Abstract

Neuroborreliosi è la manifestazione neurologica della malattia di Lyme, una malattia infettiva multi-sistema trasmessa da zecche causata da Borrelia burgdorferi sensu lato. Appare in 3 A 15% di tutti i casi di malattia di Lyme acuta, e comprende la meningite, neurite cranica, e radicoloneurite dolorosa come le manifestazioni più comuni. Segnaliamo un caso di neuroborreliosi acuta che si manifesta come mielite cervicale isolata estesa. Non solo la manifestazione come mielite isolata nelle prime fasi della borreliosi rappresenta una rarità, ma anche il forte contrasto tra sintomi clinici lievi e risultati di imaging pronunciati in questo caso è notevole.

© 2020 L’Autore(i). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

Neuroborreliosi è la manifestazione neurologica della malattia di Lyme, una malattia infettiva multi-sistema da zecche causata dalla spirochete Borrelia burgdorferi sensu lato. I sintomi neurologici rappresentano il secondo (Germania) e il terzo (Stati Uniti) manifestazione più comune della malattia di Lyme acuta (di 3-15%), mentre la manifestazione cutanea di eritema migrante (di 80%) in genere è il sintomo clinico più precoce e più comune. Le manifestazioni neurologiche tipiche di solito compaiono settimane o mesi dopo la puntura di zecca. Includono meningite, neurite cranica (in particolare paralisi del nervo facciale) e radicoloneurite dolorosa. Anche se l’infiammazione parenchimale del cervello e del midollo spinale (cioè, encefalite, mielite, o una combinazione di entrambi) è stato descritto, rappresenta una manifestazione estremamente rara della malattia di Lyme nelle prime fasi della malattia (intorno 4% di tutti i casi con affetto del sistema nervoso), soprattutto negli adulti . La rara forma tardiva di neuroborreliosi (“neuroborreliosi cronica”), che appare mesi o anni dopo l’infezione si manifesta tipicamente come encefalomielite con andatura spastica-atattica e disfunzione della vescica .

Segnaliamo un caso di mielite cervicale precoce estesa a causa di infezione da B. burgdorferi come rara manifestazione di neuroborreliosi acuta.

Presentazione del caso

Una donna di 45 anni è stata ricoverata in un ospedale secondario esterno a causa di una cervicobrachialgia pronunciata. Come potenziale causa aveva riportato un incidente in bicicletta 3 settimane prima del ricovero che era stato seguito da dolore nucale della durata di 2 giorni. Dopo un periodo temporaneo senza dolore di circa 8 giorni, i sintomi erano tornati di nuovo, questa volta accompagnati da temperature sub-febbrili, nausea e oscillopsia. A causa dell’incidente in bicicletta riportato, la cervicobrachialgia pronunciata era stata inizialmente considerata post-traumatica dai medici curanti esterni. Era stata iniziata la somministrazione di analgesia per via endovenosa, con conseguente remissione parziale del dolore nucale. A causa del pronunciato dolore nucale resistente ai farmaci, è stata eseguita una risonanza magnetica cervicale nell’ospedale di assistenza secondaria, che ha mostrato un edema con iperintensità centrale intramidollare nelle sequenze pesate da T2 nel midollo spinale cervicale (Fig. 1). Questa scoperta ha portato i medici curanti a scartare la loro ipotesi iniziale di cervicobrachialgia post-traumatica e ha causato il trasferimento al nostro centro medico terziario (dipartimento neurologico). Qui, il paziente ha riportato il suddetto corso di sintomi (per una presentazione grafica del corso, vedere Fig. 2). Oltre all’asma allergica, a diverse intolleranze alimentari e alla malaria da bambina (quando aveva vissuto in Africa), la paziente non ha riportato malattie preesistenti. Durante la sua permanenza nell’ospedale di assistenza secondaria, è stato stabilito un esteso farmaco analgetico con metamizolo, diclofenac e morfina, accompagnato da pantoprazolo e dimenidrinato. Ulteriori farmaci preesistenti sono stati negati dal paziente. Il paziente era sposato, aveva un figlio e lavorava nel settore IT. Non ha riferito né animali domestici né ulteriori contatti con animali né viaggi recenti.

L’esame clinico all’arrivo nel nostro reparto ha rivelato una sottile rigidità del collo, che è stata giudicata di origine muscolo-scheletrica piuttosto che dovuta a infiammazione meningea. Inoltre, i segni di Kernig e Brudzinski rimasero negativi. Durante l’esame clinico, il paziente ha dichiarato intorpidimento diffuso del braccio destro senza correlazione dermatomiale con una o più radici nervose cervicali o un nervo periferico, nonché leggera debolezza del braccio destro. Né intorpidimento né debolezza potrebbero essere oggettivati dai rispettivi test clinici. Ulteriori sintomi, inclusi sintomi autonomici come ritenzione urinaria e fecale, non sono stati segnalati dal paziente né rilevati durante l’esame clinico.

