L’insufficienza cardiaca è un onere sociale crescente con più di 5 milioni di americani colpiti. L’insufficienza cardiaca scompensata acuta (ADHF) è la principale causa di ospedalizzazione nei pazienti di età superiore ai 65 anni. In concomitanza, ci sono più di 1 milione di ricoveri che si verificano ogni anno per ADHF. I ricoveri per insufficienza cardiaca sono forti predittori di mortalità successiva e comportano un alto rischio di riammissione futura di circa il 25% a 30 giorni e il 50% a 6 mesi.1

Vari processi si intersecano quando un paziente passa dall’insufficienza cardiaca cronica (CHF) all’ADHF, inclusa l’attivazione neurormonale, l’up-regulation dei mediatori infiammatori e le interazioni cardiorenali, che possono essere conseguenze o verificarsi in concerto con il deterioramento di altre comorbidità, come la malattia coronarica, nuove aritmie o peggioramento e ipertensione. Queste vie portano ad un aumento delle pressioni di riempimento ventricolare e segni di congestione. Il peggioramento dei sintomi di congestione rappresenta la maggior parte dei ricoveri per insufficienza cardiaca; tuttavia, questi segni hanno scarsa sensibilità per rilevare lo scompenso acuto e sono manifestazioni piuttosto tardive che riflettono pressioni di riempimento intracardiache significativamente elevate.2 Studi hanno dimostrato che l’aumento della pressione intra-cardiaca e dell’arteria polmonare può precedere lo sviluppo di segni e sintomi di congestione di peggioramento per settimane e può aumentare indipendentemente dalle variazioni di peso.3

Data la limitata sensibilità dei segni e dei sintomi della congestione, gli studi che valutano l’efficacia del telemonitoraggio non hanno mostrato un beneficio nel ridurre le riammissioni dell’insufficienza cardiaca.4

Vari surrogati della pressione e del volume intracardiaci sono stati studiati nel tentativo di prevedere e prevenire l’insufficienza cardiaca scompensata. L’uso del monitoraggio dell’impedenza, sia tramite cardiografia di impedenza non invasiva o sensori di impedenza intracardiaca in dispositivi elettronici impiantabili cardiaci, ha dimostrato di prevedere le ammissioni di insufficienza cardiaca.5 Tuttavia, l’integrazione di sensori di impedenza intracardiaca in una strategia di gestione per CHF non ha dimostrato di ridurre i ricoveri ospedalieri.6

I primi studi su monitor emodinamici continui impiantabili per guidare la gestione dell’insufficienza cardiaca non hanno dimostrato una riduzione dei ricoveri per insufficienza cardiaca. Il CardioMEMS Cuore Sensore Permette il Monitoraggio della Pressione per Migliorare i Risultati in Classe NYHA III Pazienti con Scompenso Cardiaco (CHAMPION) trial7 prospettico, singolo-cieco, multicentrico che randomizzato in pazienti con la New York Heart Association Classe III insufficienza cardiaca con un precedente ricovero per insufficienza cardiaca nell’anno precedente, indipendentemente dalla frazione di eiezione ventricolare sinistra, per la gestione wireless impiantabili monitoraggio emodinamico sistema o di un gruppo di controllo per 6 mesi. L ‘endpoint primario di efficacia era la frequenza di ospedalizzazioni correlate all’ insufficienza cardiaca a 6 mesi. Tutti i pazienti avevano il sensore di radiofrequenza wireless impiantato nell’arteria polmonare, ma il gruppo di trattamento ha permesso al clinico di accedere alle letture della pressione dell’arteria polmonare. Nel gruppo di trattamento, i medici hanno avuto accesso ai dati sulla pressione dell’arteria polmonare almeno una volta alla settimana, con i pazienti che caricavano le misurazioni ogni giorno. Se la pressione arteriosa polmonare fosse elevata, l’obiettivo del trattamento definito dal protocollo era quello di abbassare la pressione arteriosa polmonare utilizzando diuretici, vasodilatatori e/o terapie per insufficienza cardiaca con blocco neurormonale.

