I tumori che invadono l’angolo tracheobronchiale o la carina rappresentano una sfida a causa della complessità della ricostruzione e della gestione delle vie aeree. La resezione carinale, una procedura complessa e aggressiva per il trattamento di questi tumori, può essere un approccio sicuro per pazienti altamente selezionati, in centri esperti con morbilità e mortalità accettabili e buona sopravvivenza a lungo termine.

Sfondo

I tumori che invadono l’angolo tracheobronchiale o la carina rappresentano una sfida a causa della complessità della ricostruzione e della gestione delle vie aeree. Il primo rapporto storico di una pneumonectomia della manica tracheale destra viene da Abbott che, nel 1950, riportò la resezione chirurgica della cute, della parete tracheale e della parete bronchiale controlaterale in pazienti sottoposti a pneumonectomia destra. Nel 1959 Gibbon descrisse un paziente sopravvissuto per 6 mesi dopo una resezione della trachea distale durante la pneumonectomia destra e l’anastomosi del bronco sinistro alla trachea residua. In Europa, la pneumonectomia della manica è stata riportata per la prima volta da Mathey nel 1966, che ha presentato due casi di pneumonectomia della manica destra tra 20 resezioni tracheali e tracheobronchiali eseguite per un periodo di 15 anni. Nel 1972 Jensik pubblicò la prima grande serie di 17 casi di pneumonectomia tracheale per carcinoma bronchiale avanzato, con due decessi intraoperatori e tre sopravvissuti a lungo termine.

Altre serie incentrate sulla resezione carinale sono state pubblicate da diversi autori negli anni ‘ 80 ), tuttavia i risultati iniziali e a lungo termine sono rimasti insoddisfacenti. Solo negli ultimi anni, alcuni autori hanno riportato grandi serie con bassa mortalità operativa e tassi di sopravvivenza accettabili. La standardizzazione delle tecniche anastomotiche e la disponibilità di diverse modalità di ventilazione sono state riconosciute come determinanti del miglioramento dell’esito perioperatorio, con una marcata riduzione della mortalità (30% prima del 1990) e dei tassi di morbilità. Inoltre, l’aumento della sopravvivenza a lungo termine nel tempo era probabilmente dovuto alla migliore selezione dei candidati per la chirurgia.

Selezione del paziente

La resezione carinale è una procedura complessa e aggressiva per il trattamento dei tumori bronchiali che coinvolgono la cute, l’angolo tracheo-bronchiale o la porzione distale della trachea (Figura 1). Le vie aeree vengono ricostruite mediante anastomosi del bronco principale opposto (pneumonectomia della manica tracheale) o di entrambi i bronchi (resezione carinale isolata) alla trachea inferiore (Figura 2). L’indicazione più comune per una pneumonectomia a manica è un tumore che coinvolge l’origine del bronco principale destro o che si estende nella trachea inferiore. La pneumonectomia della manica sinistra è raramente indicata poiché il bronco principale sinistro è considerevolmente più lungo di quello destro e, nel caso di infiltrazione carinale, il tumore di solito invade anche le strutture nello spazio subaortico, il che implica spesso inoperabilità. Una resezione e una ricostruzione carinale isolate possono essere applicabili per tumori della carina situati in posizione centrale, di basso grado e di piccole dimensioni che non si estendono finora ai bronchi principali. La resezione carinale rappresenta una sfida per i chirurghi toracici e gli anestesisti legati alla gestione intraoperatoria delle vie aeree, alla tecnica di ricostruzione anatomica e al rischio di morbilità postoperatoria significativa, mortalità e scarso esito a lungo termine .

