Una denuncia di visione doppia dopo l’intervento di cataratta può essere inquietante non solo per i pazienti, ma anche per i loro medici, che devono trovare la causa principale del sintomo.

Alle Hawaii 2004: Il Royal Hawaiian Eye Meeting, Mitchell B. Strominger, MD, ha notato che in genere vede circa tre o quattro casi di diplopia postcataract-estrazione ogni settimana. Le stime in letteratura collocano il tasso della complicazione al 10% degli interventi di cataratta, o quello che avrebbe funzionato per essere circa 100.000 casi ogni anno, ha detto.

“La cosa più grande è la sorpresa dopo l’intervento di cataratta”, ha detto. “Se non ne parli con i tuoi pazienti, può davvero essere angosciante e talvolta può portare a problemi litigiosi.”

Fare un’attenta anamnesi può aiutare a distinguere la diplopia indotta chirurgicamente da una condizione esistente che potrebbe non essere stata realizzata man mano che l’opacità della lente progrediva.

“Sento che la visione doppia negli adulti è neuro-oftalmica fino a prova contraria perché questi sono i problemi veramente seri”, ha detto il dottor Strominger durante la riunione.

Caratteristiche distintive

I problemi neurologici o miogenici tendono ad essere di natura paretica mentre, nei problemi più comuni (come malattie della tiroide, traumi all’orbita o interventi chirurgici), il movimento degli occhi è più limitato. Semplici test di duzione forzata e generazione forzata possono aiutare a distinguere un tipo dall’altro, ha detto il dottor Strominger.

Ha citato uno studio sull’American Orthoptic Journal che ha trovato disturbi sistemici non riconosciuti, come la paralisi del quarto nervo, l’orbitopatia tiroidea, il morbo di Parkinson o l’ictus, rappresentavano circa un terzo dei casi di diplopia di estrazione postcataract in una popolazione di pazienti 23.

“La storia medica è in realtà importante”, ha detto il dottor Strominger. “Escludere la neuropatia ottica compressiva. Controlla la loro acuità visiva, il colore, l’esame della pupilla e guarda i loro campi visivi.”

Diplopia nello strabismo

Un altro terzo dei casi nello studio è risultato da una perdita di fusione nei pazienti con strabismo. Secondo il Dr. Strominger, questi pazienti possono sviluppare una dominanza oculare inversa quando il loro occhio precedentemente strabismico diventa quello dominante.

” Quello che succede è che la tua cataratta è peggiore nel tuo occhio strabismico. Quindi togli quella cataratta e ora all’improvviso quell’occhio è il tuo occhio che vede meglio, e stai iniziando a usare quell’occhio che era il tuo occhio non dominante ora come il tuo occhio dominante, e stai spostando il tuo intero scotoma fuori dal centro”, ha detto.

Ha notato che una possibile soluzione sarebbe un’estrazione bilaterale della cataratta, che ripristinerebbe 20/20 e consentirebbe al paziente di spostare la dominanza verso l’occhio più forte.

Lesioni muscolari

L’ultimo terzo dei pazienti nello studio aveva acquisito una visione doppia durante la procedura di estrazione della cataratta stessa. La diplopia può risultare quando i muscoli retti superiori o inferiori sono feriti dalla sutura delle briglie o dall’ago anestetico, ha detto il Dr. Strominger.

Ha notato che questi pazienti in genere presentano una deviazione verticale inferiore a 4 DD e che la lesione è talvolta evidente al chirurgo intraoperatorio; il muscolo potrebbe gonfiarsi, ad esempio, se un vaso ciliare è lacerato.

Ha citato uno studio in cui Capo e colleghi hanno analizzato 28 pazienti con diplopia verticale che non potevano essere spiegati da alcuna condizione sistemica o funzionale esistente.

I loro risultati hanno mostrato che l ‘ 89% dei pazienti aveva muscoli iperattivi o restrittivi a causa di una lesione intraoperatoria. I pazienti avevano ugualmente probabilità di avere un retto inferiore come una lesione muscolare del retto superiore, ha detto.

Posizionamento dell’ago

In 21 pazienti in cui gli investigatori potevano determinare il metodo di somministrazione dell’anestesia, i blocchi peribulbari e retrobulbari erano ugualmente comuni, ha detto il Dr. Strominger. Tuttavia, quando i pazienti hanno ricevuto l’anestesia peribulbare, erano 4,8 volte più probabilità di avere una lesione muscolare inferiore, piuttosto che superiore.

I ricercatori hanno successivamente eseguito iniezioni retrobulbari sugli occhi del cadavere per determinare come sono state causate le lesioni.

“Hanno scoperto che sia i muscoli superiori che quelli inferiori potevano essere feriti con un ago da 1,5 pollici, ed era possibile raggiungere il muscolo retto superiore dall’area inferotemporale senza transettare o ferire il nervo ottico”, ha detto. “Quindi gli effetti collaterali dell’anestesia retrobulbare possono essere molteplici.”

Prevenzione, trattamento

Questi effetti collaterali includono lesioni dirette alla fornitura vascolare o al nervo, restrizione del muscolo retto inferiore o paresi del muscolo retto superiore, ha osservato. Gli antibiotici stessi possono anche essere miotossici, causando risposte infiammatorie temporanee o permanenti, ha aggiunto.

” Così come si fa a prevenire questo? Beh, potresti usare l’anestesia di subtenon con una cannula smussata. Si potrebbe fare l’anestesia topica, o si potrebbe avoid evitare l’iniezione di antibiotici quando si fanno le iniezioni subcongiuntivali sopra il muscolo retto inferiore, ” Dr. Strominger ha detto.

Per diplopia inferiore a 6D, il Dr. Strominger ha osservato che in genere macina o attacca un prisma a pressione negli occhiali del paziente. Se i prismi non riescono a correggere il problema, suggerisce quindi un intervento chirurgico, o più raramente, una patch di occlusione o una lente a contatto, ha detto.

Per Informazioni:

• Mitchell B. Strominger, MD, può essere raggiunto presso il Dipartimento di Oftalmologia, New England Medical Center, 750 Washington St #450, Boston, MA 02111; 617-636-6769; fax: 617-636-3305; e-mail: [email protected].

Riferimento:

• Capo H, Roth E, et al. Strabismo verticale dopo la chirurgia della cataratta. Oculistico. 1996;103:1521-2.