A 6 mesi, c’è stata una riduzione del 28% dei ricoveri per insufficienza cardiaca, con 84 ricoveri nel gruppo di trattamento, rispetto a 120 nel gruppo di controllo (hazard ratio 0,72, intervallo di confidenza del 95% 0,60-0,85, p = 0,0002). C’è stata una riduzione del 37% delle ospedalizzazioni correlate all’insufficienza cardiaca nel gruppo di trattamento durante l’intero periodo di follow-up, che è stata in media di 15 mesi (HR 0,63, IC 95% 0,52-0,77, p < 0,0001). Inoltre, c’è stato un significativo miglioramento della qualità della vita nel gruppo di trattamento, come valutato dal miglioramento nel Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Non a caso, la durata del soggiorno per insufficienza cardiaca relativi ricoveri è stata significativamente inferiore nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo (2,2 giorni vs 3.8 giorni, p = 0.02) e il gruppo di trattamento ha avuto più cambiamenti di insufficienza cardiaca farmaci rispetto al gruppo di controllo (9.1 per paziente contro il 3,8, p <0.0001). Il tasso di complicanze correlate al dispositivo o al sistema era basso (n = 8) con una libertà del 98,6% dalle complicanze.

Non ci sono state molte opzioni di trattamento efficaci che hanno dimostrato di migliorare i risultati in pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata. Circa il 20% dei pazienti arruolati nello studio CHAMPION presentava insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata definita come insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra ≥ 40%. In questo sottogruppo di pazienti pre-specificato, i ricoveri per insufficienza cardiaca sono risultati inferiori del 46% nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo, aggiustando principalmente la terapia diuretica in base ai tracciati della pressione arteriosa polmonare (rapporto di incidenza 0,54; IC 95% 0,38-0,70; p < 0,0001).8

I risultati dello studio CHAMPION suggeriscono che la gestione medica guidata dall’emodinamica dei pazienti con insufficienza cardiaca tramite un monitor cardiaco impiantabile wireless invasivo può migliorare i sintomi e ridurre i ricoveri per insufficienza cardiaca di circa un terzo. Va sottolineato che questi strumenti di monitoraggio della pressione sono stati utilizzati per implementare una strategia medica definita dal protocollo che ha coinvolto un approccio basato sul team per il coordinamento e la consegna delle cure. Oltre alle frequenti visite in clinica, c’era l’accesso online per rivedere le pressioni polmonari ogni giorno, e un sistema automatico di notifica via email era in atto per notificare al personale dello studio se le pressioni polmonari giornaliere erano al di fuori dell’intervallo definito dall’utente. Il protocollo ha considerato i pazienti con pressioni polmonari elevate come sovraccarichi di volume con la raccomandazione iniziale di aumentare la terapia diuretica. Se la pressione polmonare è rimasta persistentemente elevata nonostante i cambiamenti ottimali del farmaco diuretico, è stata raccomandata una terapia vasodilatatrice. La maggior parte degli aggiustamenti del farmaco erano intorno alla terapia diuretica. Il tasso inferiore alla media di ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca osservato nel gruppo di controllo ha evidenziato l’importanza della gestione della CHF.

Mentre i risultati di questo studio sono impressionanti, si deve notare che i medici di insufficienza cardiaca altamente qualificati e fornitori di medio livello si sono presi cura dei pazienti. In pratica, la” virtual heart failure clinic ” creata in questo studio non è facilmente replicabile al di fuori di centri di insufficienza cardiaca dedicati o programmi ospedalieri ben equipaggiati. Inoltre, poco è rivelato nello studio CHAMPION sui potenziali effetti collaterali della diuresi aggressiva o della vasodilatazione utilizzati per ridurre la pressione dell’arteria polmonare. Ciò può essere particolarmente rilevante in quanto questa strategia terapeutica viene applicata a una vasta coorte reale di pazienti anziani con insufficienza cardiaca. Non è inoltre chiaro come questa strategia si applichi ai pazienti con forme più (o meno) gravi di insufficienza cardiaca perché lo studio includeva solo pazienti con sintomi di classe III.

