Abstract
La maggior parte dei pazienti affetti da cancro del colon-retto nelle prime fasi della malattia non mostra alcun sintomo allarmante. Una percentuale totale del 9-27% dei pazienti affetti da cancro del colon-retto presenta addome acuto, ostruzione intestinale, perforazione o sanguinamento. La perforazione come prima presentazione della malattia è osservata in non più del 2,6-10% dei pazienti. La perforazione intestinale può essere trovata sul sito del tumore o su un sito più prossimale, causato dalla distensione dell’intestino a causa dell’ostruzione periferica. Questo è un caso di una paziente di 75 anni che si presenta al pronto soccorso con perforazione cecale retroperitoneale a causa di un tumore ostruttivo del colon ascendente. Ha subito un’emicolectomia destra di emergenza e washout dello spazio retroperitoneale. Il cieco non è un sito insolito di distensione e successiva perforazione in caso di ostruzione del colon, specialmente in presenza di una valvola ileocecale competente. Mentre il meccanismo della perforazione cecale diastatica è ben descritto, è la prima volta in letteratura che ciò non si verifica sulla superficie anteriore dell’organo. Nel nostro caso, la perforazione cecale si presenta come un ascesso retroperitoneale senza fuoriuscita peritoneale. Tuttavia, porta ancora una prognosi triste ed è necessario un intervento chirurgico urgente.
1. Introduzione
Il cancro del colon-retto (CRC) è il cancro gastrointestinale più comune, che rappresenta la 3a causa più comune di morte a causa di cancro tra gli uomini e la 2a causa più comune di morte a causa di cancro tra le donne . Il cancro del colon-retto, nelle fasi iniziali, progredisce solo con sintomi sottili o del tutto assenti. Solo circa il 15-30% dei pazienti con CRC presenta sintomi di addome acuto come perforazione, ostruzione, sanguinamento gastrointestinale o formazione di un ascesso . Queste complicanze sono più comuni nei pazienti più anziani, in genere nella loro 6a e 7a decade di vita, mentre una prognosi peggiore è associata alla loro manifestazione. L’incidenza riportata di ostruzione completa varia dall ‘8% al 40%, mentre è responsabile fino all’ 85% delle operazioni colorettali di emergenza, mentre l’incidenza della perforazione varia dal 2,6% al 10%. La perforazione intestinale può verificarsi attraverso il sito del tumore o in una posizione prossimale come complicazione dell’ostruzione meccanica causata dal tumore (perforazione diastatica). La perforazione diastatica è definita come uno scoppio della parete del cieco causato da un’eccessiva distensione che deriva dall’ostruzione remota del colon distale. Questi due tipi di perforazione sono più comuni nei pazienti dopo radioterapia o durante la chemioterapia . Per quanto ne sappiamo, questo è il primo caso di un paziente che ha presentato un ascesso retroperitoneale causato da una perforazione cecale diastatica, mentre il tumore stesso si trovava nel colon ascendente.
2. Caso clinico
Una paziente di 75 anni presentata al pronto soccorso lamentava dolore addominale diffuso e difficoltà a passare flatus per le ultime 48 ore. L’esame clinico ha rivelato distensione addominale e tenerezza. All’auscultazione, non c’erano suoni intestinali. I risultati di laboratorio hanno mostrato un lieve aumento della conta dei globuli bianchi (/L) e della neutrofilia. È stata eseguita una TAC di emergenza dell’addome, che ha rivelato la raccolta di aria e liquidi liberi nello spazio retroperitoneale in stretta relazione con il cieco (Figura 1).
Il paziente ha subito una laparotomia di emergenza, in cui è stato trovato un tumore ostruttivo nel colon ascendente. Non è stata trovata alcuna fuoriuscita apparente della cavità peritoneale, ma c’era una perforazione contenuta del cieco nel retroperitoneo (Figura 2). È stata eseguita un’emicolectomia destra con anastomosi ileotransversa primaria da lato a lato, nonché un lavaggio completo dello spazio retroperitoneale (Figura 3). La paziente è stata trasferita nell’unità di terapia intensiva chirurgica, dove è deceduta il giorno seguente a causa di shock settico. Il rapporto finale sulla patologia descriveva l’adenocarcinoma del colon ascendente.
3. Discussione
Due tipi di perforazione sono associati al cancro del colon: la perforazione diretta risultante dalla necrosi tumorale e la perforazione del colon prossimale a causa dell’ostruzione distale causata dal tumore, che in presenza di una valvola ileocecale competente, produce una sindrome ad anello chiuso.
