DISCUSSIONE

Negli atleti impegnati in sport di contatto, l’articolazione della spalla è sottoposta a molti stress ripetitivi. In questo studio, abbiamo scoperto che la maggior parte dei casi di instabilità multidirezionale erano associati a traumi ripetitivi minori. Il numero di pazienti che hanno avuto un singolo episodio traumatico era basso. Nella nostra serie, gli atleti di contatto hanno probabilmente una lassità sottostante delle loro spalle che si manifesta dopo un trauma ripetitivo con stiramento delle strutture legamentose capsulari. La maggior parte dei nostri pazienti non ha avuto una lesione di Bankart, indicando la lassità sottostante e la mancanza di importanza di traumi significativi. Molti avevano lassità non sintomatica o instabilità della spalla opposta.

Neer e Foster11 hanno descritto il principio dello spostamento capsulare inferiore, non solo per cancellare la busta inferiore e la ridondanza capsulare nella direzione dell’instabilità, ma anche per ridurre la lassità sul lato opposto. Hanno usato un approccio chirurgico, anteriore o posteriore, a seconda della direzione in cui la spalla era più instabile. Abbiamo seguito le stesse linee guida. La maggior parte degli autori11, 13, 16, 17 hanno seguito questo principio. Cooper e Brems18 hanno utilizzato solo l’approccio anteriore indipendentemente dalla maggiore instabilità, e hanno riportato un eccellente range di movimento senza grandi limitazioni. Sebbene l’operazione di spostamento capsulare inferiore abbia il vantaggio di ridurre la lassità nella direzione opposta all’approccio chirurgico, la correzione completa del componente della lassità capsulare posteriore è difficile.

Il concetto classico di instabilità multidirezionale è stato modificato. L’instabilità multidirezionale è stata definita come instabilità in tutte le direzioni. Questo è vero se l’articolazione è congenitamente instabile, ma, negli atleti esposti a stress continuo, la spalla instabile mostra varie componenti di eccessiva lassità o instabilità. Flatow e Warner10 hanno descritto come le lesioni ripetitive da attività atletiche spesso si estendono molte parti diverse della capsula, ogni episodio sottolineando solo quella porzione della capsula che era tesa nella particolare posizione in cui il braccio è stato ferito. Il motivo per cui l’instabilità acquisita è spesso multidirezionale può essere che l’effetto cumulativo di lesioni multiple minori con il braccio in varie posizioni è una capsula globalmente lassista. Bigliani et al16 hanno descritto uno spettro di lesioni da una minore lassità della capsula inferiore nell’instabilità unidirezionale a una maggiore lassità nell’instabilità multidirezionale. Hanno usato il termine bidirezionale per descrivere l’instabilità in due sole direzioni, che potrebbero essere collocate tra instabilità unidirezionale e multidirezionale. Hanno scoperto che solo sei pazienti su 34 che erano stati trattati con uno spostamento capsulare posteriore inferiore avevano instabilità isolata. Sette avevano instabilità bidirezionale e 22 avevano instabilità multidirezionale. Hanno raccomandato di correggere il lassismo molto inferiore come è effettivamente presente in ogni caso. Siamo d’accordo con questi concetti. Nel nostro studio, tutti tranne cinque dei pazienti con instabilità anteriore maggiore avevano anche instabilità posteriore e inferiore. L’instabilità in tutte le direzioni è stata trovata in tutti coloro che avevano instabilità posteriore sintomatica. La varietà e la combinazione di lassità e instabilità in questa serie sarebbe spiegata dall’effetto cumulativo dello stress ripetitivo sulle diverse parti della capsula, probabilmente sovrapposto a un’articolazione generalmente lassista.

L’intervallo di flessione in avanti dopo l’intervento chirurgico era simile in entrambi i gruppi. La gamma di rotazione esterna attiva e passiva, che è risultata diminuita di circa 10° nello spostamento capsulare inferiore anteriore, rispetto a quella nello spostamento capsulare inferiore posteriore. C’era una differenza di due livelli del segmento spinale nell’intervallo di rotazione interna passiva di entrambi i gruppi.

