La combinazione di mal di testa e dolore cronico in un paziente presenta sfide sia per i medici di mal di testa che per i medici di gestione del dolore a causa della mancanza di sovrapposizione tra le due specialità.

I pazienti che presentano sia mal di testa che dolore cronico possono scoprire che la loro condizione fornisce una complessità che né la gestione clinica del mal di testa né la gestione generale del dolore sono in grado di gestire da soli. La realtà pratica della medicina di oggi è che c’è poca sovrapposizione tra le due specialità. Di conseguenza, il paziente può trovare grandi difficoltà nel trovare una pratica che si impegnerà nella gestione medica del paziente. Da un lato, uno specialista di mal di testa/ufficio di neurologia può non avere conoscenza della letteratura sul dolore o dei comuni disturbi del dolore, può essere a disagio con la domanda/necessità di oppiacei per il dolore cronico, o può mancare le procedure o il tempo per frequenti chiamate in ufficio e interazioni che un tipico paziente doloroso richiede. D’altra parte, l’ufficio di gestione del dolore potrebbe non essere informato sulle considerazioni uniche di mal di testa/ emicrania nella prescrizione di farmaci o scoprire che le valutazioni iniziali per il dolore cronico sono complicate dalla sovrapposizione di mal di testa.

Altre preoccupazioni includono il potenziale di diagnosi errata quando, in realtà, è presente una malattia cerebrale. Tuttavia, nonostante la trepidazione che questi professionisti possono avere, i pazienti con mal di testa coesistente e dolore cronico sono comuni nell’ufficio medico e possono essere gestiti con successo. La seguente discussione fornisce approfondimenti sulla variazione della presentazione e sulle potenziali modalità di trattamento.

Cefalea cronica intrattabile

Ogni clinica di cefalea ha una piccola percentuale di pazienti che sono essenzialmente intrattabili e sono spesso riferiti alla gestione del dolore di base con narcotici cronici come forma primaria di trattamento. Ciò può includere pazienti con emicrania cronica, pazienti post-craniotomia, nevralgia del trigemino e altre condizioni più oscure. Questi sono pazienti che hanno fallito tutte le solite e consuete forme di trattamento del mal di testa. C’è un accordo generale nella letteratura sulla cefalea sul fatto che gli oppioidi raramente conquistano il problema della cefalea cronica interamente in quanto intervengono problemi di tolleranza e rimbalzo analgesico. Inoltre, forti mal di testa possono venire attraverso farmaci analgesici cronici di base e questi pazienti spesso richiedono alcuni farmaci innovativi come un altro oppioide o un triptano.

Ci sono differenze importanti nell’opinione per quanto riguarda l’utilità dei narcotici cronici in questi pazienti. Sul lato negativo, per esempio, il Dott. Joel Saper, direttore del Michigan Headache Center, ha concluso nel suo studio a lungo termine su 385 pazienti con oppiacei cronici per il mal di testa che solo il 26% ha avuto un beneficio significativo dopo 3-5 anni di terapia. Circa il 50% dei 385 pazienti ha volontariamente interrotto i farmaci a causa di effetti avversi o mancato beneficio. Questi numeri, tuttavia, non negano quali benefici i pazienti potrebbero aver sperimentato per un certo periodo di tempo — 1-2 anni, forse, o anche sei mesi. A volte, tutto ciò che i medici possono fare è offrire conforto e sollievo temporaneo dei sintomi, indipendentemente dall’esito finale.

Su una nota più favorevole, il Dr. Lawrence Robins ha descritto la sua esperienza con 67 pazienti con mal di testa cronici refrattari al giorno trattati con Kadian, una preparazione di morfina di 24 ore, e intervistati dopo 6 mesi di terapia con 40 mg al giorno di dosaggio. il 50% di questi pazienti ha riportato un sollievo da moderato a eccellente dopo 6 mesi di terapia, un ciclo di trattamento più breve rispetto a quello riportato dal gruppo del Dr. Saper, ma comunque un beneficio significativo per il paziente. Altri studi che impiegano metadone e ossicodone a rilascio controllato hanno mostrato un moderato successo.