Le perforazioni dirette sono il tipo più comune, mentre le perforazioni diastatiche si verificano in una minoranza di pazienti con CRC, come evidente in letteratura. Mandava et al. analizzato retrospettivamente 1551 pazienti CRC durante un periodo di 10 anni e stimato che la perforazione prossimale era presente in 0.58% (9 su 1551 pazienti). Carraro et al. ha esaminato una serie di 83 pazienti CRC consecutivi con perforazione trattati durante un periodo di 14 anni in un istituto e ha riferito che 54 (65%) pazienti avevano una perforazione del tumore stesso mentre 29 (35% delle perforazioni) avevano perforazione diastatica prossimale a un tumore ostruttivo . Chen et al. pubblicato un tasso di 0,7% di prossimale (≥2 cm cephalad al tumore) perforazione in una serie di 1850 pazienti CRC (13 perforazioni prossimali su 1850 pazienti) , mentre Hennekinne-Mucci et al. ha riferito che tra i 156 pazienti con ostruzione acuta del colon sinistro, ci sono stati 27 casi con lacrime sierose della parete cecale (17,3%) e 2 casi con apparente perforazione diastatica (0,13%) . Anwar et al., in un database CRC prospetticamente mantenuto di 762 pazienti consecutivi, ha riferito che 10 pazienti (1,31%) presentavano una perforazione acuta del colon prossimale al tumore . Lee et al. ha riferito che tra i 1227 pazienti colorettali che sono stati analizzati retrospettivamente, il tasso di perforazione prossimale era dello 0,57% (7 pazienti) . Una maggiore percentuale di perforazione diastatica (6 su 363 pazienti, 1.6%) è stato riportato da Lu et al. in una revisione retrospettiva che ha cercato di definire l’incidenza di cambiamenti ischemici ileocolici dovuti alla presenza di un CRC ostruttivo . È interessante notare che, Ozogul et al. ha riferito che su un totale di 223 pazienti affetti da cancro al colon, 26 pazienti hanno presentato una perforazione del colon prossimale al tumore (11,66%), che rappresenta la più grande percentuale di pazienti da ammettere con perforazione diastatica del colon . In uno studio di Ngu et al., 10 su 60 (16.7%) i pazienti ricoverati con ostruzione acuta maligna del colon sinistro sono stati segnalati con evidenza TC di pneumatosi della parete cecale, un segno di possibile perforazione imminente, mentre solo uno è stato riconosciuto con perforazione attraverso il sito tumorale . In conclusione, la perforazione diastatica del colon si verifica in circa lo 0,7-1% dei pazienti con CRC, per quanto riguarda lo studio di Ozogul et al. come un outlier.
Il cieco è la posizione più comune di una perforazione diastatica, perché, secondo la legge di Laplace, “in un tubo lungo e flessibile, il sito di diametro maggiore richiede la minima pressione per dilatarsi.”Pertanto, in presenza di ostruzione distale dell’intestino crasso, di solito nel colon sinistro, e con il prerequisito di una valvola ileocecale competente, il cieco è il sito più comune di perforazione . In altre parole, la progressione dell’ostruzione intestinale provoca un’eccessiva dilatazione del cieco, che corrisponde alla regione del colon con il diametro massimo e la maggiore tensione della parete. Questa dilatazione può portare alla perforazione intestinale, poiché viene esercitata una pressione eccessiva sui vasi della sua parete, con conseguente ipoperfusione e ischemia secondaria. Preesistente malattia ateromatica e anemia possono accelerare questo processo . La successiva perforazione causerà peritonite fecale e aumenterà di conseguenza i tassi di morbilità e mortalità in questi casi. La perforazione cecale si troverà più spesso sull’asse longitudinale anteriore (a differenza del nostro caso), con margini affilati non infiammati . Altri siti comuni di perforazione diastatica includono la flessione epatica, la flessione splenica e il colon discendente, mentre la perforazione del colon trasverso dovuta all’ostruzione distale è stata riportata solo una volta .
I fattori di rischio che annunciano la progressione dei cambiamenti ischemici alla perforazione franca includono un diametro cecale di 12 cm, una dilatazione di lunga data e una pressione intraluminale superiore a 80 mmHg. Inoltre, un’ostruzione intestinale ad anello chiuso può verificarsi solo in presenza di una valvola ileocecale competente, che gli studi sul bario hanno mostrato solo nel 10-30% della popolazione testata .
