Le malattie della colonna vertebrale sono diventate più comuni a causa dell’invecchiamento della popolazione. La degenerazione dei dischi e dei corpi vertebrali è una scoperta comune; Le lesioni cervicali rilevate dalla risonanza magnetica colpiscono il midollo spinale nel 26% dei pazienti anziani asintomatici. La degenerazione cervicale può portare a stenosi cervicale, che può causare una progressiva compromissione neurologica. Alcuni pazienti rimangono statici nei loro sintomi, mentre altri sviluppano disabilità progressiva che richiedono un intervento chirurgico. Anche con la chirurgia, i risultati sono imprevedibili e la disabilità neurologica continua. Questo articolo esamina le tendenze attuali nella diagnosi e nel trattamento della mielopatia cervicale, nonché la classificazione della disabilità nei pazienti che hanno un trattamento.

CASE STUDY

Una donna di 62 anni ha presentato la principale lamentela di debolezza e dolore dell’arto superiore destro. La debolezza è iniziata sei mesi prima della presentazione ed è stata inizialmente localizzata al braccio destro. Non c’erano precedenti di trauma o sollevamento. In primo luogo ha notato la debolezza con l’apertura di un barattolo e poi è progredito a difficoltà con la scrittura. La debolezza era progressiva e poi era accompagnata da intorpidimento e formicolio della mano destra. Quattro settimane prima della presentazione il paziente ha iniziato a provare dolore al collo con radiazioni al braccio destro e alla mano. Non ci sono stati cambiamenti intestinali o della vescica. Le sue malattie mediche includevano diabete, asma e ipertensione. L’esame fisico ha dimostrato una donna di 62 anni ben sviluppata che era in lieve difficoltà a causa di dolore al collo e al braccio destro. I movimenti del collo erano limitati in flessione ed estensione. Dolore irradiato alla spalla destra e al braccio con movimenti di estensione del collo. Il bicipite destro, gli estensori del polso e gli estensori delle dita sono stati valutati a -4 / 5. La sua presa era debole sul lato destro. I suoi flessori delle dita e abduttori sono stati valutati 4/5. La sensazione era diminuita lungo il lato radiale dell’avambraccio e del pollice. Il segno di Hoffman era assente. Una scansione MRI del rachide cervicale (Fig. 1) dimostrato stenosi del rachide cervicale a livello C5-6 a causa di una combinazione di ernia del disco anteriormente e osso impingement posteriore combinando per restringere il canale. La vista assiale dimostra l’appiattimento del cordone cervicale. Al momento della revisione di questi risultati e dell’esame obiettivo, il paziente è stato consigliato un intervento chirurgico anteriore. Ha subito una corpectomia C-6 con discectomia ai livelli C5-6 e C6-7 con fissazione della gabbia e della piastra per stabilizzare la colonna vertebrale (Fig. 2). La debolezza della paziente è migliorata dopo l’intervento e il suo dolore si è risolto.

DISCUSSIONE

Molti pazienti e fornitori pensano che il dolore al collo sia una parte “normale” dell’invecchiamento, ma la vigilanza del professionista è fondamentale per identificare la mielopatia e differenziarla da altre cause di dolore al collo, inclusa l’artrite. L’inclusione del termine” spondilotico “nella mielopatia” spondilotica cervicale” riflette il fatto che la mielopatia, o disfunzione del midollo spinale, è spesso associata e causata dai normali cambiamenti osteoartritici della colonna vertebrale assiale che accompagnano il normale invecchiamento.6 Questa mielopatia può essere suddivisa in cinque sindromi correlate in base alla posizione della patologia all’interno della colonna cervicale (laterale, mediale, combinata, vascolare e anteriore).9 Tutti e cinque i tipi condividono sintomi o segni clinici e prove radiografiche di compressione del midollo spinale.