Una revisione dei principali libri di testo sul mal di testa in questo settore dimostra ulteriormente la riluttanza dei medici del mal di testa a utilizzare gli oppioidi nel paziente con mal di testa. Questa riluttanza, tuttavia, spesso non riesce a distinguere tra sotto-tipi di mal di testa e può trattare con emicrania e mal di testa cronico intrattabile su una base di parità. Ci dovrebbe essere, per esempio, un atteggiamento completamente diverso verso il trattamento del mal di testa intrattabile dopo chirurgia cervicale contro il tipico malato di emicrania comune. È stato recentemente notato che il rimbalzo analgesico — la principale preoccupazione per l’uso di oppioidi-si verifica nella popolazione di emicrania, ma non dovrebbe essere considerato un pericolo di altri tipi di cefalea con la possibile eccezione dei pazienti con cefalea “da tensione” che sono comunemente comorbidi con emicrania. La dipendenza è anche menzionata in modo prominente nella maggior parte delle risorse di cefalea come un grave rischio di uso di oppioidi quando, in realtà, questo non è un problema frequente nella popolazione di cefalea.

È stata l’impressione dell’autore che molti specialisti del mal di testa si rifiuteranno di trattare se il mal di testa diventa intrattabile e, invece, invieranno il paziente a uno specialista del dolore o alla clinica del dolore, dove saranno inevitabilmente trattati con un oppioide. La riluttanza a trattare il paziente mal di testa intrattabile non giustifica una mancanza di trattamento per il paziente doloroso né nega l’utilità o la necessità di trattare questi pazienti difficili e intrattabili con oppioidi.

Cefalea cervicogenica

Il prossimo disturbo più frequente in cui mal di testa e dolore cronico si intersecano è il mal di testa cervicogenico1 o mal di testa derivanti da una certa varietà di patologia cervicale. Questi mal di testa sono spesso di origine traumatica o artritica. La cefalea cervicogenica di base tende ad essere posteriore, di solito unilaterale, e innescata dal movimento o dal posizionamento del collo con caratteristiche emicraniche rare o minime. I blocchi diagnostici nella regione cervicale sarebbero un altro utile indizio diagnostico. Come con qualsiasi varietà di disturbo da mal di testa, tuttavia, possono verificarsi ampie variazioni nelle caratteristiche.

Una delle variazioni importanti su questo tema sarebbe l’emicrania indotta dal dolore cervicale o la circostanza in cui il dolore al collo agisce come il grilletto dell’emicrania. Gli eventi traumatici possono produrre dolore cronico e mal di testa, a seconda della patologia coinvolta. Il dolore cervicale e il mal di testa cervicogenico sono frequenti come lo sono il “mal di testa post-traumatico” in generale.2 Couch ha riportato il 37% delle lesioni alla testa con lesioni cerebrali e il 52% di quelli con frattura del cranio ha sviluppato disturbi di cefalea in corso. Le cefalee che si sviluppano nel contesto del trauma cranico sono variabili quanto le lesioni e i pazienti. Possono assumere la forma di emicrania,’ contrazione muscolare’, sindrome dell’ATM o cefalea cervicogenica. Possono essere brevi o superare tutte le altre lesioni apparenti. Possono persistere più di un anno e correre attraverso tutti i trattamenti disponibili offerti da specialisti di neurologia e mal di testa e tuttavia non essere migliorati.

Il prossimo disturbo più frequente in cui mal di testa e dolore cronico si intersecano è il mal di testa cervicogenico1 o mal di testa derivanti da una certa varietà di patologia cervicale.

La letteratura recente3 ha confermato le osservazioni dell’autore che questo è un evento comune. Kaniecki ha riferito il dolore al collo come un evento frequente con l’emicrania e spesso alleviato insieme al dolore emicranico usando sumatriptan. È un evento comune in una pratica tipica di mal di testa per vedere i pazienti di mal di testa post-traumatico con caratteristiche di emicrania, sensibili ai farmaci di emicrania, o per vedere precedenti disturbi di emicrania peggiorati da traumi.4 Una probabile spiegazione per la capacità del dolore cervicale di innescare l’emicrania è l’estensione del nucleo caudale del nervo trigemino, un importante relè nella genesi dell’emicrania, fino a C2-4 nella colonna cervicale. Così il dolore al collo può caricare i generatori di emicrania nel tronco cerebrale.

Il risultato di questi fattori è che il paziente ferito al collo o con dolore al collo può avere mal di testa di diverse varietà-non facilmente curabile con trattamenti cervicali tradizionali o terapia emicranica e, in effetti, può richiedere entrambi.