Nel nostro centro, abbiamo iniziato a utilizzare il dispositivo CardioMEMS un anno fa. Mentre siamo stati in grado di dimostrare un beneficio significativo in alcuni pazienti, c’è un carico di dati che inizialmente non eravamo pronti a gestire. È importante pensare alle risorse necessarie per gestire i dati e una maggiore comunicazione con i pazienti prima dell’inizio del programma. Il successo di un programma CardioMEMS si basa sullo sviluppo di un robusto programma di insufficienza cardiaca virtuale come è stato fatto nella sperimentazione CHAMPION.

1. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z et al. Diagnosi e tempi di riammissioni di 30 giorni dopo il ricovero in ospedale per insufficienza cardiaca, infarto miocardico acuto o polmonite. JAMA 2013; 309:355-63.
2. Stevenson LW, Perloff JK. La limitata affidabilità dei segni fisici per la stima dell’emodinamica nell’insufficienza cardiaca cronica. JAMA 1989; 261: 884-888.
3. Ritzema J, Troughton R, Melton I, et al. Autogestione del paziente medico-diretto della pressione atriale sinistra nell’insufficienza cardiaca cronica avanzata. Circolazione 2010;121:1086-95.
4. Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP, et al. Telemonitoraggio in pazienti con insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2010;363: 2301-9.
5. Whellan DJ, Ousdigian KT, Al-Khatib SM, et al. La diagnostica combinata del dispositivo di insufficienza cardiaca identifica i pazienti a più alto rischio di successivi ricoveri per insufficienza cardiaca: risultati dello studio HF (Program to Access and Review Trending Information and Evaluate Correlation to Symptoms in Patients With Heart Failure) dei PARTNER. J Am Coll Cardiol 2010;55: 1803-10.
6. Van Veldhuisen DJ, Braunschweigh F, Conraads V, et al. Monitoraggio dell’impedenza intratoracica, avvisi udibili del paziente e risultati in pazienti con insufficienza cardiaca. Circolazione 2011;124:1719-26.
7. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al. Monitoraggio emodinamico dell’arteria polmonare senza fili nell’insufficienza cardiaca cronica: uno studio randomizzato controllato. Lancet 2011; 377: 658-66.
8. Adamson PB, Abraham WT, Bourge RC, et al. Il monitoraggio della pressione arteriosa polmonare wireless guida la gestione per ridurre lo scompenso nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata. Circ Cuore fallire 2014;7: 935-44.

Clinici Argomenti: Aritmie e Clinico di EP, Cardiologia Geriatrica, Scompenso Cardiaco e Cardiomiopatie, della Prevenzione, della Malattia Aterosclerotica (CAD/PAD), di Dispositivi Impiantabili, SCD/Aritmie Ventricolari, Fibrillazione Atriale/Tachicardia Aritmie, Insufficienza Cardiaca Acuta, Ipertensione

parole chiave: Anziani, Cure Ambulatoriali, Aritmie, Cardiache, Cardiography, Impedenza, Comorbidità, Intervalli di Confidenza, Gruppi di Controllo, Malattia Coronarica, la Diuresi, Diuretici, Impedenza Elettrica, Studi di Follow-Up, Scompenso Cardiaco, Ricovero, Ipertensione, Mediatori dell’Infiammazione, Paziente di Riammissione, il Trasferimento di Pazienti, Studi Prospettici, Arteria Polmonare, la Qualità della Vita, Single-Blind Metodo di Volume di Corsa, l’Esito del Trattamento, la Up-Regulation, Vasodilatazione, Vasodilatatore Agenti, La Pressione ventricolare

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