’eventuale rottura contenuta.1 Ci sono anche segnalazioni di fenestration17 palloncino e transcatetere embolizzazione con bobine.20 Come per il nostro paziente, tutti i pazienti sottoposti a stent endovascolare hanno avuto sequele minime, una risoluzione completa dei sintomi e nessuna stenosi o progressione della dissezione riportata dopo l’esame di follow-up. Tuttavia, i casi segnalati sono troppo pochi e i periodi di follow-up troppo brevi per produrre conclusioni definitive.
I potenziali vantaggi dello stenting rispetto alla chirurgia includono soggiorni ospedalieri più brevi, meno necessità di anticoagulazione e ridotta esposizione alle radiazioni da imaging seriale. Gli svantaggi potenziali includono la trombosi dello stent, la restenosi e le sequele relative alla procedura come le complicanze del sito di accesso. Riserveremmo l’intervento chirurgico per lesioni inaccessibili attraverso un approccio endovascolare o per pazienti in cui l’angiografia è controindicata. Altrimenti, lo stenting sembra essere fattibile come trattamento primario in pazienti con dissezione spontanea non complicata dell’arteria celiaca.
