COMMENTO
Sebbene i sarcomi cardiaci primari si presentino in un ampio intervallo di età, è più probabile che si presentino in pazienti di età inferiore a 65 anni. Precedenti serie retrospettive hanno anche scoperto che l’età media dei pazienti con sarcoma cardiaco era negli anni ‘ 40 con la maggior parte dei casi diagnosticati nei decenni 4th e 5th di vita (6-12). In termini di genere, abbiamo trovato una leggera predominanza maschile. La maggior parte degli studi precedenti ha scoperto che i tumori cardiaci maligni sono ugualmente prevalenti in entrambi i sessi (6-12).
Considerando che la resezione chirurgica è considerata il pilastro della terapia definitiva e rappresenta un mezzo efficace di palliazione (5), non sorprende che, indipendentemente dallo stadio, la maggior parte dei pazienti con sarcoma cardiaco in questa serie sia stata sottoposta a intervento chirurgico. Infatti, il 77% dei pazienti con localizzato e il 68% dei pazienti con malattia regionale sono stati trattati chirurgicamente. È interessante notare che anche una grande percentuale (41%) di pazienti con malattia a distanza è stata sottoposta a resezione chirurgica. Ciò probabilmente riflette la frequente necessità di debulking palliativo nei pazienti affetti da sarcoma cardiaco, unita all’apprezzamento del fatto che la progressione locoregionale è spesso la causa della morte anche tra i pazienti che presentano malattia metastatica. Queste osservazioni fanno eco alla tendenza verso una gestione chirurgica aggressiva sostenuta da diverse istituzioni (6, 8-10, 12).
Storicamente, gli studi sul sarcoma cardiaco sono stati di dimensioni così limitate che i confronti con sarcomi non cardiaci non sono stati sostenibili. I nostri dati suggeriscono che, a differenza dei sarcomi non cardiaci, i sarcomi cardiaci tendono a verificarsi nei pazienti più giovani e presentano malattie di grado superiore e più avanzato. Inoltre, le neoplasie dei vasi sanguigni (ad esempio angiosarcomi) rappresentano la metà dei casi di sarcoma cardiaco, mentre meno del 5% dei sarcomi non cardiaci condividono questa istologia. Pertanto, i sarcomi cardiaci comprendono un sottoinsieme distinto di sarcomi.
A causa delle sfide chirurgiche presentate dai sarcomi cardiaci e dalla mancanza di opzioni terapeutiche efficaci e non chirurgiche, i pazienti con sarcoma cardiaco continuano ad avere esiti tristi. Storicamente, la sopravvivenza globale mediana del sarcoma cardiaco ha oscillato tra 11 e 18 mesi e i tassi di sopravvivenza a 2 anni hanno oscillato tra il 14% e il 26% (6,7,13). La sopravvivenza globale dei pazienti nel nostro studio è mostrata in Figura 1. Recentemente, Bakaeen e colleghi hanno riportato un promettente tasso di sopravvivenza globale a 2 anni del 62% tra 27 pazienti con sarcoma cardiaco primario che hanno ricevuto una terapia multimodale aggressiva. Alla luce del chiaro vantaggio di sopravvivenza che abbiamo identificato con la gestione chirurgica, questi risultati promettenti sono probabilmente attribuibili all’altissimo tasso di resezioni R0/R1 (96%) (12). Nella nostra analisi di tutti i pazienti 210, lo stadio è risultato essere un importante indicatore di sopravvivenza (Figura 2). Quest’ultimo concorda con uno studio di Simpson e colleghi, in cui i pazienti con malattia metastatica avevano una sopravvivenza mediana di 5 mesi rispetto a 15 mesi nei pazienti con malattia non metastatica (9).Il grado
è risultato essere un fattore importante associato alla sopravvivenza nei 93 pazienti con dati completi. Statisticamente, solo i tumori indifferenziati/anaplastici sono stati associati a una scarsa sopravvivenza (Figura 3 e Tabella 3) sebbene la tendenza fosse quella di una sopravvivenza peggiore con un grado più alto nell’intero spettro di differenziazione. Questi dati contraddicono quello di uno studio di Burke e colleghi in cui hanno valutato l’esito dei pazienti con sarcoma cardiaco per parametro patologico e hanno scoperto che l’istologia differenziata rispetto a quella indifferenziata non era significativamente associata alla sopravvivenza (7). L’associazione del grado tumorale con la sopravvivenza è alquanto sorprendente perché la progressione locoregionale, piuttosto che le metastasi a distanza, è stata a lungo riconosciuta come la causa primaria di morte tra i pazienti con sarcoma cardiaco e il grado tende ad essere più predittivo delle metastasi a distanza rispetto alla progressione locoregionale. I nostri dati sollevano la possibilità che i pazienti con sarcomi cardiaci indifferenziati possano essere un sottoinsieme unico a rischio di morte a causa di metastasi a distanza. In alternativa, questa scoperta può essere un’anomalia statistica. Quando tutti i 210 pazienti sono stati esaminati, il grado non è risultato essere significativamente associato alla sopravvivenza.
