Discussione
Questo è un primo studio prospettico, caso-controllo, osservazionale negli adulti che ha studiato come le informazioni ottenute dal monitoraggio cEEG consente ai medici di gestire AEDs in pazienti critici e come le modifiche AED differiscono tra quelli con e senza monitoraggio cEEG. I nostri risultati hanno implicazioni per una migliore comprensione dell’importanza del monitoraggio cEEG nei pazienti critici e per decidere quali risultati di tale monitoraggio dovrebbero essere attesi. Abbiamo scoperto che il numero medio di modifiche AED nel gruppo cEEG era molto più alto rispetto ai controlli – l’esecuzione di cEEG ha portato a più aggiustamenti AED e, presumibilmente, a un’assistenza più individualizzata. Contrariamente alla nostra ipotesi originale, il monitoraggio cEEG non ha portato a risultati migliori a breve termine rispetto ai controlli. Dopo il controllo delle variabili cliniche, la GCSD e le disposizioni erano simili tra i 2 gruppi ed entrambi i gruppi di pazienti avevano un alto livello di disabilità e dipendenza funzionale al momento della dimissione.
Dei pazienti monitorati con cEEG, il 72,6% ha avuto almeno 1 variazione di DAE, che è superiore a quanto riportato in studi precedenti . Mentre il 52,6% dei pazienti aveva una variazione della DAE prima dell’inizio del cEEG, la maggior parte delle modifiche si è verificata durante il monitoraggio. La decisione di modificare la terapia prima dell’inizio del cEEG era dovuta alla pratica standard di iniziare la profilassi delle crisi epilettiche in pazienti con lesione cerebrale acuta , testimoni di episodi sospetti di crisi epilettiche o di una crescente consapevolezza delle crisi non convulsive come causa di encefalopatia . Tuttavia, cEEG ha fornito importanti informazioni che hanno portato ad un ulteriore fine-tuning della terapia esistente, come evidenziato da un numero quasi 3,5 volte superiore di modifiche della DAE durante cEEG rispetto alle modifiche totali sia prima che dopo cEEG. Sebbene i pazienti sottoposti a cEEG a causa di una crisi testimoniata siano attesi e abbiano dimostrato di avere più modificazioni della DAE , quelli monitorati a causa di encefalopatia di eziologia variabile hanno avuto anche più modificazioni della DAE rispetto ai controlli. Pertanto, è improbabile che l’aumento osservato delle variazioni di trattamento sia correlato solo alle crisi epilettiche. Mentre gli AED sono stati avviati in una percentuale sostanziale di controlli , questo si è basato in gran parte sulla terapia antiepilettica profilattica per la prevenzione delle convulsioni in pazienti con emorragia intracerebrale e lesioni cerebrali traumatiche .
In uno studio retrospettivo, Kilbride et al. hanno dimostrato che l’esecuzione di cEEG porta a modifiche della DAE nel 52% dei pazienti, inclusa l’inizio della terapia nel 14%, la modifica nel 33% e la sospensione nel 5% . Un totale di 101 studi non ha mostrato modifiche della DAE all’inizio del monitoraggio cEEG, ma le convulsioni sono state infine rilevate in 20 studi, tutti che hanno portato all’inizio della DAE. In un altro studio, Abend et al. ha riferito che gli AED sono stati avviati nel 28%, modificati nel 15% e interrotti nel 4% come risultato del monitoraggio cEEG . I loro tassi di modifica AED sono più bassi rispetto al nostro studio. Questa discrepanza è dovuta a diversi progetti di studio. In primo luogo, il nostro studio non ha incluso i pazienti ricoverati con convulsioni perché non siamo riusciti a trovare un gruppo di controllo per il confronto, mentre altri studi hanno incluso tali pazienti ma nessun gruppo di controllo è stato incluso. Questa esclusione si basava sulla nostra linea guida dell’ospedale che indica che tutti i pazienti ricoverati con convulsioni dovrebbero ricevere cEEG a meno che non si riprendano al basale o che il fornitore di ammissione documenti un altro motivo per non ottenere cEEG. In secondo luogo, in contrasto con Kilbride et al., il nostro studio ha incluso solo pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva piuttosto che in qualsiasi unità ospedaliera . Pertanto, era probabile che i nostri pazienti, come gruppo, avessero una maggiore morbilità e una maggiore probabilità di identificare condizioni come lo stato epilettico super-refrattario, che possono essere collegate a durate prolungate della degenza ospedaliera e al monitoraggio cEEG, e un aumento delle modifiche globali del DAE .