I parametri ematici di base iniziali (emocromo, elettroliti, ritenzione, infezione, parametri epatici e della coagulazione) non hanno mostrato alcuna anomalia. Ulteriori esami del sangue e un’analisi delle urine, che è stata eseguita in seguito, non hanno rivelato risultati notevoli tranne un deficit di acido folico.

puntura Lombare è stata eseguita immediatamente dopo il trasferimento e ha rivelato pleiocitosi linfocitaria (i 1404/µL, normale <5/µL), e l’elevazione di entrambe le proteine totali (978mg/L, normale <450 mg/L), e lattato (4.1 mmol/L, normale 1.1–2.1 mmol/L). A causa della suddetta oscillopsia riportata dal paziente, la risonanza magnetica cranica è stata completata ma ha rivelato risultati insignificanti. La risonanza magnetica cervicale è stata ripetuta internamente, questa volta con aumento del contrasto, e ha rivelato uno stato di edema inalterato nel midollo cervicale con iperintensità centrale nelle sequenze T2 ponderate. Solo sottile miglioramento del contrasto intramidollare è stato rilevato a livello del corpo vertebrale C7 (Fig. 1).

A causa della combinazione di risultati di risonanza magnetica e pleiocitosi linfocitica è stata sospettata mielite infettiva di origine sconosciuta e il trattamento anti-infettivo empirico con aciclovir 750 mg tre volte al giorno, ceftriaxone 2 g una volta al giorno e ampicillina 5 g tre volte al giorno è stato iniziato immediatamente.

Il workup diagnostico esteso ha rilevato anticorpi specifici di Borrelia nel siero (mediante ELISA: IgM 6.98 , IgG 43.07 ) e ha dimostrato la sintesi intratecale di IgM e IgG specifici di Borrelia in ELISA mediante indici di specificità anticorpale positivi per IgM (4.10 ) e IgG (68.2 ), confermando così la neuroborreliosi acuta. Inoltre, l’analisi Western blot ha confermato le IgM specifiche di Borrelia nel siero, mentre le IgG specifiche di Borrelia non sono state rilevabili da Western blot. Reazione a catena della polimerasi (PCR) per B. burgdorferi sensu lato was positive in the first cerebrospinal fluid (CSF) analysis taken at admission but negative in the second CSF sample taken 2 days later. Further extensive microbiologic, virologic, and immunologic testing (for tuberculosis, Lues, listeria, toxoplasmosis, mycoplasma pneumoniae, chlamydiae, legionella, fungi, HSV, VZV, rubella virus, FSME, HIV, autoimmune encephalitis antibodies, antineuronal antibodies, antibodies against MOG and aquaporine 4, oligoclonal bands, and blood cultures) remained negative in both blood and CSF samples. In linea con una diagnosi di borreliosi e solo su richiesta specifica, il paziente ha riferito di aver sofferto di un eritema migrante ascellare circa 14 giorni prima del ricovero. Il paziente era clinicamente stabile e la cervicobrachialgia è stata trattata con paracetamolo 500 mg quattro volte al giorno. Poiché il dolore descritto dal paziente si adattava al dolore neuropatico, è stato iniziato un trattamento con amitriptilina 25 mg due volte al giorno. La terapia antibiotica con ceftriaxone parenterale 2 g al giorno è stata continuata per 3 settimane.

Discussione e conclusione

Presentiamo un caso di neuroborreliosi acuta che si manifesta clinicamente come mielite. Mentre manifestazione neurologica è visto in 3-15% di tutti i casi di malattia di Lyme acuta ed è tipicamente caratterizzata da meningite, radicoloneurite, e / o neurite cranica, il nostro paziente mancava tutte queste manifestazioni tipiche e dei loro sintomi corrispondenti (mal di testa, rigidità nucale distintivo, mal di schiena con peggioramento notturno, e – spesso bilaterale – paralisi del nervo facciale). In un collettivo retrospettivo tedesco di pazienti con neuroborreliosi, la mielite è stata trovata solo in 5 pazienti su 68. Tutti questi 5 pazienti hanno mostrato sintomi più gravi con paraspasticità (4/5), debolezza delle gambe (2/5) o debolezza del braccio (1/5). Rispetto al nostro paziente, questi pazienti in parti presentati più tardi, con una durata dei sintomi tra 23 e 733 giorni, rappresentando così almeno in parti una manifestazione di neuroborreliosi cronica . Uno studio retrospettivo svedese ha riportato mielite isolata in 5 pazienti su 141 con neuroborreliosi senza ulteriore descrizione della gravità clinica. Diversi casi descrivono la manifestazione di neuroborreliosi acuta da mielite, ma la maggior parte è sui bambini. Un caso di un paziente adulto con mielite trasversa acuta come manifestazione della malattia di Lyme acuta è stato recentemente riportato da Dumic et al. . Il loro paziente presentava gravi sintomi di deficit motori e sensoriali delle gambe, nonché ritenzione urinaria e stitichezza. Pur mostrando caratteristiche neuroimaging pronunciate simili, il nostro caso si distingue per i sintomi clinici estremamente lievi del nostro paziente di deficit sensomotori minimi del braccio destro e leggero dolore al collo. Abbiamo trovato solo un ulteriore caso riportato da Bigi et al. su un ragazzo di 12 anni che mostra una disparità simile tra risultati di imaging distinti e presentazione clinica lieve.

