Descrizione del caso
Una mucca Holstein Friesian di 4 1/2 anni è stata presentata all’Oklahoma State University Boren Veterinary Medical Teaching Hospital (OSU-BVMTH) con una storia di 3 settimane di perdita di peso, iporessia e scarsa produzione di latte dopo la consegna del suo Nessuna evidenza di malattie periparturienti, tra cui mastiti, metriti, membrane fetali trattenute, chetosi o ipocalcemia, era stata presente secondo il responsabile della mandria e il veterinario della mandria. Durante il 24 h prima della presentazione la mucca era apparso debole ed era spesso in sternale recumbency.
Un anno prima della presentazione la mucca era stata trattata per un’ulcera necrotizzante dell’artiglio laterale posteriore destro. A quel tempo il processo settico si estendeva profondamente nella terza falange e infine nell’articolazione interfalangea distale. Il trattamento medico e chirurgico conservativo (antibiotici, sbrigliamento, bendaggio e posizionamento di un blocco di legno sull’artiglio mediale posteriore destro) non ha avuto successo e l’amputazione della cifra è stata eseguita a OSU-BVMTH. L’artiglio laterale posteriore destro è stato preparato asetticamente prima dell’amputazione con filo ostetrico sterile immediatamente distale al livello del legamento crociato interdigitale prossimale sulla falange prossimale (P1). Dopo l’amputazione è stata applicata una benda di pressione sterile al sito di amputazione e la benda sterile è stata sostituita ogni 2-7 d fino a quando il tessuto di granulazione sano ha coperto la porzione rimanente di P1. La coltura del liquido sinoviale dell’articolazione interfalangea distale (DIPJ) ha prodotto Enterococcus faecalis e una specie di bacillo. I test di sensibilità agli antibiotici hanno dimostrato che l’E. faecalis era suscettibile solo ad ampicillina, enrofloxacina, penicillina e trimetoprim-sulfonamide. Dopo l’intervento chirurgico, la zoppia è peggiorato e osteomielite sviluppato nella restante parte della falange prossimale, ma risolto dopo 4 settimane di trattamento intermittente con sbrigliamento, flunixin meglumina (Banamine; Schering-Plough Animal Health, Union, New Jersey, USA), parenterale di penicillina G procaina (Agricillin; AgriLabs, St. Joseph, Missouri, USA) e ceftiofur HCl (Excenel; Pfizer Animal Health, New York, New York, USA) e perfusioni endovenose regionali multiple (RIVP) di sodio ceftiofur (Naxcel; Pfizer Animal Health). Durante la sua visita finale di ricontrollo per la malattia digitale, non era presente zoppia, gonfiore, calore o scarico dal sito di amputazione e la regione era completamente coperta da tessuto di granulazione sano. Otto mesi dopo, è stata nuovamente presentata a OSU-BVMTH.
All’esame fisico iniziale la mucca aveva un punteggio di 1,5 / 5, era leggermente depressa e stava con la schiena arcuata e la testa e il collo estesi. Fascicolazioni muscolari erano evidenti in tutti e 4 gli arti. La mucca era afebrile (temperatura rettale: 37,2°C), tachicardica (frequenza cardiaca: 120 battiti/min) e iperpneica (frequenza respiratoria: 36 respiri/min) con un’evidente componente addominale e una notevole pausa prima dell’espirazione. L’auscultazione toracica era entro i limiti normali. Le mucose erano moderatamente pallide e appiccicose con un tempo di ricarica capillare di > 2 secondi. Gli occhi della mucca erano infossati e la disidratazione era stimata al 7%. Contorno addominale era entro i limiti normali per la condizione del corpo generalmente poveri, motilità ruminale era assente, e nessun ping sono stati auscultato sulla percussione addominale. Il test del polo xifoideo e il test del pizzico del garrese indicavano entrambi il dolore toracico cranico addominale o caudale. L’esame rettale era insignificante. Il bruxismo è stato osservato a intermittenza. Poiché questi risultati clinici erano aspecifici, sono state eseguite ulteriori diagnosi.