La prima, mielopatia cervicale laterale, è caratterizzata da sintomi prevalentemente di radice nervosa (ad esempio: dolore radicolare o deficit neurologici unilaterali). La seconda, la mielopatia cervicale mediale, è caratterizzata da sintomi del tratto lungo e spesso risparmia gli arti superiori poiché queste fibre nervose si trovano solitamente più lontano dalla linea mediana. Più comunemente, tuttavia, il quadro clinico ha elementi di tipo laterale e mediale ed è indicato come mielopatia cervicale combinata (il terzo tipo). Una quarta sindrome, la radicolopatia cervicale vascolare, potrebbe non mostrare alcun modello chiaro e si pensa che derivi da ischemia del midollo spinale. Questo tipo è meno comune. La sindrome anteriore, costituita da debolezza indolore negli arti superiori senza sintomi di accompagnamento degli arti inferiori, è il quinto tipo di mielopatia cervicale.9

La presentazione clinica dei pazienti con spondilosi cervicale con stenosi e compressione del midollo spinale può essere variata. I pazienti possono avere profondi gradi di compressione del midollo spinale sulla risonanza magnetica con sintomi minimi o assenti, mentre altri diventano profondamente sintomatici con gradi di patologia molto più bassi. Parestesie sono comuni, di solito in un modello globale nondermatomal in entrambi gli arti superiori. Sottili cambiamenti nell’andatura e nell’equilibrio spesso precedono una debolezza clinicamente evidente. Man mano che la condizione progredisce, i pazienti noteranno menomazioni nel controllo motorio fine. Manipolazione di strumenti di scrittura e alle prese con gli aspetti della cura di sé (toelettatura, cura dentale,medicazione, ecc.) diventa evidente. I pazienti con mielopatia cervicale di solito hanno una maggiore compromissione dei gruppi motori prossimali delle gambe, mentre quelli con stenosi lombare soffrono più di debolezza di gruppi muscolari più distali. La maggior parte dei pazienti presenterà con dolore al collo da moderato a grave; circa il 15% dei pazienti non ha sintomi dolorosi.10

Una storia approfondita porterà il medico a sospettare la diagnosi. Le domande riguardanti l’insorgenza dei sintomi sono molto importanti perché la condizione si sviluppa lentamente. Può essere un intervallo di anni prima che il paziente cerchi aiuto medico. I primi sintomi possono includere mancanza di equilibrio e disturbi dell’andatura. Le sensazioni di “scossa elettrica” nelle braccia e nelle gambe possono verificarsi quando il collo è flesso o esteso. Debolezza nelle mani e disturbi della scrittura sono risultati tardivi. La disfunzione dell’intestino e della vescica non può essere un reclamo comune ma deve essere affrontata nella storia del paziente.

All’esame fisico, i pazienti di solito hanno evidenza di deficit del motoneurone superiore e inferiore. Si riscontra una sottile perdita di movimento fine nelle dita e instabilità dell’andatura tandem. Possono essere presenti iperreflessia e clono negli arti inferiori. Il medico vigile deve valutare il paziente per i segni del tratto lungo compreso la risposta plantare anormale e il riflesso di Hoffman di presenza nelle mani. Può essere presente un riflesso radiale invertito. Il riflesso di Hoffman dovrebbe essere descritto come ” presente” o “assente” al contrario di “positivo” o ” negativo.”Il riflesso radiale invertito viene valutato suscitando il riflesso brachioradiale e osservando la risposta delle dita ipsilaterali. Questo riflesso è anche caratterizzato come presente se il riflesso brachioradialis è ipoattivo e le dita si flettono leggermente ad ogni tocco del martello riflesso.2 Nessuno di questi test è affidabile per fare la diagnosi da solo, la sensibilità può essere a partire da 58 per cento.12

I test di destrezza della mano sono indicati anche quando si cerca una possibile mielopatia cervicale. La prova di presa e rilascio può essere eseguita. Un paziente normale dovrebbe essere in grado di afferrare e rilasciare la mano circa 25-30 volte in 15 secondi. I pazienti che lottano con questo test possono anche avere una perdita di forza motoria, cambiamenti sensoriali, spreco dei muscoli intrinseci e spasticità, una costellazione di segni comunemente descrive come “mano mielopatia.”I test sensoriali e vibratori possono essere eseguiti in aggiunta, e i pazienti con mielopatia cervicale saranno spesso iperreflessici negli arti superiori e inferiori.3

La valutazione radiografica del paziente con sospetta mielopatia cervicale è appropriata e inizia con l’AP e la radiografia laterale. Risultati come il restringimento dello spazio discale, l’artrosi delle faccette articolari, gli speroni ossei, l’ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL) e la deformità cifotica sono tutti suggestivi (ma non indipendentemente diagnostici) della mielopatia cervicale. Le radiografie di flessione/estensione sono anche indicate, specialmente se non si osserva alcuna stenosi significativa su film statici, in quanto potrebbe esserci una stenosi dinamica che verrà rivelata solo agli estremi del movimento normale. Ciò è particolarmente probabile nei pazienti che hanno una ridotta mobilità su diversi livelli contigui a causa di cambiamenti spondilotici rigidi, poiché i restanti segmenti meno rigidi interessati saranno costretti a compensare con una maggiore mobilità (e forse, compressione del midollo spinale). Inoltre, il confronto delle radiografie in piedi con quelle ottenute seduti può spesso fornire informazioni importanti sulla stabilità e il movimento del rachide cervicale sotto carico fisiologico.