Sebbene i sintomi neurologici fossero atipici e solo lievi, i criteri per la neuroborreliosi acuta descritti nelle linee guida tedesche ed europee e americane erano soddisfatti (cioè, risultati di imaging tipici della malattia, prova di pleocitosi del CSF, sintesi intratecale di anticorpi specifici per borrelia e PCR ulteriormente positiva). Per quanto riguarda l’adempimento dei criteri diagnostici, anche i sintomi clinici atipici come nel nostro caso sono di interesse formale, poiché sia le linee guida tedesche che europee richiedono effettivamente un “quadro clinico tipico” o “sintomi neurologici suggestivi di neuroborreliosi” per la diagnosi definitiva di neuroborreliosi.

Mentre i segni clinici tipici spesso portano il medico curante alla diagnosi corretta, nel caso di specie è stato il risultato di imaging di edema del midollo spinale in combinazione con risultati infiammatori CSF suggestivi di un processo infiammabile che ha portato al sospetto di mielite di origine infettiva. Lo spettro patogeno tipico della mielite infettiva si estende su HSV, VZV, HIV, EBV e CMV. Gli agenti patogeni più rari includono encefalite trasmessa da zecche, mycoplasma pneumoniae, borrelia, mycobacteria tuberculosis e treponema pallidum. Le segnalazioni di singoli casi descrivono la mielite correlata alla listeria monocytogenes . A causa di sospetta origine infettiva, abbiamo iniziato un ampio trattamento empirico anti-infettivo con aciclovir, ceftriaxone e ampicillina in analogia al ben noto trattamento empirico nella meningite/meningo-encefalite. Dopo che la PCR per HSV e VZV era tornata negativa, acyclovir è stato interrotto. Il trattamento è stato ulteriormente ridotto a ceftriaxone in monoterapia dopo che B. burgdorferi era stato confermato come eziologia infettiva specifica.

Al paziente è stato chiesto direttamente se una puntura di zecca e i successivi sintomi cutanei si fossero verificati dopo la prova di neuroborreliosi acuta. Se questa domanda fosse stata posta in precedenza, anche la possibilità di neuroborreliosi come diagnosi differenziale sarebbe stata considerata in precedenza. Ciò sottolinea l’importanza di prendere una storia paziente approfondita. D’altra parte, l’incidente in bicicletta che è stato inizialmente postulato come l’evento causale si è rivelato un confondente.

Oltre ad un’eziologia infettiva, la mielite acuta può anche essere di eziologia postinfettiva / autoimmune e – in questi casi – viene trattata con corticosteroidi ad alte dosi, terapia con immunoglobuline o plasmaferesi. In questo caso, e supportato dai lievi sintomi clinici del nostro paziente, abbiamo seguito un concetto di ampio trattamento analgetico anti-infettivo e sintomatico. Altri autori riportano l’applicazione precoce aggiuntiva di steroidi in combinazione con la terapia anti-infettiva per avere potenzialmente effetti favorevoli .

Dichiarazione di etica

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione del caso, comprese le immagini.

Dichiarazione di conflitto di interessi

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Fonti di finanziamento

Gli autori non hanno ricevuto alcun finanziamento.

Contributi dell’autore

M. H.: cura del paziente, concezione e progettazione, acquisizione e interpretazione dei dati, redazione, revisione e approvazione finale del manoscritto. J. L.: cura del paziente, interpretazione dei dati, revisione critica e approvazione finale del manoscritto. SR: cura del paziente, revisione critica e approvazione finale del manoscritto. J. B.: cura del paziente, concetto e design, interpretazione dei dati, revisione critica e approvazione finale del manoscritto.

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