Introduzione

La lesione del midollo spinale (SCI) è una condizione neurologica debilitante con un enorme impatto socioeconomico sugli individui affetti e sul sistema sanitario. Oggi, il costo stimato di vita di un paziente SCI è di million 2,35 milioni per paziente. Secondo il National Spinal Cord Injury Statistical Center, ci sono 12.500 nuovi casi di SCI ogni anno in Nord America. Più del 90% dei casi di SCI sono traumatici e causati da incidenti come incidenti stradali, violenza, sport o cadute. Il rapporto maschio-femmina di 2:1 per la SCI, che si verifica più frequentemente negli adulti rispetto ai bambini. Demograficamente, gli uomini sono per lo più colpiti durante la loro età adulta precoce e tardiva (3 ° e 8 ° decennio di vita), mentre le donne sono a rischio più elevato durante la loro adolescenza (15-19 anni) e 7 ° decennio della loro vita cioè. la distribuzione per età è bimodale, con un primo picco che coinvolge giovani adulti e un secondo picco che coinvolge adulti di età superiore ai 60 anni. Quelli oltre 60 anni di età che soffrono di SCI hanno risultati notevolmente peggiori rispetto ai pazienti più giovani le loro lesioni di solito derivanti da cadute e cambiamenti ossei legati all’età.

Definizione/Descrizione

La lesione del midollo spinale è definita come danno traumatico al midollo spinale o ai nervi alla fine del canale spinale. Ciò influenza la conduzione dei segnali sensoriali e motori attraverso il sito della lesione.
Ci sono due tipi: lesioni incomplete e complete.

• Lesione incompleta: non tutti i nervi sono recisi o i nervi sono solo leggermente danneggiati. Il recupero è possibile, ma mai al livello pre-infortunio.
• Lesione completa: i nervi sono recisi e non vi è alcuna funzione motoria o sensoriale preservata di questo punto.

Anatomia clinicamente rilevante

Il midollo spinale è il principale condotto attraverso il quale le informazioni motorie e sensoriali viaggiano tra cervello e corpo. Il midollo spinale contiene tratti spinali orientati longitudinalmente (materia bianca) che circondano le aree centrali (materia grigia) dove si trovano la maggior parte dei corpi cellulari neuronali spinali.

La materia grigia è organizzata in segmenti comprendenti neuroni sensoriali e motori.Gli assoni dei neuroni sensoriali spinali entrano e gli assoni dei motoneuroni lasciano il midollo spinale attraverso i nervi o le radici segmentali. Le radici sono numerate e denominate in base alla foramina attraverso la quale entrano/escono dalla colonna vertebrale. Ogni radice riceve informazioni sensoriali da aree cutanee chiamate dermatomi. Allo stesso modo, ogni radice innerva un gruppo di muscoli chiamato miotomo.
La colonna vertebrale è divisa in quattro regioni: cervicale (7 vertebre), toracica (12 vertebre), lombare (5 vertebre) e sacrale (5 vertebre).

Epidemiologia/Eziologia

Una recente revisione sistematica ha rilevato che la prevalenza della lesione del midollo spinale dipende dalla regione in cui sono stati condotti gli studi, che vanno da 906 per milione negli Stati Uniti fino a 250 per milione in Rhone-Alpes, Francia. Anche i tassi di incidenza annuali variavano significativamente tra le regioni, da 49,1 per milione in Nuova Zelanda a 8.0 per milione in Spagna. Un’ulteriore revisione ha trovato risultati simili con una prevalenza che va da 1298 per milione a 50 per milione e un’incidenza che va da 246 per milione a 3.3 per milione. Questi risultati indicano che l’incidenza, la prevalenza e la causa della lesione del midollo spinale possono differire significativamente tra i paesi in via di sviluppo e quelli sviluppati (alti nei paesi sviluppati).

Forti incongruenze nei dati sono stati notati quando analizzati tra i paesi, ma le cause più frequenti di lesioni del midollo spinale riportate sono, in ordine;

• Incidenti automobilistici
• Cadute
• Infortuni sportivi
• Violenza
• Autolesionismo
• Infortuni sul lavoro.