La risonanza magnetica è la migliore modalità per la valutazione della stenosi spinale e del danno al midollo spinale. Il restringimento del canale spinale da osso o tessuto molle è meglio visto sulle immagini sagittali e assiali. Le ernie del disco, l’ipertrofia del legamento e la crescita eccessiva delle sfaccettature sono importanti risultati evidenti sulla risonanza magnetica. La misurazione del canale spinale può anche essere eseguita per diagnosticare il restringimento congenito. Cambiamenti di segnale a bassa intensità sulla risonanza magnetica ponderata T-1 e cambiamenti ad alta intensità sulla risonanza magnetica ponderata T-2 sono comunemente osservati nei casi di mielopatia cervicale. Ad oggi, i ricercatori hanno ipotizzato che questi cambiamenti potrebbero riflettere la distruzione dei tessuti come la mielomalacia o la gliosi a causa della compressione del midollo spinale a lungo termine. Attualmente, i cambiamenti di segnale ad alta intensità sull’imaging T-2 sono pensati per indicare edema e gliosi (che possono essere entrambi reversibili), mentre i cambiamenti di segnale a bassa intensità sulle immagini T-1 sono pensati per rappresentare mielomalacia e necrosi (di solito irreversibili).20

GESTIONE

Il trattamento della mielopatia cervicale deve essere basato sulla conoscenza della storia naturale della condizione. La prognosi per i pazienti con questa circostanza può essere variabile con lo stato neurologico di alcuni pazienti che rimane statico per gli anni ed altro che avvertono il deterioramento lento. Studi di Lees e Turner21 e Clarke e Robinson5 hanno descritto il lento deterioramento della funzione neurologica seguito da periodi di quiescenza. Molto raramente c’è stata una rapida progressione della sintomatologia. È stato riferito che la percentuale di 75 dei loro pazienti ha avuto un peggioramento episodico con deterioramento neurologico della loro condizione. Circa il cinque per cento dei loro pazienti ha avuto un rapido declino della funzione neurologica. Barnes e Saunders2 hanno riferito che la maggior parte dei loro pazienti è rimasta stabile per anni con un maggiore deterioramento prevalente nelle femmine. Con questo in mente, la presentazione del paziente e gli esami neurologici dovrebbero aiutare a guidare la raccomandazione del medico per il trattamento. È stata osservata una correlazione statisticamente significativa tra il risultato chirurgico e la lunghezza della storia clinica di un paziente.

Il trattamento si basa quindi sui sintomi che il paziente presenta e sulla progressione della condizione. La gestione non chirurgica può essere efficace in alcuni pazienti con sintomi lievi che non sono compromessi dalla loro condizione. Il loro trattamento sarà incentrato sull’educazione sulla malattia e sui metodi comportamentali per prevenire lesioni. Uno studio prospettico condotto da Kadanka15 ha dimostrato che i pazienti con mielopatia cervicale lieve potrebbero non progredire. Quarantotto pazienti con mielopatia cervicale lieve sono stati randomizzati al trattamento operativo o non operativo. Al secondo anno di follow-up, il miglioramento funzionale per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico non era statisticamente migliore rispetto ai pazienti sottoposti a trattamento non operatorio. I pazienti con lieve instabilità dell’andatura possono essere aiutati dalla terapia con un’enfasi sulla prevenzione delle cadute e sull’allenamento dell’equilibrio. Il trattamento conservativo ha avuto successo nel prevenire la progressione fino al 70% dei pazienti con il restante 30% che richiede un intervento chirurgico.