Figure 1A

Figure 2A

Figure 1B

Figure 2B

Figura 1C

Figura 2C

Valutazione preoperatoria

Tutti i pazienti in programma di sottoporsi a resezione carinale devono ricevere una valutazione medica completa, particolarmente focalizzata sulla funzione cardio-polmonare, comorbidità e farmaci concomitanti. Particolare attenzione deve essere prestata alla presenza di terapia steroidea a lungo termine, diabete o precedente irradiazione mediastinica. La funzione polmonare viene valutata utilizzando test di stress basale ed esercizio e analisi dei gas del sangue arterioso. Per i pazienti con FEV1 inferiore a 2 L deve essere effettuata una scansione ventilazione-perfusione. Un FEV1 postoperatorio previsto maggiore di 1 L viene utilizzato come cutoff per determinare l’operabilità funzionale.

La funzione cardiaca viene valutata in base a un esame fisico, elettrocardiografia ed ecocardiografia transtoracica in tutti i pazienti. Il lavoro radiologico comprende la radiografia standard del torace, la TAC totale del corpo, la scintigrafia ossea e la scansione PET, dove indicato. Tutti i pazienti devono essere sottoposti a broncoscopia rigida (Figura 3) e talvolta a broncoscopia virtuale (Figura 4) per valutare con precisione l’entità dell’invasione e la resezione richiesta. La mediastinoscopia (in caso di tumori maligni), eseguita al momento della resezione programmata, può essere utile per scoprire i linfonodi potenzialmente coinvolti, per valutare la diffusione mediastinica ed extraluminale della neoplasia e per sezionare il piano pretracheale, migliorando la mobilità della trachea superiore e riducendo il rischio di lesioni nervose laringee ricorrenti.

Figura 3A.

Figura 3B.

Figura 3C.

Figura 4: L’endoscopia virtuale mostra l’invasione sulla carina da parte di un carcinoma mucoepidermoide.

Figura 5A. Vista intraoperatoria di un catetere di ventilazione a getto ad alta frequenza (HFJV) che passa attraverso la trachea nel bronco principale sinistro.

Figura 5B. Vista intraoperatoria di una modalità di ventilazione con un tubo endotracheale sterile separato attraverso il campo operatorio.

Fasi operative

Anestesia

In anestesia generale, il paziente viene ventilato attraverso un tubo a doppio lume sinistro che viene tirato indietro nella trachea durante la resezione carinale. La fase anastomotica può essere eseguita durante la ventilazione con un tubo endotracheale sterile separato attraverso il campo operatorio, attraverso un catetere di ventilazione a getto ad alta frequenza (HFJV) (Figura 5) o utilizzando una modalità combinata. L’utilizzo dell’HFJV consente una ventilazione e un’ossigenazione ottimali, consentendo un posizionamento più facile dei punti singoli con una maggiore precisione. Inoltre, la legatura delle suture è facilitata dall’utilizzo di un catetere a foro piccolo, eliminando la necessità di ritiro intermittente e reinserimento del tubo endotracheale. Dopo il completamento della ricostruzione pianificata, il tubo endotracheale viene prima posizionato sopra l’anastomosi per verificare la perdita d’aria, quindi viene avanzato oltre la linea di sutura e la ventilazione può essere consegnata in modo standard. Nella nostra esperienza, il bypass cardiopolmonare di solito non è necessario come supporto durante questo tipo di intervento chirurgico. Tuttavia, in caso di pneumonectomia della manica tracheale sinistra, l’uso di CPB dovrebbe essere indicato per alcuni motivi: è spesso necessaria una trazione importante sulle strutture vascolari per eseguire anastomosi e la ventilazione del polmone destro può essere difficile. Inoltre, l’uso di CPB non sembra aumentare il rischio di diffusione del cancro.

Approcci chirurgici

L’approccio chirurgico può variare in base al tipo di resezione pianificata . Ci sono una varietà di possibilità ricostruttive per la resezione carinale. La scelta tra di loro dipende dall’anatomia e dalla malattia specifiche del paziente. L’approccio chirurgico per la maggior parte delle resezioni carinali è una toracotomia posterolaterale destra. Sternotomia mediana e incisione a conchiglia per resezione carinale isolata e per pneumonectomia carinale sinistra possono essere utili. Una sternotomia mediana fornisce un’eccellente esposizione della carina, facilitando l’anastomosi e con conseguente riduzione del dolore e della restrizione ventilatoria rispetto a una toracotomia posterolaterale. Inoltre, questi approcci consentono prestazioni di rilascio ilare bilaterale e un migliore controllo dei vasi sanguigni rilevanti.

