il 17 gennaio 2018

Consigli e Trucchi per Plesso Celiaco Blocco/Neurolisi

Dal Dottor Michael J. Levy, M. D., il Professor di Medicina Clinica Mayo, Minnesota, stati UNITI.

adenocarcinoma duttale Pancreatico (PDAC) è associato con il dolore nel 75% dei pazienti al momento della diagnosi e, in definitiva, circa il 90% dei pazienti. Mentre l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sostiene l’uso iniziale di farmaci non steroidei e paracetamolo, la maggior parte dei pazienti richiede oppioidi per il dolore refrattario. Sfortunatamente, oltre il 50% dei pazienti riferisce dolore in corso e mal gestito nonostante la somministrazione di oppioidi. La neurolisi del plesso celiaco (CPN) viene spesso eseguita per aiutare a ottimizzare il controllo del dolore. Allo stesso modo, i pazienti con pancreatite cronica spesso sperimentano dolore refrattario che viene occasionalmente trattato con blocco del plesso celiaco (CPB). L’obiettivo di questo rapporto è quello di descrivere alcuni suggerimenti e trucchi che possono essere di aiuto nell’esecuzione di queste tecniche, comprendendo che mancano dati per raggiungere conclusioni ferme su molti aspetti di queste procedure.

Suggerimento / Trucco #1: Distinguere tra neurolisi del plesso celiaco (CPN) e blocco del plesso celiaco (CPB).

Per una corretta consultazione del paziente, documentazione e preparazione della procedura, è importante distinguere il blocco celiaco dalla neurolisi. Si distinguono in base al contenuto dell’iniettato. Mentre entrambi includono tipicamente l’uso di un anestetico locale (per esempio bupivacaine), CPB si riferisce alla somministrazione di steroidi per la malattia benigna (pancreatite cronica). Piuttosto che produrre la distruzione neurale, gli steroidi sono meno dannosi, ma più brevi rispetto alla somministrazione di alcol. Mentre ci sono dati limitati riguardanti l’iniezione di alcol (CPN) nell’ambito della pancreatite cronica, la maggior parte non sostiene il suo uso in quanto il rischio può essere maggiore rispetto all’iniezione di steroidi. Inoltre, gli effetti a lungo termine della neurolisi non sono stati stabiliti dato che il CPN è stato in gran parte limitato ai pazienti con PDAC con una sopravvivenza troppo breve e troppe variabili confondenti per effettuare questa determinazione.

Tip / Trick #2: Distinguere tra neurolisi del plesso celiaco (CPN) e neurolisi del blocco dei gangli celiaci (CGN).

In contrasto con la punta di cui sopra, in cui la composizione dell’iniettato varia, la distinzione tra CPN e CGN riguarda la differenza nel sito di iniezione. Il plesso celiaco consiste in una fitta rete di fibre nervose interconnesse e gangli. I gangli rappresentano un insieme di corpi di cellule nervose e cellule gliali che sono ciascuna collegata da una rete di rami neurali e setti di tessuto connettivo. EUS ora consente l’iniezione diretta dei gangli rispetto alla diffusione diffusa dell’iniettato che si verifica con la terapia del plesso. I CG si trovano a sinistra dell’arteria celiaca e anteriori all’aorta. Di solito sono di forma ovale o mandorla e la maggior parte degli endosonografi può identificarli nel 90% di più pazienti e in genere 1-5 gangli per paziente.

Figura 1: Gangli

Suggerimento / Trucco #3: non dimenticare i tuoi radiologi e anestesisti.

CPB e CPN possono essere eseguiti per vie percutanee (PQ) da radiologi e anestesisti per oltre 100 anni. CPB e CPN guidati da EUS sono stati introdotti come alternativa alle tecniche percutanee, con l’obiettivo di migliorare il controllo e la sicurezza del dolore. Nonostante i vantaggi teorici della CPN EUS, l’assenza di dati comparativi vieta qualsiasi valutazione della relativa sicurezza ed efficacia. Data la mancanza di evidenza di una via di terapia preferita (PQ rispetto a EUS) e la differenza di costo, se non vi è altra ragione per eseguire EUS in un dato paziente, l’approccio preferito può essere attraverso una via PQ.

Suggerimento /Trucco # 4: Efficacia relativa di CPN rispetto a CGN.