I pazienti che hanno mostrato deterioramento della loro condizione e scarsa risposta alle cure conservative rientreranno nella categoria chirurgica. È generalmente convenuto che i deficit neurologici progressivi con debolezza, instabilità significativa dell’andatura e disfunzione intestinale e vescicale richiedono un intervento chirurgico. Una discussione franca per quanto riguarda il rapporto rischio-beneficio della chirurgia con il paziente deve aver luogo. I risultati della chirurgia in questa popolazione sono difficili da prevedere. Sampath ha riportato un confronto prospettico multicentrico non randomizzato a breve termine tra trattamento operatorio e non operatorio per la mielopatia cervicale.23 Ad un follow-up medio di 11 mesi, i pazienti trattati non operativamente hanno un significativo peggioramento della loro capacità di svolgere attività della vita quotidiana. Una revisione Cochrane11 di studi randomizzati controllati per il ruolo della chirurgia nella mielopatia cervicale lieve ha concluso che i primi risultati della chirurgia erano superiori al trattamento non operatorio in termini di dolore, debolezza e perdita sensoriale. Tuttavia, non sono state riscontrate differenze significative a un anno. Nel complesso i dati degli studi esaminati erano inadeguati per definire il ruolo del trattamento chirurgico nel CSM. I pazienti con un’area trasversale più ampia del cordone, i pazienti più giovani e quelli con una durata più breve dei sintomi hanno una prognosi migliore con la chirurgia.

Una volta deciso l’intervento chirurgico, il ruolo della pathoanatomy della spondilosi cervicale guiderà il chirurgo sul tipo di procedura richiesta. La condizione inizia con il deterioramento del disco intervertebrale, che si traduce in un’iperostosi reattiva dei corpi vertebrali. Questi speroni possono proiettarsi nel canale spinale e ridurre lo spazio disponibile per il midollo spinale. Un canale evolutivamente stretto può essere più suscettibile di impingement del cavo. Altri fattori includono l’ernia dei dischi vertebrali, l’ossificazione del legamento longitudinale posteriore, l’allargamento dei processi uncovertebrali e il legamento ispessito flavum.

Le procedure chirurgiche per il trattamento della mielopatia cervicale possono essere suddivise in procedure anteriori e posteriori. L’approccio anteriore è raccomandato quando la mielopatia è causata da compressione anteriore a uno o due livelli. Questo tipo di procedura rimuove il disco incriminato, gli osteofiti o il legamento posteriore ossificato per decomprimere il canale spinale dalla parte anteriore. L’innesto osseo lo spazio tra le vertebre stabilisce stabilità alla colonna vertebrale e corregge qualsiasi malallineamento al momento dell’intervento chirurgico. Le serie cliniche di Smith e Robinson e Cloward5 hanno dimostrato artrodesi di successo in oltre il 90% dei pazienti. Kadoya et al.16 ha dimostrato che la rimozione degli osteofiti poteva essere eseguita in sicurezza nella sua serie di 43 pazienti con mielopatia sottoposti a decompressione al microscopio. Le complicazioni sono generalmente basse, ma il chirurgo deve essere attento al collasso dell’innesto e all’estrusione. La non-unione può verificarsi con più livelli di fusione (maggiori di tre). I distanziatori interbody sintetici e l’applicazione della fissazione della piastra ai corpi vertebrali della colonna vertebrale hanno ridotto l’incidenza delle complicanze dell’innesto e della pseudoartrosi.

I pazienti che dimostrano principalmente la compressione dorsale del canale spinale a causa di ligamentum flavum nella piegatura, stenosi dello sviluppo e ipertrofia delle faccette sono più adatti per una procedura posteriore. Questi includono una laminectomia, laminoplastica o per coloro che dimostrano instabilità della colonna vertebrale, una laminectomia e fusione. Nel complesso, risultati da buoni a eccellenti sono stati riportati da Kaptain17 nel 40-85% dei pazienti dopo laminectomia. Queste procedure decomprimono il canale spinale sotto visualizzazione diretta con rimozione dell’architettura ossea posteriore compresa la lamina e il legamento. La rimozione di una porzione dell’articolazione della faccetta può anche essere eseguita per aprire il forame neurale. La laminoplastica è una tecnica più recente che conserva una porzione della lamina posteriore in un tipo di procedura a cerniera. La riconfigurazione dell’arco osseo posteriore aumenta l’area del canale spinale. Studi radiografici e anatomici, Edwards8 hanno dimostrato la capacità della laminoplastica di espandere l’area della sezione trasversale del canale e decomprimere il midollo spinale. Ciò consente anche il riattacco dei muscoli alla colonna vertebrale per consentire la conservazione dell’allineamento. Queste procedure posteriori sono raccomandate solo se il paziente ha un allineamento spinale dritto o lordotico preoperatorio. La superiorità di una procedura rispetto all’altra non è stata stabilita. La cifosi post-laminectomia deve essere evitata con questa procedura.