Gli svantaggi dell’approccio sternotomico includono difficoltà nel liberare aderenze parieto-pleuriche e rischio di instabilità emodinamica durante la mobilizzazione del cuore. Per questi motivi, in caso di pneumonectomia carinale sinistra, alcuni autori hanno suggerito una procedura a due stadi con una pneumonectomia sinistra standard attraverso una toracotomia postero-laterale, lasciando il moncone bronchiale infiltrato come primo passo, seguito da resezione carinale 3 a 5 settimane più tardi da un approccio lato destro.

Pneumonectomia della manica tracheale destra

L’accesso alla carina viene eseguito attraverso una toracotomia postero-laterale destra, attraverso il quarto o il quinto spazio intercostale. La vena azygos è divisa e la pleura mediastinica viene aperta per esporre e circondare la trachea, la carina, il bronco principale destro e sinistro. La dissezione laterale della trachea deve essere limitata per preservare l’afflusso di sangue e per evitare lesioni al nervo ricorrente laringeo. Prima di iniziare la procedura di resezione e ricostruzione, indipendentemente dal livello e dal tipo di anastomosi, è possibile eseguire diverse manovre di rilascio per ridurre la tensione: divisione del legamento polmonare inferiore, mediastinoscopia retrograda, rilascio ilare con apertura pericardica a forma di U (Video 1) e mobilizzazione del bronco principale sinistro mediante delicata dissezione smussata dall’arco aortico e dal tessuto circostante. Il rilascio laringeo è raramente richiesto (tranne in caso di coinvolgimento tracheale esteso) e deve essere evitato per il rischio di potenziale aspirazione.

Figura 6: Schema di ricostruzione dell’albero tracheobronchiale dopo resezione carinale isolata con anastomosi del bronco principale destro sulla parete laterale cartilaginea della trachea.

Figura 7: Schema di due tecniche alternative di ricostruzione dell’albero tracheobronchiale dopo resezione carinale isolata in caso di coinvolgimento tracheale esteso: A) termino-terminale di anastomosi tra il bronco principale destro e la trachea, seguita da anastomosi del bronco principale sinistro sul laterale, cartilaginei parete del intermedius bronchi; B) termino-terminale di anastomosi tra il bronco principale sinistro e la trachea, seguita da anastomosi del bronco principale destro sul laterale, cartilaginei parete del bronco principale sinistro.

Quando è stata eseguita una pneumonectomia destra, la trachea viene transettata almeno 1 cm sopra il tumore, il bronco principale sinistro viene inciso di solito un anello sotto la carina nel tessuto sano e la carina viene rimossa (Video 2). La sezione congelata è indispensabile per escludere l’infiltrazione del sito della divisione tracheo-bronchiale. Due suture di trazione (2-0 Vicryl; Ethicon, Inc, Somerville, NJ) sono fissate nella posizione medio-laterale sulla trachea prossimalmente e sul bronco principale sinistro distalmente (Video 3). Queste suture di trazione saranno legate insieme dopo il completamento dell’anastomosi per ridurre la tensione. L’anastomosi end-to-end delle vie aeree viene iniziata con la retrazione del tubo nella trachea e il catetere di ventilazione a getto ad alta frequenza (HFJV) viene fatto passare attraverso il tubo endotracheale e posizionato nel bronco principale sinistro (Video 4). Una leggera flessione del collo, che consente alla trachea superiore di essere tirata verso il basso nel mediastino, viene applicata prima di iniziare l’anastomosi. Dopo che la trachea e i bronchi sono anastomizzati, il catetere a getto viene ritirato e il paziente può essere ventilato attraverso il tubo endotracheale lasciato in posizione sopra l’anastomosi. Dopo questa manovra, tre punti di poliglactina 3-0 interrotti (Vicryl; Ethicon, Inc, Somerville, NJ) vengono posizionati sulla parte più profonda, a livello dell’angolo membranoso–cartilagineo sinistro e legati con i nodi al di fuori del lume (Video 5). Diversi punti di poliglactina 3-0 interrotti vengono quindi posizionati nella parte rimanente dell’anastomosi, a circa 2-3 mm l’uno dall’altro, e vengono legati dopo che tutti sono stati posizionati per correggere le discrepanze di dimensione (Video 6). I punti applicati sulla porzione membranosa sono legati alla fine per evitare qualsiasi trazione e potenziali strappi (Video 7).