I test diagnostici includevano un conteggio completo del sangue (cellule) (CBC), un pannello di chimica del siero, un’analisi delle urine e un esame del sangue occulto fecale (Emoccult Fecal Occult Blood Test; Beckman Coulter, Fullerton, California, Stati Uniti d’America). Le anomalie nel CBC includevano una lieve anemia non rigenerativa e una leucocitosi (globuli bianchi 18,0 × 103/µL, RR: da 4,0 a 11,0 × 103/µL) caratterizzata da una neutrofilia matura (14 220/µL, RR: da 1000 a 4500/µL). Era presente iperfibrinogenemia (20,6 µmol/L, RR: da 5,9 a 14,7 µmol/L). I risultati relativi alla chimica del siero hanno incluso un aumento della gamma-glutamil transaminasi (GGT) (302 UI/L, RR: da 2 a 40 UI / L), un aumento dell’aspartato aminotransferasi (AST) (267 UI / L, RR: da 60 a 132 UI/L), un aumento della lattato deidrogenasi (LDH) (6180 UI / L, RR: 310 a 750 UI/L), iperbilirubinemia (bilirubina 18.8 µmol/L, RR: da 0.0 a 13.7 µmol/L), hyperproteinemia (proteina 93 g/L, RR: 55 a 79 g/L), caratterizzata da hyperglobulinemia (globulina 7,2 g/L, RR: da 22 a 46 g/L) e ipoalbuminemia (albumina 21 g/L, RR: da 28 a 38 g/L). La mucca era anche iperglicemica (7,8 mmol/L, RR: da 2,8 a 5,0 mmol/L). I risultati delle analisi delle urine erano entro i limiti normali e il test del sangue occulto fecale era negativo. I risultati clinici sono stati indicativi di un processo infiammatorio cronico che coinvolge il fegato.
L’ecografia epatica ha rivelato una marcata congestione venosa in particolare nella regione del 10 ° e 11 ° spazio intercostale destro (ICS), dove la vascolarizzazione epatica collaterale era molto prominente (Figura 1). La vena epatica destra è stata visualizzata all’interno del 10 ° ICS ed è stata dilatata, misurando 3,4 cm di diametro. Il CVC era facilmente evidente nel 12 ° ICS. La nave era marcatamente dilatata, arrotondata e misurava 4,5 cm × 5,5 cm di diametro (Figura 2). Una regione iperecogena distinta all’interno del CVC era visibile e indicativa di un trombo (Figura 3). Non c’erano prove di ascite. L’ecografia toracica non ha mostrato difetti pleurici o versamento, o evidenza di endocardite. Sulla base di esame ecografico CVCT è stato diagnosticato. Il proprietario è stato consultato e ha optato per il trattamento nonostante una prognosi infausta.
Immagine ultrasonografica longitudinale del fegato nell’1/3 dorsale dell’11 ° spazio intercostale destro, raffigurante l’aumento della vascolarizzazione epatica in caso di trombosi della vena cavale caudale.
Immagine ultrasonografica longitudinale della vena cava caudale e del fegato nel 1/3 dorsale del 12 ° spazio intercostale, che mostra il diametro della vena cava caudale (4,5 cm × 5,5 cm) in caso di trombosi della vena cavale caudale.
Immagine ultrasonografica longitudinale del fegato immediatamente dorsale alla giunzione costocondrale nel 12 ° spazio intercostale destro, raffigurante il trombo all’interno della vena cava caudale.
