Tenendo conto del numero di pubblicazioni/studi, programmi accademici e/o professionisti che praticano, la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è probabilmente il gold standard del campo della psicoterapia. Tuttavia, recentemente, alcuni colleghi hanno sostenuto per la pluralità in psicoterapia, mettendo in discussione lo status di CBT come il gold standard in psicoterapia (1), perché molti studi sono di bassa qualità e/o le condizioni di confronto sono deboli (cioè., lista di attesa piuttosto che comparatori attivi), sfidando così lo status prominente di CBT tra programmi accademici e praticanti.
Pensiamo che molte questioni fattore nella designazione gold-standard. Se il gold standard è definito come il miglior standard che possiamo avere sul campo, allora, in effetti, il CBT non è il gold standard, e il CBT, come programma di ricerca progressivo, non sosterrebbe nemmeno un tale status in questo momento. Tuttavia, se il gold standard è definito come il miglior standard che abbiamo sul campo al momento, allora sosteniamo che il CBT è, in effetti, il gold standard.
In questo articolo, sosteniamo che CBT è il trattamento psicologico gold-standard—come il miglior standard che abbiamo nel campo attualmente disponibile—per i seguenti motivi : (1) CBT è la forma più ricercata di psicoterapia. (2) Nessun’altra forma di psicoterapia ha dimostrato di essere sistematicamente superiore alla CBT; se ci sono differenze sistematiche tra le psicoterapie, in genere favoriscono la CBT. (3) Inoltre, i modelli teorici CBT/meccanismi di cambiamento sono stati i più studiati e sono in linea con gli attuali paradigmi mainstream della mente e del comportamento umano (ad es., elaborazione delle informazioni). Allo stesso tempo, c’è chiaramente spazio per ulteriori miglioramenti, sia in termini di efficacia/efficacia della CBT che delle sue teorie/meccanismi di cambiamento sottostanti. Sosteniamo inoltre una psicoterapia scientifica integrata, con CBT che funge da piattaforma fondamentale per l’integrazione.
La CBT moderna è un termine generico di trattamenti empiricamente supportati per psicopatologie chiaramente definite che sono mirate con strategie di trattamento specifiche (3). Più recentemente, la CBT ha incluso un approccio più trans-diagnostico / basato sul processo e personalizzato, con l’obiettivo finale di collegare la tecnica terapeutica al processo e al singolo cliente (4). Tradizionalmente, gli studi clinici che esaminano l’efficacia della CBT includono il controllo della lista d’attesa, le condizioni con placebo, il trattamento come al solito/TAU e altri trattamenti alternativi (incluse terapie psicodinamiche e farmacoterapie).
Anche se un certo numero di studi CBT hanno incluso confronti deboli (ad es., condizioni di controllo della lista di attesa), ci sono anche molti studi che hanno confrontato CBT a condizioni di confronto forti (ad esempio, pillola o placebo psicologico, TAU, altre psicoterapie, farmacoterapia), soddisfacendo i criteri rigorosi di un trattamento empiricamente supportato (5). Infatti, Cuijpers et al. (6) ha scoperto che circa il 54% degli studi totali per la depressione (circa 34 studi) e circa il 20% degli studi totali per l’ansia (circa 25) ha soddisfatto i criteri per un confronto forte (cioè, pillola placebo o TAU). Cuijpers et al. (6) ha inoltre riferito che il 17% degli studi totali per depressione e ansia erano di alta qualità e che la relazione tra la qualità degli studi CBT e le dimensioni degli effetti non era forte. La maggior parte delle psicoterapie non si avvicina nemmeno a questi numeri in termini di stato attivo del comparatore e qualità dello studio . Rispetto a TAU o a varie condizioni attive, la CBT ha spesso un effetto piccolo/moderato (per TAU) o piccolo/nessun (per condizioni attive). Tuttavia, in queste condizioni, anche una piccola dimensione dell’effetto potrebbe essere molto importante clinicamente (10), a seconda delle analisi costi-benefici e se è cumulativa o meno (ad esempio, nel tempo e/o nella popolazione).