La resezione chirurgica è generalmente ritenuta essenziale per la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti affetti da sarcoma cardiaco (6-12). Diversi studi hanno dimostrato che la sopravvivenza globale mediana dei pazienti con resezione completa è due volte più lunga o più lunga (17 – 24 mesi) rispetto alla sopravvivenza globale mediana dei pazienti con resezione incompleta (da 6 a 10 mesi) (6, 9, 13). Bakaeen et al. hanno adottato un approccio particolarmente aggressivo nei pazienti con malattia sia non metastatica che metastatica. Sostengono un trattamento multimodale che consiste nella resezione chirurgica (inclusa la resezione delle metastasi polmonari) con chemioterapia adiuvante e/o radioterapia. Nel loro studio su 27 pazienti trattati in questo modo tra il 1990 e il 2005, la sopravvivenza globale a un anno è stata dell ‘ 80,9% e la sopravvivenza globale a due anni è stata del 62%. Hanno anche scoperto che il trattamento aggressivo della malattia ricorrente era associato a una migliore sopravvivenza. I pazienti senza ulteriore trattamento avevano una sopravvivenza mediana di 25 mesi mentre quelli con ulteriore trattamento, chirurgico o non chirurgico, avevano una sopravvivenza mediana di 47 mesi (12). Questi risultati sono significativamente superiori alle norme storiche. Tuttavia, è necessaria un’interpretazione cauta a causa della piccola popolazione di pazienti, dell’alto tasso di resezioni R0/R1 (96%) e dei pregiudizi inerenti alle revisioni retrospettive. Tuttavia, questi dati supportano fortemente il valore di approcci chirurgici aggressivi nel tentativo di ottenere una resezione R0/R1.
Il ruolo della terapia adiuvante rimane scarsamente definito nel trattamento dei sarcomi cardiaci. Llombart-Cussac et al. ha seguito 15 pazienti con sarcoma cardiaco con un’età media di 45 anni sottoposti a un regime di chemioterapia adiuvante contenente doxorubicina entro sei settimane dall’intervento. Sei dei pazienti sono stati sottoposti a resezione completa mentre i restanti hanno avuto resezioni incomplete. I pazienti con tumori non resecabili e basso stato di prestazione sono stati esclusi dallo studio. Nonostante la popolazione ottimale di pazienti, la sopravvivenza mediana in questo studio è stata di 12 mesi (13). Casi di trapianto cardiaco combinato e chemioterapia ribadiscono questi risultati sfavorevoli (14).