Un campione di sangue è stato prelevato asetticamente dalla vena giugulare destra e sottoposto a coltura aerobica e anaerobica. La terapia antimicrobica non era stata somministrata a seguito della risoluzione della malattia digitale. Il trattamento è stato iniziato con ceftiofur HCl (Excenel; Pfizer Animal Health), 2,2 mg/kg di peso corporeo (peso corporeo), SQ, q24h, flunixin meglumina (Banamina; Schering-Plough Animal Health), 1,1 mg/kg di peso corporeo, IV, q24h e morfina solfato (Baxter Health Corporation, Deerfield, Illinois, USA), 0,2 mg/kg di peso corporeo, IM, q6h. È stata presa in considerazione una terapia antitrombotica, ma l’aspirina non ha dimostrato di inibire la funzione piastrinica nei Bovidi (4). È stato istituito un monitoraggio orario per dispnea, cianosi, emottisi ed epistassi. L’appetito è migliorato notevolmente entro 24 ore dal trattamento. Il paziente è rimasto afebrile e persistentemente tachicardico. Le fascicolazioni muscolari continuarono. Il 4 ° giorno di ospedalizzazione l’ecografia epatica non ha mostrato cambiamenti rispetto ai precedenti risultati. Il 6 ° giorno, è stato notato un coagulo di sangue nelle narici giuste. Cinque ore dopo il paziente divenne disteso, acutamente dispneico, e cominciò a respirare a bocca aperta e gemendo alla scadenza. L’auscultazione toracica era indicativa di edema polmonare. Furosemide (Furoject; Butler Animal Health, Dublin, Ohio, USA) è stato somministrato (2 mg/kg di peso corporeo, IV) insieme al solfato di morfina (0,2 mg/kg di peso corporeo, IM) ma i segni clinici persistevano. La mucca è stata eutanasia con pentobarbital e presentata per l’esame postmortem completo. La coltura del sangue ha rivelato Fusobacterium necrophorum e una specie di bacillo.
All’esame grossolano, il CVC era dilatato e variabilmente occluso da un trombo denso giallo e rosso di circa 20 cm di lunghezza, 6 cm di diametro, che si estendeva dal livello del diaframma alla giuntura con la vena epatica (Figura 4). La superficie luminale della vena cava lungo la lunghezza del trombo era ispessita, irregolare e rivestita con uno spesso strato di fibrina.
Trombo endovenoso nella vena cava caudale in situ, lungo circa 20 cm e di 6 cm di diametro, che si estende dal livello del diaframma alla giuntura con la vena epatica.
Il fegato era diffusamente friabile con un reticolo reticolare migliorato. Sparsi in tutto il parenchima epatico erano decine di 0,5-1 cm di diametro, aree grigio chiaro. La parete della cistifellea, le pieghe abomasali e il mesojejunum erano marcatamente edematosi.
Non c’era alcuna prova grossolana di infiammazione attiva nel sito di amputazione digitale. Il sito dell’intervento era ben guarito.
Sezioni di tessuto rappresentative sono state raccolte e poste in formalina tamponata al 10% neutra. I campioni fissi sono stati regolarmente sezionati, paraffinati e colorati con ematossilina ed eosina.
Istologicamente, la superficie endoteliale e la tunica intima del CVC sono state cancellate da aggregati di detriti cellulari necrotici mescolati con cellule infiammatorie e fibrina. Meno cellule infiammatorie infiltrate in profondità nei media tunica sottostanti. Numerosi fibroblasti reattivi e piccoli vasi con endotelio reattivo erano sparsi nei media e nell’avventizia adiacente. C’erano focolai sparsi di mineralizzazione ed emorragia all’interno dei media tunica.
All’interno del fegato, le sinusoidi centrilobulari erano gravemente congestionate e gli epatociti all’interno delle zone 2 e 3 erano rimpiccioliti, degenerati e necrotici — coerenti con l’ipossia. Aree regionali estese di fibrosi con marcata iperplasia del dotto biliare che hanno cancellato l’architettura epatocellulare adiacente sono state sparse casualmente in tutta la sezione. Questo cambiamento era coerente con l’ipossia cronica e la necrosi epatocellulare con fibrosi.
All’interno del polmone, le grandi arterie multifocali erano occluse con grandi laghi di detriti cellulari necrotici, fibrina e neutrofili degenerati. C’era un’estesa necrosi coagulativa dell’architettura alveolare circostante. Nelle aree meno colpite, la tunica intima delle grandi arterie era marcatamente, ispessita multifocalmente.
La coltura batteriologica del trombo cavale ha prodotto F. necrophorum, Eubacterium lentum, Pseudomonas aeruginosa ed Escherichia coli. Sfortunatamente, gli isolati batterici non sono stati salvati e la tipizzazione del ceppo (elettroforesi su gel a campo pulsato, polimorfismo della lunghezza del frammento di restrizione) non ha potuto essere eseguita né sul Fusobacterium necrophorum isolato dalla circolazione sistemica e dal trombo, né sulle specie di bacillo isolate dalla coltura del liquido sinoviale DIPJ e dalla circolazione sistemica. La mancanza di isolati precludeva l’identificazione delle specie di bacillo.