Oltre ai modelli di prescrizione AED, abbiamo anche studiato i risultati alla dimissione utilizzando scale precedentemente convalidate: la Glasgow Outcomes Scale (GOS) e modified-Rankin Scale (mRS) . Queste scale sono classificati in base al grado di disabilità, per cui 4 o 5 su GOS, e 0-2 su mRS indica lieve o nessuna disabilità . Anche se i punteggi mRS sono influenzati dalla capacità di deambulare, i punteggi di 0-2 replicano da vicino i punteggi di 4-5 su GOS . Nel complesso c’era un’elevata disabilità e un profilo di esito sfavorevole in entrambi i casi e nei controlli. I pazienti che hanno ricevuto cEEG avevano meno probabilità di avere un esito favorevole alla dimissione rispetto ai controlli, ma questa differenza non era significativa dopo l’aggiustamento per le covariate. Questa differenza è stata potenzialmente determinata da casi che hanno avuto qualsiasi attività epilettiforme scoperta su cEEG (39,7% di tutti i pazienti cEEG), in quanto avevano esiti meno favorevoli e GCS di dimissione inferiori sull’analisi univariata rispetto a casi il cui monitoraggio non ha rivelato tali anomalie e i cui risultati erano simili ai controlli. La ragione per ottenere il monitoraggio cEEG ha influenzato anche i risultati perché i pazienti che sono stati monitorati a causa di encefalopatia hanno avuto risultati significativamente meno favorevoli rispetto a quelli che sono stati monitorati a causa di sequestro-assistito o sospetto di sequestro. Tuttavia, questo era evidente solo sulla dimissione GOS e non sulla dimissione mRS, probabilmente a causa di una distribuzione sproporzionata dei pazienti tra i punteggi MRS di 0-2 e 3-6. L’effetto sugli esiti del gruppo di pazienti con crisi epilettiche o stato epilettico al momento del ricovero non è noto perché questi pazienti sono stati esclusi dallo studio. La durata della degenza ospedaliera, insieme ad altri fattori come la GCSA, può spiegare una mancanza di differenze nei risultati tra i gruppi. In effetti, una permanenza più lunga in terapia intensiva è stata associata allo sviluppo di una grave disabilità o morte e i pazienti cEEG hanno avuto soggiorni più lunghi sia in terapia intensiva che in ospedale (Tabella 1). È anche possibile che una permanenza in terapia intensiva più lunga nei pazienti trattati con cEEG sia, in parte, un artefatto correlato al prolungamento artificiale della valutazione da parte del team di gestione primario al fine di aumentare la resa del cEEG, ma il nostro studio non è stato progettato per testare questa ipotesi. Inoltre, i pazienti che avevano una qualsiasi attività epilettiforme scoperta con cEEG avevano una durata ancora più lunga della degenza ospedaliera e di terapia intensiva e un numero maggiore di comorbidità rispetto ai pazienti con cEEG con risultati di monitoraggio dell’attività epilettiforme negativi, ed è il primo gruppo che probabilmente stava guidando i risultati meno favorevoli nel gruppo cEEG, rispetto al gruppo non cEEG (Tabella 1).
Un alto livello di disabilità è probabilmente associato, piuttosto che causato, all’uso di cEEG, poiché la causalità non può essere stabilita sulla base di uno studio osservazionale. Inoltre, cEEG come test diagnostico non può influenzare direttamente i risultati, ma piuttosto influenzare le scelte di trattamento diretto che possono quindi influenzare il risultato. Le convulsioni sono un epifenomeno che si verificano frequentemente nell’ambito di lesioni cerebrali acute (ictus, TBI ed emorragia intracranica) e possono riflettere la gravità della lesione, contribuendo così direttamente a risultati peggiori . Inoltre, il loro trattamento potrebbe non necessariamente migliorare l’esito finale. Mentre sia lo stato epilettico non convulsivo che convulsivo sono stati associati ad un aumento della morbilità e della mortalità e si può presumere che la loro individuazione da parte del cEEG e il successivo trattamento migliorino la morbilità e la mortalità , questa ipotesi è difficile da dimostrare nella pratica poiché ottenere un gruppo di popolazione di controllo sarebbe sia impegnativo che potenzialmente non etico . Inoltre, è probabile che i risultati complessivi siano influenzati da fattori specifici della malattia, come il punteggio di emorragia intracerebrale (ICH) alla presentazione iniziale per ICH, piuttosto che da convulsioni, oltre all’età, al GCS di ammissione e alla durata della degenza ospedaliera .
