Literature Review

Precedenti case report e revisioni di C hominis endocardite sono stati ottenuti eseguendo una ricerca MEDLINE utilizzando la strategia di ricerca ‘cardiobacterium’ E (‘endocardite’ O ‘endocardite’ ). Il termine di ricerca “HACEK” è stato utilizzato anche per ottenere ulteriori serie di casi da cui è stato possibile estrarre dati su singoli casi di endocardite C hominis. I riferimenti citati in tutte le relazioni di casi incluse nel presente riesame sono stati esaminati per ulteriori casi non indicizzati su MEDLINE. Solo i documenti pubblicati in lingua inglese sono stati esaminati, anche se altri casi sono stati pubblicati in francese, ebraico, spagnolo, tedesco e portoghese. I dati da seguire sono stati ricavati principalmente da una revisione pubblicata nel 1983 (1) e da relazioni di casi che sono apparse nella letteratura successiva a tale pubblicazione (2-32). Ad oggi, ci sono stati 67 casi di endocardite C hominis riportati nella letteratura in lingua inglese (incluso il caso in esame) da cui i dati dei singoli pazienti erano estraibili (1-32). In molti di questi casi, la segnalazione dei dati non era completa. Pertanto, quando le percentuali sono calcolate nelle parti successive del presente riesame, il denominatore per il numero totale di casi è sempre inferiore a 67.

C hominis è una causa non comune di endocardite. È un membro del gruppo di microrganismi HACEK (specie Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, C hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae). Uno studio pubblicato nel 1990 da Steckelberg et al (33) ha rilevato che questo gruppo di batteri è responsabile di circa il 3% (due su 68) dei casi di endocardite acquisiti in comunità e il 6% (38 su 629) dei casi in una popolazione di riferimento. In una serie di pazienti con diagnosi di endocardite HACEK descritta da Das et al (34), C hominis è stato il patogeno eziologico nel 27% (12 su 45) dei casi.

C hominis è stato isolato per la prima volta da pazienti con endocardite nel 1962 (35). A quel tempo, era classificato come un organismo simile alla Pasteurella ed era designato gruppo II D (35). Slotnick e Dougherty (36) successivamente proposto il nome C hominis in 1964. C hominis è un costituente della flora normale (37). In uno studio (37), C hominis ha dimostrato di essere presente nel naso e nella gola del 68% degli individui sani. È stato anche rilevato in campioni di feci mediante analisi di anticorpi fluorescenti (37). Microbiologicamente, C hominis è stato descritto come un fastidioso bacillo Gram-negativo pleomorfo (1,36,38). È un anaerobo facoltativo e cresce meglio in un’atmosfera umida con una maggiore tensione di CO2 (1,36,38). C hominis produce indolo ed è ossidasi-positivo (1,36,38). Fermenta glucosio, sorbitolo, mannosio, saccarosio e, nella maggior parte dei casi, maltosio e mannitolo (1,36,38). Non dimostra attività di ureasi, catalasi, nitrato reduttasi, fenilalanina deaminasi, beta galattosidasi, lisina decarbossilasi, ornitina decarbossilasi o arginina diidrolasi (1,36). Queste caratteristiche aiutano a distinguerlo dagli altri membri del gruppo HACEK.

Si ritiene che diversi fattori predispongano i pazienti all’endocardite da C hominis. Il lavoro dentale è una potenziale causa di batteriemia ed è stato citato come un fattore di rischio che porta all’infezione. Dodici dei 27 pazienti (44%) esaminati da Wormser e Bottone (1) sono stati segnalati per aver avuto una procedura dentale o un’infezione orale prima dell’inizio dei sintomi. Le anomalie cardiache strutturali predispongono anche all’infezione da C hominis e sono presenti nel 76% (44 su 58) dei casi riportati in letteratura per i quali erano disponibili dati (1-32). Questa percentuale è simile a quella riportata in altre serie di casi di endocardite causate da patogeni più tipici (Tabella (Table1) 1) (1-32,39-41). Sostituzione valvolare precedente, cardiopatia reumatica precedente, endocardite precedente, difetto del setto ventricolare noto, valvola aortica bicuspide nota, malattia congenita della valvola aortica (tipo non specificato), prolasso della valvola mitrale con soffio (tipo non specificato) e cardiomiopatia dilatativa sono stati tutti descritti come potenziali lesioni cardiache predisponenti nei casi di endocardite C hominis (2-32). L’attuale paziente aveva una valvola aortica quadricuspide, e questo potrebbe averlo messo a rischio per questa infezione. C’è stata una relazione di caso nella letteratura di batteriemia dovuto l’endoscopia gastrointestinale superiore come la causa potenziale dell’endocardite di C hominis (2). Né l’uso di droghe per via endovenosa né l’infezione in un altro sito del corpo sono stati descritti come fattori di rischio per l’endocardite C hominis, in contrasto con l’endocardite causata da altri agenti patogeni (ad esempio, Staphylococcus aureus) (1-32,39).

