Sir,
Le tecniche descritte per ottenere l’isolamento polmonare per la chirurgia toracica includono l’uso di tubi a doppio lume (DLT) e bloccanti bronchiali. Il bloccante bronchiale ha diversi vantaggi rispetto ai DLT, specialmente nell’impostazione delle vie aeree difficili. Tuttavia, i potenziali svantaggi includono un tempo più lungo per il posizionamento, un tempo più lungo per il collasso polmonare e una scarsa qualità dell’aspirazione attraverso il bloccante.
Desideriamo segnalare il caso di un’ostruzione delle vie aeree imprevista a seguito dell’uso di un bloccante bronchiale. Un maschio di 64 anni, un caso noto di malattia ostruttiva delle vie aeree, è stato inviato per una bilobectomia destra per carcinoma polmonare. L’esame preoperatorio delle vie aeree era normale. La laringoscopia diretta in anestesia generale ha rivelato la vista laringea di grado 3 di Cormack Lehane. Due tentativi di inserimento di un DLT sinistro 39 F non hanno avuto successo. Un terzo tentativo è stato fatto per inserire il DLT su un bougie; tuttavia, anche questo non è riuscito. Infine, un tubo endotracheale a lume singolo è stato inserito sopra il bougie.
Ora è stato deciso di utilizzare un bloccante bronchiale Coopdech per l’isolamento polmonare. Poiché non avevamo un broncoscopio fiberoptico di dimensioni appropriate, il bloccante bronchiale è stato inserito ciecamente attraverso il tubo endotracheale e il posizionamento nel bronco principale destro è stato confermato dall’auscultazione. Il paziente è stato posto nella posizione del decubito laterale sinistro e l’intervento è stato avviato. L’isolamento polmonare è stato soddisfacente e la ventilazione a un polmone è stata ben tollerata.
Intra-operativamente, è stato deciso di convertire la procedura in una pneumonectomia. Quando i chirurghi erano pronti a bloccare il bronco principale destro, il bloccante bronchiale veniva ritirato dopo l’aspirazione attraverso il lume del bloccante. Tuttavia, subito dopo la rimozione, si è verificata un’improvvisa resistenza alla ventilazione e in un minuto la saturazione è scesa dal 98% al 60%. È stata avviata la ventilazione manuale con ossigeno al 100%. Il bloccante bronchiale è stato rapidamente esaminato ed è stato trovato intatto. L’auscultazione ha rivelato una diminuzione grossolana dell’ingresso d’aria sul lato sinistro. Nel frattempo, la saturazione e l’anidride carbonica di fine marea sono diminuiti ulteriormente. È stato richiesto aiuto, broncoscopi rigidi e fibroptici sono stati tenuti pronti e sono stati fatti i preparativi per una broncotomia sinistra. L’aspirazione ripetuta della trachea è stata eseguita dopo instillazione salina e ventilazione con pressioni più elevate e alcuni coaguli di sangue sono stati successivamente rimossi. La saturazione è aumentata dal 29% all ‘ 88% in un minuto e successivamente si è stabilizzata al 96-98%. Il resto dell’intervento è stato tranquillo. Quando l’intervento è stato completato, il paziente è stato girato in posizione supina ed è stata eseguita una broncoscopia rigida. Altri coaguli di sangue sono stati trovati nel bronco principale sinistro. In considerazione di molteplici tentativi di strumentazione delle vie aeree, è stato deciso di ventilare elettivamente il paziente durante la notte. Il paziente è stato estubato la mattina successiva e il resto del suo decorso post-operatorio è stato tranquillo.
Nei pazienti che richiedono una ventilazione a un polmone e presentano una via aerea difficile, la raccomandazione è di fissare principalmente le vie aeree con un tubo endotracheale a lume singolo e, successivamente, utilizzare un bloccante bronchiale indipendente per ottenere l’isolamento polmonare. Un’alternativa che è stata descritta è quella di utilizzare una tecnica di catetere di scambio delle vie aeree e cambiare il tubo a lume singolo per una DLT-questa procedura non è riuscita nel nostro paziente. Uno degli svantaggi dei bloccanti bronchiali rispetto ai DLT è la presenza di una porta di aspirazione più piccola e possibilmente meno efficace. Nel nostro caso, un’eccessiva manipolazione del polmone potrebbe aver portato ad un accumulo di sangue e secrezioni che non potevano essere aspirate adeguatamente attraverso il lume del bloccante bronchiale. Ciò ha successivamente portato all’ostruzione del bronco dipendente. Le opzioni per evitare questa complicazione includerebbero l’aspirazione continua intra-operativa del lume del bloccante e il posizionamento di un catetere di aspirazione indipendente nel lume tracheale prima di sgonfiare il bloccante bronchiale, per intrappolare eventuali secrezioni trattenute. Ci sono stati casi di ostruzione delle vie aeree a causa di frattura accidentale del bloccante bronchiale, spostamento del bloccante nel lume tracheale e inclusione del bloccante nella linea della cucitrice bronchiale. In questo paziente, abbiamo escluso queste possibilità esaminando il bloccante dopo la rimozione. L’improvvisa incapacità di ventilare il paziente intra-operativamente è un’emergenza anestetica. L’anestesista deve essere preparato per identificare la causa dell’ostruzione e formulare un piano alternativo per la gestione delle vie aeree.