Mal di testa e dolore generalizzato

Il disturbo classico in questa categoria è la fibromialgia in cui il mal di testa è riportato nel 75% dei casi insieme a numerosi sintomi diffusi. Le caratteristiche del mal di testa in fibromialgia5, 6, 7, 8 non sono specifiche per tipo, grado o disabilità. Alcuni autori hanno suggerito che il processo di sensibilizzazione centrale (CS) può essere responsabile per lo sviluppo di cefalea cronica quotidiana di cefalea periodica e può anche essere responsabile per lo sviluppo della fibromialgia. CS presumibilmente deriva dal continuo assalto dolore cronico sul cervello e neuroni del midollo spinale. L’eccessiva sensibilità deriva da questa eccessiva stimolazione, in qualche modo come il comportamento appreso nel sistema nervoso.

Altri disturbi reumatologici più specifici come il lupus eritematoso sistemico e l’arterite a cellule giganti possono anche essere associati a mal di testa e dolore corporeo, in particolare artralgie. Queste condizioni hanno altre manifestazioni che possono aiutare nella diagnosi. Ad esempio, l’arterite a cellule giganti è specificamente suggerita dall’età di insorgenza, dalla velocità di sedimentazione, dall’esame fisico e dai sintomi corporei generali.9

Triptani
Midrin
Cycloxygenase-2 (Cox-2)
– inibitori/Non-steroidei farmaci anti-
infiammatorie steroidei (Fans)
Triciclici
Anti-Epilessia Farmaci (Antiepilettici)
(gabapentin, topirimate,
l’acido valproico)
Beta-bloccanti
Bloccanti dei Canali del Calcio
antagonisti dell’Angiotensina II
(ARBs)

Farmaci mal di testa

Praticamente tutti i farmaci mal di testa, più specificamente emicrania farmaci, può essere utilizzato anche nel dolore cronico del paziente (vedere Tabella 1). Questo è stato oggetto di una certa confusione nel trattamento del dolore. I pazienti con emicrania su programmi di dolore cronico spesso continuano a soffrire di emicrania come un problema separato e riferiscono che il forte mal di testa a chiodare taglia proprio attraverso gli oppiacei. Ciò richiede loro di assumere farmaci innovativi, più oppiacei o trattamenti per l’emicrania. Quando viene utilizzata una combinazione specifica di farmaci, si raccomanda di prendere in considerazione le possibili interazioni.

Le seguenti sezioni presentano una discussione su alcuni problemi speciali che si verificano con l’uso di farmaci per il mal di testa nei pazienti con dolore cronico.

Triptani. Un problema con i triptani nei pazienti con dolore cronico è la loro mancanza di efficacia nelle circostanze del rimbalzo analgesico. Questo può verificarsi in pazienti in terapia cronica con oppiacei, ma non è assolutamente assoluto. I triptani possono essere molto efficaci anche in presenza di dosi elevate di uso quotidiano di oppiacei.

FANS / inibitori della Cox-2. Come analgesici questi farmaci sono meno potenti degli oppiacei ma, in circostanze particolari, potrebbero essere indicati insieme a loro. Questi farmaci possono avere un ruolo maggiore nel paziente mal di testa. Studi recenti hanno dimostrato l’efficacia in combinazione con triptani o in dosi più elevate per il dolore acuto. Molti pazienti con dolore cronico hanno problemi gastrointestinali relativi ad anni di uso eccessivo di analgesici. Questo potrebbe limitare l’uso di questo tipo di farmaci.

Farmaci per il mal di testa e aumento di peso. Diversi farmaci’ mal di testa ‘ possono promuovere un significativo aumento di peso in una popolazione che è già a rischio per quel problema. Ciò includerebbe, in particolare, acido valproico o Depakote e antidepressivi triciclici. I medicinali meno comunemente usati possono includere la ciproeptidina e gli antipsicotici atipici come olanzapina. Farmaci come topirimate sarebbero più propensi a promuovere una perdita di peso e potrebbe essere una scelta migliore.

Beta-bloccanti. I principali problemi negativi con questa categoria includono ipotensione e intolleranza all’esercizio fisico che possono rafforzare un problema che è già un problema nel tipico paziente con dolore.

Stimolanti. Stimolanti possono essere utilizzati in pazienti con dolore cronico per promuovere la veglia, come Provigil (modafinil) e Ritalin. Questi possono sicuramente produrre mal di testa nel 7-10% dei pazienti.

Antidepressivi. Gli antidepressivi nella categoria SSRI sono frequentemente impiegati nel paziente con dolore cronico, ma non hanno mai dimostrato di avere alcun effetto benefico coerente nei pazienti con cefalea. Certamente possono aumentare il mal di testa, tuttavia. Notizie aneddotiche in questa zona abbondano. Effexor può migliorare il mal di testa; Zoloft ha maggiori probabilità di peggiorarli.