In caso di complicanze derivanti dalla presenza di un CRC o anche, come spesso accade oggi, nella valutazione del dolore addominale aspecifico (NSAP), la tomografia computerizzata (CT) rappresenta la tecnica di imaging più comunemente utilizzata che è anche più facilmente disponibile. Nel caso di una lesione ostruttiva, la TC è una modalità di imaging sensibile e può fornire ulteriori informazioni sul punto di transizione dell’ostruzione. In un cancro colorettale ostruttivo con una valvola ileocecale competente (ostruzione a circuito chiuso), la TC può identificare la massa ostruttiva che causa una grave dilatazione del colon prossimale, mentre l’intestino tenue non sarà dilatato. In questi casi, il ritrovamento di un diametro cecale superiore a 12 cm o pneumatosi cecale è spesso interpretato come un segno di ischemia e può verificarsi una perforazione imminente del cieco. Perforazione del colon può anche essere dimostrato da CT con la rappresentazione di un difetto nella parete del colon che può essere inoltre accompagnata da un ascesso fluido-densità, aria libera, o arenamento del grasso pericolico. Identificare l’ispessimento irregolare della parete del colon adiacente è fondamentale per fare la diagnosi di cancro del colon sottostante, differenziando così una perforazione causata da cause benigne. Tuttavia, in alcuni casi, la grave infiammazione pericolica che accompagna un grande ascesso o una fuoriuscita peritoneale può rendere difficile una diagnosi preoperatoria accurata . Un’altra caratteristica di imaging che è stata correlata alla perforazione diastatica del colon è la presenza di ascite massicce (mL), probabilmente a causa della fuoriuscita di materiale fecale diluito attraverso la perforazione .
Un ascesso retroperitoneale può essere di origine multifattoriale e si manifesta solitamente secondario alle infezioni del tratto gastrointestinale o genito-urinario. Se nessuna eziologia definita può essere scoperta, è caratterizzata come primaria. Importanti fattori predisponenti sono considerati diabete mellito, traumi muscolari e individui risultati positivi per l’HIV. Le cause più comuni di ascessi retroperitoneali sono le infezioni del duodeno, del pancreas, dell’ileo terminale, dell’appendice e del colon ascendente e discendente. Ascessi retroperitoneali, inoltre, possono derivare da agenti microbici come la tubercolosi, stafilococco. aureus, E. coli, specie Bacteroides o altri batteri rari, come le specie Actinomyces . Poiché il cieco (nel caso del cancro ostruttivo distale) di solito perfora più spesso sull’asse longitudinale anteriore , non sorprende che ci sia solo un altro caso di perforazione cecale diastatica retroperitoneale, che si manifesta tuttavia come enfisema cervicale sottocutaneo e pneumomediastino, e non come ascesso retroperitoneale .
I principi della chirurgia per il controllo del danno possono essere applicati anche quando il chirurgo affronta una perforazione diastatica del colon, vale a dire il controllo del codice sorgente e l’ulteriore rianimazione del paziente nell’unità di terapia intensiva. Un’emicolectomia destra e un’ileostomia con una fistola distale del colon senza anastomosi intraperitoneale sono generalmente giustificate (nel caso di una perforazione cecale diastatica), poiché il tasso di perdita anastomotica è molto alto nella peritonite generalizzata. Nel più fragile dei pazienti, la perforazione può essere esteriorizzata come una colostomia, fornendo così il controllo del codice sorgente e ovviando alla necessità di una procedura importante . Nel nostro caso, il drenaggio dello spazio retroperitoneale era anche necessario per il controllo dei danni. Se la situazione del paziente lo consente, la rimozione del tumore primario seguendo i principi dell’oncologia chirurgica può essere contemplata durante la chirurgia dell’indice, a condizione tuttavia che non ci siano metastasi a distanza .
Una perforazione diastatica porta la mortalità perioperatoria cupa, riferita per essere alta quanto 90% come pure un risultato a lungo termine peggiore, confrontata alla perforazione del sito del tumore . Inoltre, quando si incontra una perforazione tumorale diretta, la possibilità di fuoriuscita della cavità peritoneale con feci liquide è molto inferiore. Ciò è parzialmente dovuto alla compartimentazione del contenuto versato dall’infiammazione peritumorale, nonché perché il contenuto del colon distale è molto meno liquido rispetto al colon destro. Inoltre, i pazienti con perforazione diastatica mostrano sempre sintomi di ostruzione intestinale che precedono quella catastrofe, come la fame e la disidratazione, che possono portare a insufficienza renale . La perforazione è, quindi, un fenomeno di “secondo colpo” che rischia di sbilanciare le già precarie condizioni del paziente.
4. Conclusione
Poiché il ruolo della radioterapia e della chemioterapia nella CRC si sta espandendo e, a causa del fatto che la popolazione sta invecchiando, la prevalenza della perforazione diastatica del colon può essere in aumento. Sebbene attualmente sia un evento raro che molti chirurghi non possono incontrare durante la loro intera carriera, si dovrebbe tenere presente che un pneumoperitoneo non è sempre dovuto alla perforazione del tumore e che una ricerca adeguata per il sito di perforazione dovrebbe includere l’intero colon.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.