Endocardite causata da C hominis sia negli uomini che nelle donne (1-32). I casi riportati hanno descritto pazienti di età compresa tra 17 e 82 anni (età media del paziente 48,5 anni) (1-32). La maggior parte dei casi riportati in letteratura hanno descritto il coinvolgimento della valvola aortica e / o mitrale (1-32). Tuttavia, è stato documentato il coinvolgimento della valvola polmonare (42).

Le manifestazioni cliniche dell’endocardite C hominis sono presentate nella Tabella Tabella11 e contrastate con quelle dell’endocardite causata da un actinomycetemcomitans (un altro microrganismo HACEK) e altri batteri più tipici (1-32,39-41). C hominis è un agente patogeno di virulenza relativamente bassa (1); come tale, i pazienti in genere presenti con un quadro di endocardite subacuta, spesso sensazione di malessere per un periodo che va da settimane a mesi prima di una diagnosi è raggiunto (1-32). Il paziente descritto nel presente rapporto non stava bene per diverse settimane prima di rivolgersi al medico. La durata media dei sintomi prima della diagnosi è di 145 giorni, ma l’intervallo è estremamente variabile (da meno di una settimana a più di 11 mesi) (1-32). Questo è prolungato rispetto all’endocardite causata da stafilococchi e streptococchi (Tabella (Table1)1) (1-32,39-40). I pazienti spesso riportano sintomi costituzionali, tra cui affaticamento, letargia, sudorazione, brividi, mialgie, artralgie, anoressia e perdita di peso (1-32). L’ottantatré per cento (24 su 29) dei casi in letteratura ha descritto almeno uno di questi sintomi (2-32). Ortopnea e dispnea possono essere una parte della presentazione se la lesione valvolare è progredita fino al punto in cui sta causando insufficienza cardiaca (3,38,43). Questo è stato il caso del paziente descritto nel presente rapporto. I sintomi di insufficienza cardiaca possono svilupparsi o progredire nonostante un’adeguata terapia antibiotica a seconda dell’entità del danno valvolare prima della diagnosi (43).

I risultati fisici che sono stati documentati nei casi segnalati includono emorragie da schegge nel 37,5% (sei su 16) dei casi, clubbing nel 18,4% (sette su 38) dei casi, splenomegalia nel 50% (23 su 46) dei casi, petecchie nel 32,5% (13 su 40) dei casi e segni di insufficienza cardiaca congestizia nel 38,5% (20 su 52) dei casi (1-32). Raramente sono state riportate macchie di Roth (43). La febbre come segno o sintomo è stata descritta nell ‘ 81% (46 su 57) dei casi (1-32). Un soffio cardiaco è stato auscultato al momento della diagnosi nel 96% (25 su 26) dei pazienti descritti in letteratura (1-32). Nessuno di questi risultati fisici differenzia chiaramente l’endocardite C hominis da altre cause più comuni di endocardite (Tabella (Tabella1)1) (1-32,39,40).

Le caratteristiche di laboratorio dell’endocardite C hominis includono anemia da lieve a moderata, riportata in 78.6% (33 su 42) dei casi (livello medio di emoglobina 101 g/L, intervallo da 82 g/L a 114 g/L) e un tasso di sedimentazione eritrocitaria elevato, riportato nel 93,9% (31 su 33) dei casi (media 73,3 mm/h, intervallo da 25 mm/h a 133 mm/h ). La frequenza dell’anemia e l’elevata velocità di sedimentazione degli eritrociti osservata con l’endocardite C hominis sono nuovamente paragonabili all’endocardite causata da altri batteri (Tabella (Tabella 1)1) (1-32,39-41). I test per il fattore reumatoide e la proteina C-reattiva possono anche essere elevati (1,4-9). Un aumento della conta dei globuli bianchi, in genere a meno di 15×109/L, è stato documentato in 25.6% (10 su 39) delle segnalazioni di casi (1-32). Un grado più profondo di leucocitosi è stato raramente descritto nei casi in cui il paziente era gravemente malato alla presentazione (2). Per quanto riguarda il paziente attuale, la leucocitosi osservata era probabilmente correlata in parte alla risposta allo stress associata a insufficienza valvolare acuta. Trombocitopenia significativa (conta piastrinica di 17×109/L) è stata descritta in un caso clinico (10), che si ritiene sia dovuto in parte alla produzione di autoanticorpi piastrinici. La glomerulonefrite è stata descritta in letteratura in associazione con l’endocardite C hominis (4,42). Ematuria e un aumento del livello di creatinina possono suggerire lo sviluppo di questa complicanza (42).