La terapia cognitivo-comportamentale è stata la prima forma di psicoterapia testata con i criteri più rigorosi (ad esempio, studi randomizzati e comparatore attivo) del quadro basato sull’evidenza utilizzato in campo sanitario (ad esempio, simile per quelli utilizzati in caso di farmacoterapia). Pertanto, è stata la prima psicoterapia in gran parte identificata come basata sull’evidenza nella maggior parte delle linee guida cliniche (insieme alla psicoterapia interpersonale per la depressione). Di conseguenza, molte psicoterapie più recenti, meno approfondite e/o successivamente testate hanno iniziato a utilizzare la CBT come trattamento di riferimento, spesso sostenendo la loro efficacia/efficacia quando non si riscontrano differenze rispetto alla CBT. Tuttavia, nessuna differenza rispetto alla CBT può essere invocata come supporto per un tipo di somiglianza clinica solo nei disegni di equivalenza o non inferiorità, non nei disegni di superiorità (e molti di tali confronti non sono stati inquadrati come disegni di equivalenza/non inferiorità). Inoltre, statisticamente parlando, se B è equivalente ad a e C è equivalente a B, non è garantito che C è anche equivalente ad A. Quindi, se la terapia è il riferimento di trattamento e si dimostra che la psicoterapia, B è equivalente a Un, consente di psicoterapia B a diventare un riferimento per il test di un nuovo psicoterapia C. Ad esempio, Steinert et al. (11) ha condotto una meta-analisi di equivalenza per psicoterapie psicodinamiche (PP) con il gold standard esistente (la maggior parte del tempo CBT) e ha trovato l’equivalenza da supportare per l’intervallo da -0.25 a +0.25. Tuttavia, l’equivalenza non è transitiva. Se B (PP) è equivalente al gold-standard A (cioè CBT), ciò non significa che B possa essere utilizzato come gold standard per un nuovo trattamento C, poiché l’equivalenza tra B e C non implica l’equivalenza tra A e C. Questa transitività è anche problematica in questo caso perché, nel limite di equivalenza, sono state trovate differenze significative (per il 90% di equivalenza CI) che favoriscono il gold standard rispetto al PP per (1) sintomi target (post-trattamento: g = -0.158; k = 21) e (2) sintomi psichiatrici generali (g = -0.116; k = 15). Pertanto, anche se l’equivalenza di PP a CBT è stata supportata, ciò non significa che PP acquisisca lo stesso status di riferimento di CBT. Invece, PP dovrebbe superare in modo indipendente gli stessi test del gold standard per ottenere lo stesso status (ad es., parecchi studi clinici indipendenti di alta qualità facendo uso del placebo o di altri comparatori attivi).
Per quanto riguarda la teoria/i meccanismi del cambiamento, la CBT è (1) integrata nel più ampio paradigma di elaborazione delle informazioni mainstream, dove il ruolo causale delle cognizioni esplicite o implicite nella generazione di emozioni e comportamenti è già ben consolidato, (2) in continua evoluzione basata su ricerche cumulative e critiche (12) e (3) integrata in un quadro più ampio della scienza In questo momento, non ci sono altri trattamenti psicologici con più supporto di ricerca per convalidare i loro costrutti sottostanti. Al contrario, alcuni trattamenti psicologici-specialmente quelli derivati dalla psicoanalisi classica-non sono supportati o controversi per quanto riguarda i costrutti sottostanti,1 mentre altri (ad esempio, la psicoterapia interpersonale) sono in una fase incipiente (13).
In sintesi, grazie al suo chiaro supporto alla ricerca, CBT domina le linee guida internazionali per i trattamenti psicosociali, rendendolo un trattamento di prima linea per molti disturbi, come notato dalle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence 2 e American Psychological Association.3 Pertanto, la CBT è, in effetti, il gold standard nel campo della psicoterapia, essendo inclusa nelle principali linee guida cliniche basate sulla sua rigorosa base empirica, non per vari motivi politici, come alcuni colleghi (1) sembrano suggerire. Detto questo, dobbiamo aggiungere che, sebbene la CBT sia efficace/efficace, c’è ancora spazio per migliorare, poiché in molte situazioni ci sono pazienti che non rispondono alla CBT e/o alla ricaduta. Mentre molte psicoterapie non CBT sono cambiate poco nella pratica dalla loro creazione, CBT è una psicoterapia in evoluzione basata sulla ricerca (cioè, un programma di ricerca progressivo). Pertanto, prevediamo che i continui miglioramenti nella psicoterapia deriveranno dalla CBT, spostando gradualmente il campo verso una psicoterapia scientifica integrativa.