Quando le linee di sutura sono completate e testate per la perdita d’aria, l’anastomosi può essere coperta con un lembo circonferenziale di tessuto vitale (ad es. pericardio, cuscinetto adiposo pericardico, tessuto timico, muscolo intercostale o lembo parietale della pleura) allo scopo di contraffare.

Al termine della procedura, l’anastomosi viene controllata mediante broncoscopia e le secrezioni vengono rimosse dalle vie aeree. Il paziente può essere estubato in sala operatoria.

Resezione carinale isolata

Nella resezione e ricostruzione carinale isolata, applicabile per tumori centrali, di basso grado e piccoli (Video 8), i bronchi principali destro e sinistro possono essere suturati medialmente per creare una nuova carina, che viene successivamente anastomizzata alla trachea distale (Figura 2C e Video 9). Una tecnica meno comune prevede la resezione della cute seguita da un’anastomosi end-to-end tra il bronco principale sinistro e la trachea, seguita da anastomosi del bronco principale destro alla parete laterale cartilaginea della trachea, facendo attenzione a rimanere almeno 2 cm sopra la prima anastomosi (Figura 6). Quando è presente un coinvolgimento tracheale più avanzato, possono essere utilizzate due tecniche alternative per evitare tensioni eccessive: un end-to-end anastomosi tra il bronco principale destro e la trachea, seguita da anastomosi del bronco principale sinistro laterale, cartilaginei parete del bronco intermedius o un end-to-end anastomosi tra il bronco principale sinistro e la trachea, seguita da anastomosi del bronco principale destro laterale, cartilaginei parete del bronco principale sinistro (Figura 7). In tutti i casi è obbligatorio un ampio rilascio ilare per ridurre la tensione sulle anastomosi.

Pneumonectomia della manica tracheale sinistra

La pneumonectomia della manica tracheale sinistra è un’operazione rara nella serie chirurgica riportata e molte controversie cavalcano su quale sia l’approccio chirurgico migliore. Può essere pianificata un’operazione a uno o due stadi; l’approccio a uno stadio viene eseguito mediante un’incisione a conchiglia o una sternotomia mediana con o senza toracotomia anteriore sinistra . La procedura prosegue con l’esposizione della trachea inferiore e carina attraverso la via transpericardica. Dopo la pneumonectomia sinistra e la resezione carinale, l’anastomosi tra la trachea inferiore e il bronco principale destro viene completata allo stesso modo della pneumonectomia standard della manica destra (Video 10). La procedura in due fasi può essere eseguita in diversi modi: pneumonectomia sinistra standard mediante toracotomia sinistra seguita da resezione carinale e anastomosi tra trachea e bronco principale destro con un approccio standard a destra; resezione carinale e ricostruzione attraverso una toracotomia destra seguita da una pneumonectomia sinistra minimamente invasiva, video-assistita .

Lobectomia della manica tracheale

La lobectomia della manica tracheale è un’operazione impegnativa solitamente necessaria per la gestione di neoplasie che coinvolgono la trachea o la carina e il bronco principale destro prossimale che si estende fino all’origine del bronco superiore destro (Figura 8). In caso di controindicazione per la pneumonectomia della manica o in caso di neoplasia di basso grado, la cute, il bronco principale destro e il lobo superiore destro possono essere rimossi. La ricostruzione consiste di un end-to-end anastomosi del bronco principale sinistro alla trachea, e la creazione di un secondario end-to-side anastomosi del bronco intermedius sia per la trachea (Figura 9) o, più frequentemente, per il bronco principale sinistro (Figura 10), perché elevando il bronco intermedius a lato della trachea, spesso si crea una tensione eccessiva, con alto rischio di fistola o stenosi.