I nostri risultati non sono necessariamente in contrasto con lo studio di Ney et al., che ha dimostrato una minore mortalità ospedaliera in quasi 6000 pazienti monitorati con cEEG rispetto a quasi 35000 pazienti monitorati con EEG di routine . I confronti tra gli studi sono difficili poiché i pazienti nel Ney et al. lo studio ha ricevuto EEG di routine, mentre nel nostro studio i controlli non hanno ricevuto alcun EEG. Il tasso di cattura delle convulsioni aumenta con la durata del cEEG con l’EEG di routine di 20 minuti noto per perdere >il 50% dei pazienti che alla fine hanno convulsioni quando monitorati per più di 24-72 h . Inoltre, i metodi di raccolta dei dati erano diversi (data mining retrospettivo rispetto alla raccolta prospettica a singolo centro), con le insidie degli studi di data mining retrospettivi già riconosciuti . Inoltre, nello studio di Ney et al. , non c’era differenza nella durata della degenza ospedaliera tra i 2 gruppi, mentre il nostro studio ha trovato durate più lunghe di degenza ospedaliera e di terapia intensiva per il gruppo cEEG.
Ci sono limitazioni a questo studio. In primo luogo, i risultati sono stati studiati solo al momento della dimissione; pertanto, i risultati a lungo termine non sono stati accertati. Ci può essere un potenziale beneficio nel migliorare sia le crisi a lungo termine che i risultati cognitivi con la diagnosi precoce e il trattamento delle crisi non convulsive , e questi sono improbabili da riflettere al momento della dimissione. Inoltre, le misure di esito utilizzate in questo studio sono specifiche per alcune diagnosi; ad esempio, GOS è stato progettato per studiare l’esito dopo TBI , mentre mRS è stato progettato per studiare i risultati dopo l’ictus . Queste scale possono non essere ottimali per la misurazione dei risultati nel contesto attuale in pazienti con diagnosi variabili che si presentano per il trattamento. Come tale, lo sviluppo di una scala specifica che consente di monitorare i risultati in pazienti con diagnosi variabili alla presentazione può essere di importanza per il campo. In secondo luogo, la variabilità nella segnalazione e nell’interpretazione di alcune caratteristiche EEG, come il ritmo di fondo, le scariche epilettiformi e la diagnosi di convulsioni non convulsive, possono aver contribuito ai risultati del nostro studio. Ciò è stato dimostrato in studi precedenti e un altro studio ha recentemente documentato che il modo in cui l’EEG viene interpretato influisce sulle scelte di trattamento . Lo sviluppo e la convalida trasversale delle misure EEG è di importanza . In terzo luogo, c’erano differenze intrinseche tra i gruppi, con i pazienti cEEG che erano più malati nel complesso (GCS di ammissione inferiore e durata più lunga del soggiorno in ospedale e in terapia intensiva). Sebbene i confronti dei risultati tra i gruppi siano stati controllati per questi fattori, è possibile che altri fattori che non sono stati studiati direttamente abbiano influenzato i risultati nei pazienti che hanno ricevuto cEEG. Mentre i gruppi sono stati abbinati in modo da ridurre al minimo i potenziali pregiudizi sul modello di pratica e sulla selezione, è possibile che altri fattori abbiano svolto un ruolo aggiuntivo nelle decisioni cliniche riguardanti l’ordinazione o meno di cEEG. L ‘”intento di monitorare” può essere di per sé un indicatore della gravità complessiva della malattia dei pazienti e può essere un marker per risultati scarsi. Certamente, i pazienti che avevano anomalie epilettiformi identificate erano anche i più malati, come evidenziato da più comorbidità e soggiorni di terapia intensiva più lunghi. Pertanto, la morbilità complessiva può guidare i risultati. A causa della natura osservazionale dello studio, non siamo stati in grado di esaminare l’influenza dei fattori umani sul processo decisionale per ottenere o meno il monitoraggio cEEG. Pertanto, non siamo stati in grado di valutare questa possibilità. Inoltre, la presenza di più eziologie rende difficile il controllo della gravità complessiva del carico di malattia in entrambi i gruppi, sebbene a questo scopo siano stati utilizzati marcatori correlativi come il numero di comorbidità e GCS di ammissione. Inoltre, la diagnosi al momento dell’ammissione potrebbe non essere necessariamente la diagnosi alla dimissione; ad esempio, in un paziente ricoverato con encefalopatia, la diagnosi può essere successivamente modificata in altre condizioni come l’infezione del SNC e l’ictus. Tali informazioni non sono state raccolte come parte di questo studio. Infine, una percentuale maggiore di pazienti che sarebbero altrimenti monitorati con cEEG (convulsioni e stato epilettico al momento del ricovero) sono stati esclusi dalla raccolta dei dati a causa dell’incapacità di trovare controlli. Se il nostro studio avesse incorporato questi pazienti, i risultati potrebbero essere stati diversi.