I dati riguardanti la radioterapia nel trattamento dei sarcomi cardiaci sono ancora meno abbondanti. Movsas e colleghi hanno riferito su un maschio di 51 anni con un sarcoma di alto grado non resecabile che coinvolge sia gli atri destro e sinistro che il tricuspide, senza evidenza di malattia metastatica (17). La terapia definitiva consisteva in RT iperfrattionata (due volte al giorno) per un totale di 70,5 Gy con un radiosensibilizzatore (5′-iododo-ossiuridina). A 5 anni, il paziente è rimasto libero da malattia. Nonostante questo successo, i nostri dati suggeriscono fortemente RT non è una modalità di trattamento primario preferito. Inoltre, i nostri dati suggeriscono che la RT adiuvante non conferisce un vantaggio di sopravvivenza statisticamente significativo in quanto le analisi multivariate, che tengono conto delle variazioni nella gestione chirurgica, non sono riuscite a identificare la RT come predittore della sopravvivenza globale. Sebbene questo risultato sia conforme all’evidenza che la RT adiuvante fornisce un beneficio di controllo locale, ma non un vantaggio di sopravvivenza, nei pazienti con sarcoma non cardiaco, deve essere interpretato con cautela. Poiché la progressione locoregionale sembra essere una delle principali cause di mortalità nei pazienti con sarcoma cardiaco, il controllo locale può essere più strettamente legato alla sopravvivenza globale rispetto ai pazienti con sarcoma non cardiaco. A sostegno di questo è stata la tendenza verso un beneficio di sopravvivenza globale identificato per RT. I pazienti che hanno ricevuto RT nella nostra serie hanno avuto una sopravvivenza mediana di 11 mesi rispetto a soli 4 mesi nei pazienti che non hanno ricevuto RT. Pertanto, sebbene la terapia chirurgica sia chiaramente la terapia locale più importante per i sarcomi cardiaci, i nostri dati non escludono la possibilità che la RT possa conferire un piccolo vantaggio di sopravvivenza. Inoltre, le potenziali tossicità tardive della RT sul tessuto cardiaco e sulle strutture circostanti devono essere bilanciate rispetto agli scarsi risultati in questa popolazione. Sebbene non sia possibile identificare chiari benefici della terapia adiuvante nella gestione del sarcoma cardiaco, il primato dell’escissione chirurgica suggerisce che la chemioterapia, la RT o entrambi devono essere considerati in pazienti idonei che presentano malattia non resecabile.
Alla luce della natura localmente aggressiva dei sarcomi cardiaci primari, il trapianto di cuore è stato suggerito come approccio curativo alla malattia. Tuttavia, un piccolo numero di casi di studio ha dimostrato che il trapianto cardiaco porta a un limitato miglioramento della sopravvivenza, con pazienti che soccombono a una malattia metastatica o a complicanze correlate al trapianto entro 2-4 anni (14-16). Uberfuhr et al. trapianto cardiaco combinato con terapia neoadiuvante o adiuvante nel tentativo di controllare la diffusione ematologica in 4 pazienti. Sfortunatamente, tre dei quattro pazienti sono morti per metastasi a distanza entro 2 anni mentre il quarto paziente è morto 37 mesi dopo l’intervento per insufficienza cardiaca destra senza progressione della malattia (14). Considerando il numero estremamente ridotto di pazienti in questi casi di studio, l’efficacia del trapianto non può essere adeguatamente valutata. Alla luce della scarsità di donatori di cuore disponibili, è improbabile che il trapianto di cuore sia ampiamente accettato nella gestione del sarcoma cardiaco.
Questo studio ha diverse limitazioni. In primo luogo, anche se il nostro studio ha una popolazione molto più grande rispetto ad altre serie di sarcomi cardiaci, i numeri dei pazienti sono ancora piccoli. In secondo luogo, anche se il database VEGGENTE rappresenta uno strumento unico per lo studio di neoplasie non comuni, non fornisce tutte le caratteristiche che possono influire sulle decisioni di sopravvivenza e trattamento. Ad esempio, le comorbilità dei pazienti e lo stato del margine di resezione possono avere un profondo impatto sia sui risultati che sulle decisioni di gestione, ma non vengono catturati nel database SEER.
In sintesi, i sarcomi cardiaci sono un sottoinsieme raro e distinto di sarcomi. Sfortunatamente, la scarsa sopravvivenza è la regola. La chirurgia rimane il trattamento primario per il controllo locale e la sopravvivenza in questi pazienti. Tuttavia, l’uso delle terapie adiuvanti dovrebbe essere considerato su una base individualizzata particolarmente nell’ambito della malattia non resecabile.