Figura 8. Schema di coinvolgimento neoplastico della cute e del bronco principale destro compresa l’origine del bronco superiore con conseguente necessità di eseguire una lobectomia del manicotto tracheale.

Figura 9. Schema di ricostruzione dopo lobectomia tracheale superiore destra con anastomosi end-to-end del bronco principale sinistro alla trachea e creazione di anastomosi end-to-side secondaria del bronco intermedio alla trachea.

Figura 10. Schema di ricostruzione dopo lobectomia tracheale superiore destra con anastomosi laterale dell’intermedio bronco sulla parte laterale del bronco principale sinistro.

La ricostruzione delle vie aeree inizia con un’anastomosi end-to-end tra il bronco principale sinistro e la trachea in modo simile alla pneumonectomia del manicotto (Video 11). Due lembi pedicolati del pericardio posteriore (sovrastante l’atrio sinistro e posteriore alla SVC) vengono mobilizzati e uno viene utilizzato per coprire l’anastomosi primaria (Video 12).

Per l’anastomosi del bronco intermedio sulla trachea viene creata una finestra nella trachea (Video 13) o nel bronco principale sinistro; questa apertura deve essere completamente all’interno della parte cartilaginea e anche generosa (per evitare malacia e stenosi), rimuovendo almeno 2 anelli cartilaginei. In caso di ricostruzione tracheale la finestra deve essere eseguita almeno 2 cm sopra l’anastomosi primaria per evitare la necrosi della parte intermedia della trachea. L’anastomosi end-to-side viene eseguita con punti singoli a partire dalla parte cartilaginea (Video 14); quindi il secondo lembo pericardico viene passato a circondare l’anastomosi (Video 15). La valutazione broncoscopica delle anastomosi è obbligatoria per seguire la corretta guarigione (Video 16).

Resezione e ricostruzione associata della Vena Cava Superiore

I tumori che coinvolgono la cute o l’angolo tracheo-bronchiale destro possono coinvolgere la vena cava superiore (SVC), direttamente o per infiltrazione extracapsulare nodale. In questi casi, una procedura chirurgica combinata è obbligatoria e rappresenta un’operazione impegnativa perché oltre alla complessità tecnica, ogni procedura richiede una gestione del fluido intraoperatorio contraddittoria. Nell’ultimo decennio alcuni autori hanno dimostrato la fattibilità di una resezione parziale o completa di SVC in associazione con pneumonectomia a manica con risultati iniziali e a lungo termine accettabili in caso di tumori T4, mentre il coinvolgimento nodale mediastinico ha influenzato negativamente la prognosi. Non consideriamo l’invasione diretta della SVC da parte del tumore primario una controindicazione per la pneumonectomia della manica, ma escludiamo dalla chirurgia quei pazienti con coinvolgimento SVC da linfonodi paratracheali metastatici.

Il tumore polmonare primario di solito si infiltra nella parete laterale della SVC che richiede nella maggior parte dei casi semplicemente sutura diretta della ricostruzione SVC o patch (Video 17) . L’indicazione per la sostituzione completa di SVC è limitata al caso di un’infiltrazione superiore al 50% della circonferenza della nave. La SVC di solito può essere sostituita utilizzando una protesi di politetrafluoroetilene (PTFE) (Video 18), una protesi pericardica eterologa (bovina) o un tubo costruito con pericardio autologo (Figura 11). Prima del serraggio, vengono somministrati per via endovenosa eparina sodica 5000 UI, Solumedrol 4 mg e Mannitolo 250 ml per prevenire qualsiasi danno cerebrale.

Figura 8. Schema di coinvolgimento neoplastico della cute e del bronco principale destro compresa l’origine del bronco superiore con conseguente necessità di eseguire una lobectomia del manicotto tracheale.