I dati del National Spinal Cord Injury Statistical Center (USA) 2010 – 2014 hanno fornito le seguenti statistiche per l’eziologia (illustrazione). Altre statistiche interessanti da questo rapporto includono:

• I maschi rappresentano l ‘ 80% dei nuovi casi
• L’età media al momento dell’infortunio è salita da 29 anni (1970) a 42 anni attualmente.
• Solo circa il 12% dei pazienti viene impiegato 1 anno dopo il trauma, salendo a 34.4% 20 anni dopo la lesione
• L’aspettativa di vita diminuisce per tutti gli individui con lesione del midollo spinale, rispetto a quelli senza lesione del midollo spinale.

Caratteristiche/Presentazione clinica

Poiché le lesioni del midollo spinale sono per definizione causate da traumi, l’esame primario e la presentazione saranno eseguiti in un ambiente di risposta di emergenza. La valutazione iniziale comprende una valutazione polmonare per determinare la perdita della funzione ventilatoria e / o lesioni polmonari. Anche i segni di emorragia e shock neurogenico sono controllati in questa valutazione iniziale.
Infine, e più rilevante per la terapia fisica, viene eseguita la valutazione neurologica che include il controllo della funzione motoria, la valutazione sensoriale, i riflessi tendinei profondi e la valutazione perineale.
L’ASIA (American Spinal Injury Association) ha stabilito uno standard internazionale neurologico che può essere utilizzato per classificare la lesione in base a una specifica sindrome del cordone. Ciò include la valutazione motoria e sensoriale. Ciò include anche una scala di compromissione che indica la gravità della lesione.
(per maggiori informazioni vedi articolo)

Gli esiti clinici del SIC dipendono dalla gravità e dalla posizione della lesione e possono includere una perdita parziale o completa della funzione sensoriale e/o motoria al di sotto del livello di lesione.

• Le lesioni toraciche inferiori possono causare paraplegia (Paraplegia traumatica)
• Le lesioni a livello cervicale sono associate alla tetraplegia.

La SCI colpisce tipicamente: il livello cervicale del midollo spinale (50%) con il singolo livello più comune interessato che è C5; livello toracico (35%); regione lombare (11%).

• Con i recenti progressi nelle procedure mediche e nella cura del paziente, i pazienti SCI spesso sopravvivono a queste lesioni traumatiche e vivono per decenni dopo l’infortunio iniziale.
• I rapporti sugli esiti clinici dei pazienti che hanno sofferto di SCI tra il 1955 e il 2006 in Australia hanno dimostrato che i tassi di sopravvivenza per coloro che soffrono di tetraplegia e paraplegia sono rispettivamente del 91,2 e del 95,9%. Il tasso di sopravvivenza a 40 anni di questi individui è stato del 47 e del 62% per le persone con tetraplegia e paraplegia, rispettivamente.
• L’aspettativa di vita dei pazienti con SCI dipende molto dal livello di lesioni e dalle funzioni preservate, ad esempio ASIA Impairment Scale (AIS) di grado D, che richiede una sedia a rotelle per le attività quotidiane hanno una stima del 75% di una normale aspettativa di vita; i pazienti che non richiedono sedia a rotelle e cateterizzazione possono avere un’aspettativa

Diagnosi Differenziale

• Aortica Dissezione dell’Arteria
• Epidurale e Subdurale Infezioni
• Midollo Spinale Infezioni
• la Sifilide (Terziario)
• Frattura Vertebrale e qui
• mielite Trasversa
• Acuta di Ernia del Disco Intervertebrale
• Ascesso Spinale

Gestione Medica

ideale di gestione di acuta del midollo spinale è una combinazione di terapia farmacologica, chirurgia precoce e aggressiva volume di rianimazione, e l’aumento della pressione arteriosa per massimizzare il midollo spinale perfusione, i primi riabilitazione e terapie cellulari.

Intervento farmacologico

Non esiste ancora un agente farmacologico comunemente accettato. I candidati più importanti sono

glucocorticoidi (Metilprednisolone), che sopprimono molti degli eventi “secondari” della lesione del midollo spinale. Questi sono infiammazione, perossidazione lipidica ed eccitotossicità. Gli studi clinici randomizzati sono contraddittori nei loro risultati e così sono le opinioni degli esperti.

L’ormone di rilascio della tireotropina (TRH) mostra effetti antagonistici contro i mediatori secondari delle lesioni.
Per ulteriori informazioni, vedere l’articolo.