Le procedure di laminectomia e fusione consentono al chirurgo di avvicinarsi posteriormente alla colonna vertebrale senza la preoccupazione di sviluppare instabilità postoperatoria o cifosi. La placcatura posteriore della colonna vertebrale al momento dell’intervento chirurgico preserva la postura lordotica della colonna vertebrale e previene l’instabilità segmentale post-operatoria, Kumar.La fusione 19 consente inoltre una laminectomia più estesa e una decompressione foraminale. Le limitazioni della procedura riguardano la creazione di una fusione stabile, non unione, guasto hardware, degenerazione del segmento adiacente e disagio del sito donatore.

RISULTATI

La mielopatia cervicale, trattata conservativamente o chirurgicamente, può causare un certo grado di compromissione. Nella letteratura medica, i pazienti e le loro condizioni sono spesso considerati e valutati in gradi di disabilità, menomazione e handicap.

Quando viene sollevata la discussione sulla disabilità, il contesto in cui viene utilizzata è spesso quello descritto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). La disabilità è una limitazione dell’attività o restrizione secondaria alla menomazione. La compromissione è qualsiasi perdita o anomalia nella funzione fisiologica o anatomica. Se qualcuno con mielopatia cervicale avesse disturbi significativi dell’equilibrio e dell’andatura, la deambulazione di quel paziente sarebbe compromessa. Al contrario, il termine handicap si riferisce a uno svantaggio dovuto alla menomazione o alla disabilità, che impedisce a quella persona di completare compiti e/o attività della vita quotidiana.4

I risultati del trattamento possono variare. Se i sintomi sono stabili e non progrediscono, deve essere preso in considerazione un programma di gestione e trattamento conservativo. Nei casi progressivi più gravi, l’intervento chirurgico ha dimostrato di fornire un miglioramento dei sintomi.18 Nel breve termine del trattamento chirurgico e nel punto di follow-up a 5 anni, è stato dimostrato che il 70% dei pazienti ha dimostrato “miglioramenti utili” dopo aver completato l’intervento chirurgico.1 In uno studio a lungo termine di Kadanka,15 non sono state notate differenze significative tra i progressi del gruppo chirurgico e i gruppi gestiti in modo conservativo. Lo studio ha esaminato due gruppi di pazienti con mielopatia cervicale e li ha seguiti per un periodo di 10 anni.15

Diversi approcci sono stati documentati e utilizzati per dimostrare la compromissione associata a mielopatia cervicale, trattamento e progressione. La gravità della mielopatia cervicale è stata spesso esaminata con la scala dell’associazione ortopedica giapponese (JOA) e la scala Nurick.14 Entrambe queste scale valutano la funzione della deambulazione, del controllo dello sfintere e della sensazione in relazione specificamente al paziente con mielopatia cervicale.7 La scala Nurick esamina andatura e deambulazione e gradi disfunzione del paziente con deambulazione, e la loro capacità di essere impiegato.22 La JOA è una scala che esamina le funzioni delle estremità, insieme al controllo sensoriale e intestinale / vescicale.13

Il JOA è stato utilizzato come modello per diverse altre scale con leggera modifica o aggiunta di altri componenti all’esame. Questi includono cose come la funzione motoria, le attività della vita quotidiana (ADLs). Inoltre, l’indice di disabilità del collo e l’indice di disabilità della mielopatia sono stati sviluppati per aiutare i pazienti con mielopatia cervicale a valutare la funzione e il progresso.1 Recentemente è stato sviluppato il modulo breve-36; questo tiene conto sia della funzione che dei miglioramenti nella qualità della vita. Tuttavia, nessuna delle scale di risultati di cui sopra valuta la depressione o l’ansia associata alla diagnosi o al trattamento.

Per quanto riguarda i risultati sia dalla gestione conservativa che chirurgica, nessun dato chiaro ha dimostrato di dimostrare i benefici schiaccianti di uno sopra l’altro. In quei casi che hanno progressione dei sintomi mielopatici cervicali, l’intervento chirurgico è cruciale. Coloro che sono stabili possono avere la possibilità di una gestione conservativa o chirurgica. La maggior parte dei dati e degli studi a breve termine dimostrano un miglioramento della funzione e della qualità della vita. Tuttavia, oltre il marchio di 10 anni, non esiste una chiara differenza di miglioramento tra i pazienti trattati chirurgicamente e non chirurgicamente.

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