Sono stati riportati spesso fenomeni embolici associati all’endocardite C hominis (1,5,9,11-14,42,44,45). Il quarantaquattro per cento (12 su 27) dei pazienti nella revisione di Wormser e Bottone (1) ha avuto almeno un evento embolico. L’embolia è stata responsabile delle presentazioni atipiche dell’endocardite di C hominis. Wong e Chan (11) hanno descritto un uomo di 28 anni che presentava segni e sintomi neurologici, tra cui attacchi vertiginosi transitori, diplopia verticale intermittente, confusione della parola, debolezza del lato sinistro (viso, braccio) e emianopia omonima incompleta. L’embolizzazione da una vegetazione valvolare era la causa presunta di questi sintomi (11). Francioli et al (12) hanno descritto un uomo di 30 anni con endocardite C hominis che presentava meningite batterica, ritenuta secondaria all’embolizzazione settica. Mueller et al (9) ha pubblicato un caso clinico di un paziente con endocardite C hominis che presentava un improvviso inizio di dolore acuto al polpaccio destro e aveva un piede destro senza polso all’esame a causa dell’occlusione embolica dell’arteria poplitea destra. L’embolia polmonare è stata raramente riportata come conseguenza di infezione valvolare del lato destro (42). È stata descritta anche la formazione di aneurismi micotici (cerebrale, femorale e viscerale) (1,15,16,44,45). In generale, i fenomeni embolici non sono più comuni con l’endocardite C hominis rispetto ad altri tipi di endocardite batterica (Tabella (Table1)1) (1-32,39-41).

La diagnosi di endocardite causata da C hominis richiede la dimostrazione di questo agente patogeno nel sangue o nella vegetazione. Le emocolture per C hominis possono richiedere un periodo prolungato di incubazione. Colture positive sono state generalmente riportate dopo un tempo di incubazione che va da due a 14 giorni (1,3,7,8,10,12-14,17-28); tuttavia, va notato che nelle relazioni sui casi pubblicate dal gennaio 2002 (compreso il caso descritto attualmente), le colture sono state positive in meno di cinque giorni (10,19). Due case report hanno recentemente descritto l’identificazione di C hominis utilizzando tecniche molecolari (9,29). Mueller et al (9) diagnosticarono l’endocardite di C hominis mediante amplificazione della reazione a catena della polimerasi (PCR) ad ampio raggio di RNA ribosomiale 16s in materiale embolico, seguita da sequenziamento a singolo filamento. Allo stesso modo, Nikkari et al (29) hanno utilizzato l’amplificazione PCR ad ampio raggio dell’RNA ribosomiale 16s seguita dal sequenziamento del prodotto PCR per dimostrare la presenza di C hominis in un campione di tessuto valvolare aortico.

Una volta fatta una diagnosi, il trattamento si basa sulla terapia antibiotica. La maggior parte degli isolati di C hominis precedentemente riportati in letteratura erano sensibili alla penicillina (1,2,5-9,11-14,18,19,21,22,24,25,28,30). Negli ultimi dieci anni, tuttavia, ci sono stati due casi che descrivono l’endocardite causata da C hominis che produce beta-lattamasi (3,20). L’isolato descritto nel primo di questi due casi (20) è stato segnalato per essere resistente a cefotaxime oltre alla penicillina, sebbene i criteri utilizzati per determinare la resistenza non fossero chiari. Il trattamento del paziente descritto in questo caso consisteva in vancomicina e rifampicina per quattro settimane, seguita da amoxicillina / clavulanato per due settimane (20). L’isolato descritto nel secondo caso clinico (3) presentava un’elevata concentrazione inibitoria minima sia per ceftriaxone (1 µg/mL) che per vancomicina (8 µg/mL), oltre alla penicillina (concentrazione inibitoria minima superiore a 256 µg/mL) (3). In questo caso, il paziente è stato trattato con successo con ciprofloxacina (3). L’attuale raccomandazione per il trattamento di prima linea dell’endocardite C hominis è una cefalosporina di terza generazione come ceftriaxone per via endovenosa 2 g al giorno per quattro settimane (sei settimane nel caso di infezione della valvola protesica) (46). La combinazione di ampicillina e gentamicina può essere considerata un’alternativa (46). Tuttavia, come illustrato dai due rapporti di cui sopra (3,20), vi è la necessità di sviluppare linee guida di consenso che descrivono appropriati test di suscettibilità (media/condizioni di crescita) e punti di interruzione interpretativi per guidare ulteriormente la selezione degli antibiotici per i singoli pazienti (47). Attualmente tali orientamenti non esistono (47). La sostituzione e/o la riparazione della valvola possono essere necessarie nel trattamento dell’endocardite C hominis a seconda dell’entità della distruzione valvolare e dei sintomi del paziente (1-25,28-31). La chirurgia è stata richiesta nel 40% dei casi (23 su 57) riportati in letteratura (1-32). L’attuale paziente è stato sottoposto a sostituzione sia della valvola mitrale che aortica a causa di gravi sintomi di insufficienza cardiaca congestizia. Un buon risultato clinico è stato riportato nel 90% (55 su 61) dei casi esaminati qui; tuttavia, questo può essere il risultato di bias di pubblicazione (1-32).