Mal di testa di rimbalzo analgesico11 può essere un problema significativo nella popolazione di emicrania se gli analgesici sono usati regolarmente. Questo sarebbe un altro modo che l’emicrania potrebbe essere peggiorata in associazione con dolore cronico e il trattamento della stessa.

Steroidi. Gli steroidi sono frequentemente utilizzati sia nel dolore cronico e mal di testa. Nei disturbi del mal di testa, sono utilizzati nella cefalea a grappolo e nella gestione di cefalea grave prolungata e cefalea di rimbalzo. Nel dolore cronico, possono essere utilizzati con disturbi infiammatori, radicolopatia acuta o dolore artritico. Il livello ematico degli steroidi può essere ridotto in presenza di barbiturici aumentando l’attività metabolica enzimatica. Ciò potrebbe ridurre il loro effetto in presenza di tali farmaci per il mal di testa contenenti butalbital come Fiorinal o Esgic. Altri anticonvulsivanti possono comportarsi in modo simile, tra cui fentioina e carbamazapina.

Gli steroidi non sarebbero raccomandati in combinazione con i FANS né in pazienti che hanno già traumatizzato il loro tratto GASTROINTESTINALE con l’uso eccessivo di farmaci da banco.

Farmaci che riducono l’efficacia degli oppiacei. Gli inibitori di CYD2D6 (una famiglia genica che codifica gli enzimi per il metabolismo dei farmaci psicoattivi) impediscono la conversione di codeina e idrocodone alla morfina attiva del sottoprodotto. Questi inibitori includono una serie di diversi farmaci che potrebbero essere utilizzati nel mal di testa o dolore paziente. Questo elenco include tagamet, fluoxetina e paroxetina. Così un paziente di dolore cronico trattato per la depressione con Prozac può trovare che improvvisamente il farmaco di dolore non funziona così più.

Emicrania coesistente con dolore cronico. L’emicrania, un disturbo comune che colpisce il 12% degli americani o circa 30 milioni di pazienti, può coesistere con qualsiasi altra varietà di sindrome del dolore.10 Nelle donne quel numero è 16% con percentuali più elevate nelle donne più giovani. Dati questi numeri, la probabilità che l’emicrania sia correlata con qualche altra varietà di dolore cronico — come la sindrome radicolare del legname — in particolare in una femmina più giovane, è piuttosto alta. Nel caso del dolore cervicale o del dolore cranico, l’emicrania può essere indotta dal dolore, mentre quell’effetto scatenante non è stato descritto con altre aree di dolore. In altre parole, un dolore al collo rischia di innescare un’emicrania, ma una lombalgia non lo è.

Mal di testa di rimbalzo analgesico11 può essere un problema significativo nella popolazione di emicrania se gli analgesici sono usati regolarmente. Questo sarebbe un altro modo che l’emicrania potrebbe essere peggiorata in associazione con dolore cronico e il trattamento della stessa. Non ci sono prove che il rimbalzo analgesico si verifichi in popolazioni non emicraniche, pertanto non ci si aspetterebbe che il mal di testa deriverebbe da un uso analgesico o narcotico nel paziente non emicranico.

La comorbilità dell’emicrania,12 i disturbi associati che si verificano con l’emicrania, possono complicare ogni caso in questi pazienti. Questi includono prolasso della valvola mitrale, sindrome dell’intestino irritabile, epilessia e sindromi psichiatriche multiple tra cui la malattia bipolare.

Protocolli di trattamento

La selezione dei protocolli di trattamento dipende dalla significatività / gravità relativa del mal di testa rispetto al dolore cronico in un particolare paziente. Se il problema è principalmente una grave cefalea cronica – spesso emicrania cronica o “cefalea cronica quotidiana” – o principalmente dolore cronico, ha un impatto sull’approccio scelto. Quanto segue descrive le tre possibili combinazioni e l’approccio terapeutico associato.

Programmi di trattamento alternativi potrebbero includere biofeedback, massaggi, Botox o iniezioni di faccette superiori. Questi pazienti raramente richiedono procedure o iniezione locale oltre i semplici punti trigger. Il trattamento della comorbidità dell’emicrania è un altro fattore di complicazione, in particolare la depressione e la malattia bipolare. È stata l’esperienza dell’autore che i pazienti spesso influenzano questo corso di trattamento dagli specialisti che scelgono di vedere. Quelli con cefalea predominante finiscono per passare dall’ufficio dello specialista del dolore cronico allo specialista del mal di testa. Se il loro dolore predominava e il medico del mal di testa si rifiutava di usare analgesici, il paziente passava a un altro medico disposto a usare narcotici.