Figura 9. Schema di ricostruzione dopo lobectomia tracheale superiore destra con anastomosi end-to-end del bronco principale sinistro alla trachea e creazione di anastomosi end-to-side secondaria del bronco intermedio alla trachea.

Figura 10. Schema di ricostruzione dopo lobectomia tracheale superiore destra con anastomosi laterale dell’intermedio bronco sulla parte laterale del bronco principale sinistro.

Figura 11A. Sostituzione completa di SVC con un lungo tubo costruito con pericardio autologo.

Figura 11B. Cerotto pericardico autologo applicato per coprire un grande difetto vascolare dopo resezione parziale SVC.

Preferenze di Carta

• Flessibile e rigida broncoscopio per la pre-, intra – e post-operatorio di valutazione
• Alta frequenza jet ventilation (HFJV)
• tubo Endotracheale e dispositivi per attraverso-campo di ventilazione

Consigli e le Insidie

• Eseguire preoperatoria broncoscopia rigida per valutare esattamente l’estensione del endotracheale coinvolgimento.
• Completare un’accurata valutazione clinica e radiologica preoperatoria.
• Nelle malattie maligne, la mediastinoscopia è obbligatoria per valutare il coinvolgimento dei linfonodi, l’angolo tracheo-bronchiale e l’estensione extraluminale del tumore. Permette anche la dissezione del piano pretracheale per migliorare la mobilizzazione delle vie aeree superiori.
• Sviluppare il piano pretracheale senza interrompere l’afflusso di sangue laterale (evitare la devascolarizzazione!).
• Evitare l’uso eccessivo di elettrocauterizzazione nella dissezione peribronchiale.
• Evitare la tensione anastomotica attraverso la mobilizzazione ilare e il rilascio (rilascio pericardico) e la flessione del collo alla fine dell’intervento chirurgico.
• Eseguire la sezione congelata intraoperatoria dei margini tracheo-bronchiali.
• In caso di lobectomia del manicotto tracheale, l’apertura creata nel lato della trachea o del bronco deve essere interamente nella parete cartilaginea.
• L’apertura deve essere ad almeno 1 cm di distanza dall’anastomosi end-to-end per evitare la devascolarizzazione e la necrosi.
• L’involucro circonferenziale dell’anastomosi deve essere eseguito con tessuto vitale.

Risultati

La mortalità chirurgica riportata varia dal 4% al 16%, con tassi di morbilità tra l ‘ 11,3% e il 51%. Le complicanze chirurgiche e postoperatorie più comuni includono perdite anastomotiche (dall ‘ 1,8% al 25,1%), sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), edema polmonare controlaterale, polmonite, empiema, ernia cardiaca, aritmia sopraventricolare, paralisi nervosa ricorrente e chilotorace.

I risultati a breve e lungo termine in letteratura sono riassunti nella Tabella 1.

Tabella 1. A breve e a lungo termine, risultati di carinal di resezione per il carcinoma broncogeno

Autore	Anno	Numero di pazienti	Mortalità (%)	Morbilità (%)	complicanze Anastomotiche (%)	sopravvivenza a 5 anni (%)
Mitchell	2001	60	15	45	16.6	42
Mezzetti	2002	27	7.4	15	7.4	20
Porhanov	2002	231	16	35.4	25.1	24.7
Regnard	2005	65	7.7	51	10.7	26.5
Macchiarini	2006	50	4	36	16	51
Roviaro	2006	53	7.5	11.3	1.8	33.4
De Perrot	2006	119	7.6	47	10	44
Rea	2008	49	6.1	28.6	4.1	27.5

I fattori più importanti che influenzano l’esito a lungo termine sono la completezza della resezione e l’assenza di coinvolgimento linfonodale.

In centri esperti la resezione di carina può essere un approccio sicuro in pazienti altamente selezionati, con morbilità e mortalità accettabili e una buona sopravvivenza a lungo termine.

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