Gli acidi grassi polinsaturi (PUFA) come l’acido docosaesaenoico (DHA) sono stati recentemente esplorati per la gestione delle lesioni del midollo spinale. Si dice che migliori il recupero neurologico attraverso una maggiore sopravvivenza neuronale e oligodendrocitica e una diminuzione delle risposte microglia/macrofagi, che riduce l’accumulo assonale della proteina precursore B-amiloide (b-APP) e aumenta la connettività sinaptica. Allo stesso modo l’acido eicosapentaenoico (EPA) aumenta la connettività sinaptica, per ripristinare la neuro-plasticità.

Intervento chirurgico

La decompressione chirurgica precoce si traduce in un risultato neurologico migliore.

Interventi di terapia cellulare

La SCI traumatica rappresenta una fisiopatologia eterogenea e complessa. Mentre la ricerca pre-clinica sulla SCI è stata uno sforzo continuo per oltre un secolo, la nostra comprensione dei meccanismi della SCI è stata aumentata notevolmente negli ultimi decenni. Ciò è dovuto principalmente allo sviluppo di nuovi modelli animali transgenici e preclinici che ha facilitato rapide scoperte nei meccanismi della SCI. Anche se la ricerca SCI ha fatto un progresso impressionante, molto lavoro è ancora necessario per tradurre le conoscenze acquisite dagli studi sugli animali alle applicazioni cliniche negli esseri umani.

Lo scopo delle terapie cellulari è quello di fornire il recupero funzionale del deficit attraverso la rigenerazione e il ripristino assonale.
La cellula di Schwann è uno dei tipi di cellule più utilizzati per la riparazione del midollo spinale.
Le cellule olfattive di Ensheating sono in grado di promuovere la rigenerazione assonale e la remielinizzazione dopo l’infortunio.
Il trapianto di cellule mononucleate derivate dal midollo osseo (BM-MNC) è fattibile, sicuro e ha un buon grado di miglioramento del risultato.
I macrofagi stimolati invadono il tessuto alterato.

Procedure diagnostiche

La tecnologia di imaging è una parte importante del processo diagnostico delle lesioni del midollo spinale acute o croniche. Le lesioni del midollo spinale possono essere rilevate utilizzando diversi tipi di imaging che dipendono dal tipo di patologia sottostante.

• Le scansioni MRI sono diventate lo standard d’oro per l’imaging di tessuti neurologici come il midollo spinale, i legamenti, i dischi e altri tessuti molli. Solo le sequenze MRI di T2 sagittale sono risultate utili per scopi prognostici.
• Le fratture spinali e le lesioni ossee sono meglio caratterizzate dalla tomografia computerizzata (CT) e le lesioni vascolari possono essere rilevate utilizzando un’angiografia MR o una scansione TC.

Misure di Outcome

• Citare relativo ad uno strumento di classificazione ICF
  • Strumenti di misura da disabilità motorie
  • Strumenti per misurare la disabilità
• Midollo Spinale Misura di Indipendenza (SCIM)
• Lesioni del Midollo Spinale stile di vita di Scala (SCILS)
• WHOQOL-BREF

Esame

Una diagnosi può essere fatta attraverso una storia accurata e un esame. Eseguendo un esame neurologico, se possibile partecipare a un esame neurologico fisico affidabile, per le funzioni sensoriali e motorie del corpo nell’area corrispondente dei reclami. Dopo l’esame, possiamo esprimere un giudizio sulla gravità e sulla posizione della lesione. Se viene diagnosticato il luogo della lesione possiamo eseguire alcuni esami aggiuntivi come descritto nelle pagine seguenti:

• Esame cervicale
• Esame lombare
• Esame toracico

Gestione della terapia fisica

La riabilitazione dei pazienti che hanno avuto una lesione del midollo spinale dipende dal livello della colonna vertebrale in cui si è verificata la lesione. Inoltre, la terapia dipende dal fatto che si tratti di una lesione del midollo spinale completa o incompleta. In caso di lesione incompleta del midollo spinale, il 25% non diventa ambulatori indipendenti. Le terapie differiscono a seconda di dove si è verificata la lesione, cervicale, toracica o lombare. La riabilitazione della SCI è un approccio multidisciplinare!
Possibile Terapia SCI incompleta superiore:
Quando il rachide cervicale è ferito, le conseguenze per il paziente cambiano la vita. I pazienti hanno bisogno di terapia per il movimento e il recupero della forza della parte superiore del corpo e il probabile allenamento respiratorio. L’allenamento muscolare respiratorio consiste in miglioramenti inspiratori, espiratori o entrambi nella forza muscolare e nella resistenza. L’iperpnea normocapnica è un metodo di allenamento di resistenza muscolare respiratoria che allena contemporaneamente i muscoli inspiratori ed espiratori. Questo dispositivo è costituito da una sacca di ri-respirazione che funziona dal 30 al 40% della capacità vitale del paziente ed è collegata a un sistema di tubi e boccaglio. Il paziente deve riempire e svuotare completamente la borsa ad ogni respiro. Esiste un altro allenamento muscolare respiratorio ed è anche efficace. Lo studio di Holmlund T et al. guida il clinico nel programma di riabilitazione per le persone con SCI per soddisfare i livelli di attività fisica richiesti. L’immobilizzazione spinale dovrebbe essere l’obiettivo primario nei pazienti con lesioni ossee o legamentose e la prevenzione dell’induzione di lesioni del midollo spinale.
L’allenamento dell’arto superiore dopo la SCI consiste solitamente in esercizi specifici o terapia convenzionale utilizzando i principi di Bobath combinati con la stimolazione elettrica funzionale.

Possibile Terapia SCI incompleta inferiore:
Le limitazioni principali con i pazienti con SCI incompleto inferiore sono che hanno ridotto la coordinazione, la paresi delle gambe e l’equilibrio compromesso. Queste limitazioni possono essere lavorate con l’uso di parentesi graffe e tabelle di inclinazione.

Se la forza delle gambe migliora, i terapeuti possono utilizzare bretelle, barre parallele e altri ausili per camminare per lavorare sul cuscinetto del peso del paziente. In combinazione con questi strumenti, il terapeuta deve addestrare il paziente usando la pratica ripetitiva e intensiva dell’andatura.

L’uso di un tapis roulant con un’imbracatura sopraelevata viene applicato a determinati casi di SCI e solo per scelta del terapeuta. Grazie all’imbracatura, i pazienti possono concentrarsi più facilmente sulla loro andatura sotto la supervisione del loro terapeuta. Oltre a questa terapia, è necessario l’uso della stimolazione elettrica funzionale per ottimizzare la riabilitazione del paziente.

Nuove terapie stanno emergendo e mostrando un’evoluzione positiva, come l’allenamento dell’andatura assistito da robot. Questa terapia utilizza un trattamento di 40 minuti due volte al giorno ad una velocità di 5 volte a settimana. 3 giorni con allenamento robotico-andatura e 2 giorni di terapia fisica regolare. Incluso nella terapia fisica regolare sono, stimolazione elettrica funzionale e terapia fisica utilizzando i principi Bobath.

Il recupero completo dopo SCI incompleto o completo non è mai raggiungibile.

Future Public Health Directions

Il numero totale di pazienti che vivono con SCI è probabile che sia in aumento perché la popolazione globale è in aumento. Le cause principali della SCI nella maggior parte delle località geografiche sono state le cadute e gli incidenti stradali, suggerendo che gli interventi mirati alla prevenzione delle cadute e al miglioramento della sicurezza stradale dovrebbero essere priorità fondamentali per la salute pubblica. Inoltre, i responsabili politici e i governi dovrebbero essere pronti a investire risorse in centri specializzati nell’assistenza multidisciplinare per le persone con SCI, perché i sistemi disponibili rischiano di essere sovraccaricati. Ciò può comportare cambiamenti infrastrutturali a livello di sistemi sanitari per stabilire percorsi clinici appropriati e migliorare l’accesso tempestivo a cure di qualità.

Clinical Bottom Line

Le lesioni del midollo spinale sono un grave e diffuso problema di salute con conseguente grande quantità di disfunzioni e come tali hanno un grande impatto socio-economico.
La terapia è multidisciplinare e l’attenzione dovrebbe essere sul recupero della funzione (rilevante per il paziente!), poiché il recupero dei tessuti è spesso impossibile.

Resources

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