Ci sono pochi dati per risolvere questo problema. Mentre alcuni hanno trovato CGN per essere più efficace nel controllo del dolore, ci sono troppo pochi dati per raggiungere definitivamente questa conclusione e altri endpoint clinicamente importanti non sono stati affrontati.

Suggerimento / Trucco #5: Tempi di CPN.

Al momento attuale, la maggior parte degli endosonografi limita l’uso di CPN a pazienti con narcotico che richiedono dolore e/o la presenza di 3 su 10 o più dolore in base alla scala analogica visiva, poiché questa è tipicamente la popolazione trattata riportata in letteratura. Al contrario, vi è un’esperienza minima che suggerisce risultati migliorati quando la CPN viene eseguita prima nel decorso della malattia e in presenza di dolore minimo, e alcuni sostengono in assenza di dolore. Ci sono dati insufficienti per fare una raccomandazione formale e alcuni credono che i risultati migliori percepiti possano semplicemente rappresentare la selezione di una coorte di pazienti che possiedono naturalmente un decorso della malattia più benigno in termini di dolore in via di sviluppo.

Tip / Trick #6: Evitare CPN quando il tumore si infiltra direttamente l’arteria celiaca.

Nella nostra pratica, evitiamo CPN ogni volta che c’è infiltrazione diretta dell’arteria celiaca o della regione del plesso celiaco. Utilizziamo questa restrizione a causa di dati che indicano una mancanza nominale o completa di risposta alla terapia. Mentre la mancanza di efficacia in questo contesto non è completamente compresa, si ritiene che derivi dalla crescita eccessiva del tumore dei nervi e dalla mancanza di accesso degli agenti neurolitici. I risultati poveri possono anche riguardare la presenza di malattia più avanzata che è spesso associata a dolore più grave.

Suggerimento /Trucco # 7: Considerare attentamente il ruolo del CPB per la pancreatite cronica.

Mentre le meta-analisi e le revisioni sistemiche supportano l’uso e l’efficacia della CPN per il dolore associato alla PDAC, l’efficacia della CPB per la pancreatite cronica è meno ben stabilita. Non è chiaro se la differenza di efficacia rifletta la differenza nell’injectate chimico impiegato e/o nel processo di malattia di base. Pertanto, sosteniamo un’attenta consultazione del paziente in modo che i pazienti abbiano un’aspettativa ottimistica, ma realistica dei risultati. Occasionalmente eseguiamo CPB in pazienti con dolore severo che compromette notevolmente la loro qualità di vita e solo dopo aver fallito altre terapie più tradizionali. Inoltre, possiamo eseguire CPB per i pazienti ospedalizzati con dolore refrattario, nonostante l’assenza di dati che indicano che tale terapia abbrevia la durata dell’ospedale.

Suggerimento / Trucco #8: Non dimenticare i rischi.

Come per qualsiasi procedura, i pazienti devono essere adeguatamente informati e fornire il consenso per la procedura. I rischi procedurali comprendono diarrea, ipotensione, stitichezza, nausea, vomito e letargia, che sono generalmente lievi e transitori. La presenza e la gravità dell’ipotensione possono essere alleviate dall’idratazione iniziale con 500-1000 ml di soluzione salina normale. Il potenziale di aumento della frequenza intestinale può essere considerato come una conseguenza positiva nei pazienti con cancro al pancreas e uso narcotico pesante, che spesso lamentano stitichezza. I pazienti possono anche sperimentare una esacerbazione transitoria del dolore che in genere persiste per diverse ore a non più di due giorni. Si ritiene che ciò sia correlato agli effetti neurolitici acuti dell’iniezione di alcol. L’iniezione di un anestetico locale, con alcool, aiuta a migliorare questo rischio. Più preoccupanti sono le segnalazioni di complicanze neurologiche (debolezza degli arti inferiori e/o paralisi) che negli ultimi anni sono state riportate in seguito a terapia guidata da EUS. Sebbene raro, l’impatto clinico è notevole e i pazienti devono essere consapevoli di questo rischio. Un evento avverso che è probabilmente limitato a CPB e non a CPN, è la formazione di ascessi che presumibilmente deriva dalla somministrazione di steroidi potenzialmente esacerbata dall’uso di una terapia soppressiva acida che può alterare l’ambiente microbico. Di conseguenza, somministriamo antibiotici per via endovenosa al momento del blocco celiaco, ma l’effetto battericida dell’alcol evita la necessità di antibiotici.