È nostra politica immobilizzare la spalla per tre-sei settimane dopo l’intervento chirurgico per consentire la maturazione della cicatrice e quindi iniziare una riabilitazione aggressiva. La maggior parte degli autori raccomanda l’immobilizzazione da tre a sei settimane. Nixon e Lindenfeld19 hanno riportato il vantaggio della riabilitazione precoce dopo lo spostamento capsulare inferiore modificato. Hanno permesso l’elevazione di 90° durante le prime tre settimane, l’esercizio isometrico entro la terza settimana e gli esercizi di resistenza entro sei settimane. Non è stata riscontrata sublussazione o lussazione in 14 pazienti. All’esame finale, la maggior parte dei loro pazienti aveva una forza muscolare buona o normale. Il movimento della spalla era soddisfacente. Il recupero della forza nei muscoli della spalla è importante per il recupero dal trauma chirurgico e la prevenzione delle recidive. Abbiamo incluso esercizi di forza in una progressione passo passo con una combinazione di esercizi propriocettivi. Gli esercizi specifici sportivi, tra cui la pliometria, sono stati l’ultimo passo della riabilitazione prima del ritorno agli sport di alto livello.

Tutti i parametri nei criteri di valutazione hanno mostrato un miglioramento dopo l’intervento chirurgico. Non c’erano limitazioni nelle funzioni di base della vita quotidiana. Nelle funzioni che richiedono il movimento e la forza della spalla, come il sollevamento, la trazione e il trasporto, uno o due pazienti in ciascun gruppo di riparazione hanno avuto qualche difficoltà, ma tutti i pazienti potevano svolgere queste attività nonostante la difficoltà. Più pazienti hanno avuto problemi con le azioni sopra la testa, incluso l’uso della mano sopra la testa e il lancio. È stato sorprendente scoprire che, per sei spalle (37%) nel gruppo di spostamento capsulare inferiore posteriore, c’era difficoltà con il lancio, rispetto a cinque (14%) nel gruppo di riparazione anteriore. La percentuale di coloro che hanno avuto difficoltà con l’uso in testa era anche più alta nel gruppo di riparazione posteriore: 19% v 11%. La limitazione della rotazione esterna è un problema ben noto dopo la riparazione anteriore dell’instabilità anteriore; nel nostro studio, la leggera limitazione della rotazione esterna non ha avuto alcun effetto sulla funzione.

Nel rapporto iniziale di Neer e Foster11 di una serie di 32 pazienti, è stato notato solo un risultato insoddisfacente. Dopo lo spostamento posteriore, Bigliani et al16 hanno riportato un successo dell ‘ 80% dopo cinque anni di follow-up. In un articolo separato, hanno anche riferito che 58 (92%) di 63 pazienti trattati con spostamento anteriore inferiore potrebbero tornare ai loro sport.13 Nello studio di Cooper e Brems, 18 39 (91%) delle spalle 43 erano soddisfacenti due anni dopo l’operazione. Yamaguchi e Flatow17 hanno anche riferito che il 94% dei 54 pazienti trattati con spostamento capsulare inferiore è stato valutato come soddisfacente dopo cinque anni. In una popolazione in servizio attivo, Lebar e Alexander20 hanno avuto un solo fallimento dopo uno spostamento capsulare inferiore eseguito in 14 pazienti. Ritenevano che una storia di un evento traumatico acuto fosse predittiva di un maggiore miglioramento del dolore e della stabilità. Hawkins et al21 hanno riportato risultati meno favorevoli. Hanno trovato risultati soddisfacenti in 19 (41%) su 31. Abbiamo ritenuto che fosse un risultato insoddisfacente se un paziente non potesse tornare al proprio sport, perché tutti i pazienti in questo studio erano atleti. Dopo lo spostamento capsulare inferiore anteriore, quattro pazienti su 32 con una riparazione anteriore e due pazienti su 15 con una riparazione posteriore non hanno potuto tornare al loro sport. Di questi sei pazienti, cinque avevano avuto riparazioni bilaterali. Quindi, la prognosi per il ritorno alle attività atletiche deve essere custodita in presenza di instabilità sintomatica bilaterale. Il risultato per il 92% dei pazienti sarebbe classificato come buono o eccellente dal punto di vista delle loro attività quotidiane, ma solo l ‘ 82% è tornato con successo allo sport dopo la riparazione anteriore, il 75% dopo una riparazione posteriore e il 17% dopo riparazioni bilaterali.

Abbiamo scoperto che la procedura di spostamento capsulare ha funzionato bene per l’instabilità multidirezionale nella popolazione atletica. La riparazione è stata eseguita con successo avvicinandosi alla spalla dalla principale direzione sintomatica dell’instabilità. Nel complesso, i nostri risultati sono stati migliori per le riparazioni anteriori che per le riparazioni posteriori. La prognosi per il ritorno allo sport di alto livello è scarsa per l’instabilità bilaterale.