Micosi Fungoide
Micosi fungoide, noto anche come sindrome di Sézary o linfoma cutaneo a cellule T, è una diagnosi clinicopatologica. Le linee guida di stadiazione del gruppo cooperativo Mycosis Fungoides sono presentate nella Tabella 34-6. 318 Le caratteristiche patologiche includono un infiltrato di linfociti T atipici con nuclei cerebriformi nell’epidermide (cioè epidermotropismo).55 Queste cellule possono formare aggregati noti come microascessi di Pautrier.319.320 Nella maggior parte dei casi, le cellule T maligne esprimono CD2, CD3, CD4 e CD5 ma non CD7 o CD30. I geni del recettore delle cellule T sono riorganizzati clonalmente, con riarrangiamenti della catena della regione γ.320
A causa della rarità della micosi fungoide (solo 1000 nuovi casi compaiono ogni anno negli Stati Uniti) e della conseguente scarsità di studi randomizzati, il trattamento rimane controverso.321 Trattamenti utilizzati per la malattia in fase iniziale hanno incluso steroidi topici, mechloretamina topica, retinoidi topici, fototerapia e radioterapia a fascio di elettroni a pelle totale.
La radioterapia a fascio elettronico Total-skin è stata utilizzata per trattare pazienti con micosi fungoide dal 1951.322 Gli effetti collaterali acuti di questa terapia includono eritema generalizzato, desquamazione secca e dolore alle mani e ai piedi. Il trattamento causa anche alopecia reversibile, perdita di unghie e unghie dei piedi, diminuzione della capacità di sudare per 6-12 mesi, pelle cronica secca e un aumento del rischio di secondo cancro cutaneo.
L’Ontario Cancer Foundation ha suggerito che la radioterapia a fascio di elettroni totale della pelle è potenzialmente curativa in circa il 29% dei pazienti con micosi fungoide T1 o T2, a condizione che non siano presenti siti nodali palpabili.323 Il gruppo di Stanford ha suggerito che la radioterapia a fascio di elettroni total-skin è potenzialmente curativa nei pazienti con malattia in fase iniziale. Hoppe e colleghi324 hanno riferito che per i pazienti con placche che coinvolgono meno del 25% della superficie cutanea (cioè malattia della placca limitata), la radioterapia a fascio di elettroni della pelle totale ha portato a un tasso di sopravvivenza libera da malattia a 10 anni del 45%. Non sono state osservate recidive a 4-10 anni dopo la radiazione.
Kim e colleghi325 hanno riferito che i pazienti con placche che coinvolgono meno del 10% della pelle trattata con mechloretamina topica hanno raggiunto aspettative di vita simili a quelle delle popolazioni di controllo di età e sesso. Hamminga e colleghi326 hanno riferito che la mechloretamina topica e la radioterapia a fascio di elettroni total-skin sono ugualmente efficaci per il trattamento di pazienti con placche che coinvolgono meno del 10% della pelle. Altri due gruppi327, 328 hanno suggerito che la mechloretamina topica è potenzialmente curativa nei pazienti con micosi fungoide in fase iniziale. Il tasso di risposta completa per i pazienti con malattia a placca limitata dopo somministrazione topica di mechloretamina in unguento (circa il 55%) non è elevato come quello dopo radioterapia a fascio di elettroni (circa il 95%).319 Tuttavia, questi pazienti possono essere trattati con radioterapia a fascio di elettroni a pelle totale se la malattia progredisce dopo la meccloretamina topica e ottengono lo stesso risultato come se fossero stati inizialmente sottoposti a radioterapia.329
Uno studio prospettico randomizzato ha affrontato l’uso di un trattamento aggressivo o conservativo per la micosi fungoide. Non è stato riscontrato alcun beneficio in termini di sopravvivenza libera da malattia o globale dal trattamento precoce e aggressivo costituito da ciclofosfamide, doxorubicina, etoposide e vincristina chemioterapia e radioterapia a fascio elettronico totale della pelle rispetto ad un approccio più conservativo che inizia con la meccloretamina topica.330 La tossicità della chemioterapia e della radioterapia a fascio di elettroni della pelle totale in tale studio è stata considerevole.
Radioterapia localizzata331 – 333 (ad es., 30 Gy in 15 frazioni in 3 settimane usando un margine di 2 cm per la malattia visibile e palpabile334) e psoralen attivato con luce ultravioletta-A (PUVA)335.336 sono opzioni di trattamento efficaci per i pazienti con micosi fungoide in fase iniziale.320 La radioterapia del fascio di elettroni della pelle totale è raccomandata tipicamente per i pazienti che presentano con le placche spesse o hanno una storia recente di progressione rapida della malattia cutanea e più non stanno rispondendo a mechlorethamine o a PUVA attuali.320 Tra i pazienti sottoposti a radioterapia a fascio elettronico total-skin, la sopravvivenza globale è significativamente migliore quando una dose totale di 30 Gy o più viene erogata in frazioni giornaliere da 1,5 a 2,0 Gy.324 Alcuni gruppi326, 337 hanno riferito che l’applicazione di mechloretamina topica dopo radioterapia a fascio di elettroni prolunga la sopravvivenza libera da malattia.
Zackheim338 e Chinn e colleghi337 raccomandano la chemioterapia per la gestione palliativa iniziale dei sintomi cutanei in pazienti con metastasi linfonodali o viscerali, riservando la radioterapia a fascio di elettroni della pelle totale per la malattia che non risponde alla chemioterapia. Il tempo di sopravvivenza libera da progressione dopo chemioterapia ad alte dosi e salvataggio autologo di cellule staminali o midollo osseo è stato in genere inferiore a 4 mesi, sebbene l’esperienza con questo approccio sia limitata.339-341
In sintesi, la maggior parte dei medici consiglia la mechloretamina topica,325-328,337,342-344 radioterapia localizzata,331-333 o PUVA335,336 per i pazienti con micosi fungoide che coinvolgono meno del 10% della pelle. La chemioterapia combinata è comunemente raccomandata per i pazienti con metastasi linfonodali o viscerali.320,327,338,345
A MD Anderson, la radioterapia a fascio di elettroni total-skin viene somministrata utilizzando una tecnica a sei campi a doppio angolo fisso di Stanford 346 modificata per includere una piastra di dispersione di Lucite da 1,2 cm per ridurre l’energia degli elettroni e migliorare l’omogeneità della dose.Una dose totale di 32 Gy viene erogata in nove cicli nell’arco di 8 settimane.347