1. Il mal di testa è il problema principale. Il possibile trattamento di un paziente principalmente mal di testa è una lista molto lunga di terapie medicinali e non medicinali. La diagnosi primaria del paziente con mal di testa grave è più spesso emicrania, emicrania cronica e mal di testa quotidiano cronico. Questi pazienti possono anche essere affetti da mal di testa di rimbalzo analgesico. Il trattamento dovrebbe includere l’abolizione dei fattori scatenanti della condizione-come fattori ormonali-manipolazione dietetica, gestione delle crisi o farmaci abortivi e farmaci per la profilassi. Grande cura deve essere data per evitare l’uso eccessivo di analgesici a causa del potiential per il rimbalzo analgesico. L’utilizzo di analgesici nei pazienti con cefalea è generalmente raccomandato a non più di due giorni alla settimana per evitare lo scenario di rimbalzo. Tuttavia, non ci sono dati definiti o definiti su questo. Non è noto, ad esempio, se basse dosi di FANS utilizzate quotidianamente causano un rimbalzo o se gli inibitori della cox-2 hanno meno probabilità di causare un rimbalzo.
2. Il dolore cronico è il problema principale. I trigger di emicrania svolgono un ruolo limitato in questi pazienti. I tradizionali farmaci specifici per l’emicrania, sia abortivi che profilattici, hanno poco valore ad eccezione di diversi anticonvulsivanti, gabapentin in particolare, e antidepressivi come l’amitriptilina. La terapia fisica e il massaggio possono essere importanti. La terapia narcotica è spesso richiesta insieme ad analgesici intermedi, come il tramadolo. Le procedure e le iniezioni locali svolgono un ruolo importante. Dove il dolore non mal di testa è il problema principale, il problema del rimbalzo analgesico è di minore importanza poiché la possibilità di esacerbazione del mal di testa è oscurata dalla necessità di trattare il disturbo del dolore.
3. Uguale mal di testa e dolore cronico. Questi pazienti spesso richiedono una doppia terapia o una certa varietà di un programma di compromesso (vedere Tabella 2). Evitare i trigger di mal di testa è importante insieme all’uso di qualsiasi trattamento con doppio effetto potenziale — terapia fisica, massaggio, agopuntura, biofeedback, trattamento dietetico. Possono essere necessari farmaci tradizionali per l’emicrania abortiva e farmaci per la prevenzione. Possono essere utili farmaci con duplice effetto come gabapentin o antidepressivi triciclici. Studi recenti hanno suggerito l’utilità per un gruppo eterogeneo di farmaci tra cui tizanidina, tiagabina, lamotrigina e trileptal. Le iniezioni locali quali i blocchi di sfaccettatura o le iniezioni epidurali sono ragionevoli. L’uso di narcotici o analgesici in generale potrebbe essere problematico con la possibilità di rimbalzo analgesico ma, nei peggiori scenari di dolore, il medico implementerà il trattamento del dolore nonostante questa possibilità, utilizzando tutto ciò che è necessario per un trattamento efficace del dolore. Ogni clinica di mal di testa e clinica del dolore avrà una certa percentuale di questi pazienti in cui sono necessari narcotici per il dolore stesso se si sospetta un rimbalzo analgesico o meno. L’uso di farmaci psicotropi può aggiungere ulteriore complessità a questi programmi.

Gestione dello stress / valutazione psichiatrica
Terapia fisica
Massaggio
Agopuntura
Miglioramento del disturbo del sonno
Alcuni farmaci per la profilassi (come gabapentin,
e tinazidina).
Antidepressivi triciclici
Nuove applicazioni medicinali per il trattamento di entrambe le condizioni
: gabatril, trileptal, zonisamide, topirimate
Analgesico di tutti i tipi ( considerando la possibilità di
rimbalzo analgesico)
Botox
Iniezioni di faccette cervicali, blocchi nervosi occipitali.

Sommario

Ci sono una serie di sfide incontrate nel trattamento di pazienti affetti sia da dolore cronico che da mal di testa. Programmi specializzati di trattamento possono essere necessari per entrambi, e la misura in cui uno è enfatizzato dipenderà dalla grandezza di ciascuno. Molti dei trattamenti disponibili per il mal di testa possono essere inappropriati per il dolore cronico e viceversa. Spesso, i programmi di compromesso sono stabiliti per il miglior risultato possibile in questi pazienti complessi. n

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