Consentendo ai pazienti con artropatia Charcot di camminare con un piede plantigrado possono aumentare la loro qualità di vita e diminuire la morbilità. Condividendo intuizioni dalla letteratura e dall’esperienza chirurgica, questi autori discutono considerazioni chiave con vari metodi di fissazione tra cui placcatura, raggiatura, fissazione esterna e supercostruzioni.

Il trattamento dell’artropatia di Charcot si è evoluto significativamente dalla prima descrizione di questa condizione debilitante nel 1868.1 Mentre i ricercatori hanno originariamente concluso che l’artropatia di Charcot era dovuta alla sifilide terziaria, oggi consideriamo il diabete la causa più comune di Charcot.2

La neuropatia di Charcot si verifica nel 7,5% dei pazienti con diabete con la più alta prevalenza nella quinta e sesta decade di vita.3 C’è un’evidente diminuzione della qualità della vita che si verifica con una significativa deformità di Charcot e un aumento della morbilità. C’è un’incidenza riferita di 28 per cento di amputazione per i pazienti che presentano con l’artropatia di Charcot e l’ulcerazione secondaria.4 Le posizioni più comuni per la deformità di Charcot sono il midfoot (50 per cento), hindfoot (28 per cento), caviglia (19 per cento) e avampiede (3 per cento).3

Il riconoscimento e la diagnosi dell’artropatia di Charcot sono della massima importanza per la presentazione dei pazienti. Eichenholtz classificò per la prima volta Charcot nel 1966, descrivendo le fasi di sviluppo (I), coalescenza (II) e ricostruzione/restituzione (III).2 Stadio I è caratterizzato da osteopenia, frammentazione, lassità legamentosa, gonfiore, eritema e sublussazione/dislocazione articolare. Cuscinetto di peso protetto, radiografie seriali e follow-up ravvicinato sono i trattamenti cardine per lo stadio 0 e lo stadio I Charcot. Diminuzione del calore ed eritema con assorbimento radiografico e fusione del frammento osseo si verificano nello stadio II Charcot. Una volta che il calore, il gonfiore e l’eritema sono assenti insieme al consolidamento della deformità ossea e/o articolare, il paziente è in fase III. Mentre si possono trattare gli stadi II e III con scarico e rinforzo, i podologi possono considerare la ricostruzione chirurgica in queste fasi.2-16 Il trattamento chirurgico può contribuire a creare un piede plantigrado, lasciando le prominenze ossee limitate inclini all’ulcerazione.

Shibata e colleghi hanno successivamente ampliato questa classificazione di Charcot in uno stadio 0 o stadio prodromico nel 1990.4 Lo stadio prodromico comporta arrossamento, gonfiore e dolore che precedono i cambiamenti radiografici.

Di conseguenza, esaminiamo le tecniche chirurgiche tradizionali ed emergenti per il trattamento dell’artropatia di Charcot.

Confrontando le opzioni di placcatura per il piede di Charcot

L’applicazione di piastre per il fissaggio dopo la correzione della deformità dell’artropatia di Charcot al centro del piede non è un concetto nuovo, ma piuttosto uno che si è evoluto dalle tecniche AO standard in una tecnica nota come bridge plating. La placcatura a ponte è un concetto in cui il chirurgo estende la fissazione sia prossimalmente che distalmente al sito di deformità utilizzando segmenti ossei meno colpiti per ottenere una migliore fissazione della vite. Un’artrodesi correttiva si estende per includere articolazioni adiacenti oltre la zona di lesione per migliorare la fissazione e la correzione della deformità durante il tentativo di prevenire un ulteriore collasso.

L’uso di costrutti di piastre di bloccaggio ha dimostrato una superiorità biomeccanica nel carico ai tassi di guasto rispetto ai metodi tradizionali di placcatura.8 Questi dispositivi creano un dispositivo ad angolo fisso fissando rigidamente la vite alla piastra. I dispositivi di placcatura hanno il vantaggio di migliorare significativamente la fissazione nell’osso osteoporotico. Il dispositivo ad angolo fisso supera alcune delle difficoltà di applicazione della piastra plantarly. In teoria, la piastra bloccata ha una fissazione equivalente al costrutto plantare senza richiedere l’esposizione plantare estensile necessaria per quest’ultimo.17 Detto questo, la posizione della placcatura è ancora un argomento molto dibattuto con la ricostruzione di Charcot.

I costrutti di placcatura mediale e dorsomediale sono state scelte popolari per le ricostruzioni della deformità del piede mediale di Charcot a causa di considerazioni anatomiche e facilità tecnica di posizionamento. Tecniche di placcatura mediale in presenza di una grave deformità abduzione sarebbe di grande beneficio in quanto tali tecniche possono fornire stabilità a più articolazioni trasversali del piede mediale.18 La fissazione della piastra in questo modo si trova sul lato di tensione della deformità. La fissazione della piastra lungo la colonna mediale consente anche il posizionamento della vite per attraversare più cortecce delle ossa tarsali e metatarsali, migliorando l’acquisto della vite e la stabilità complessiva del costrutto.18 Costruire la forza con la placcatura mediale della colonna mediale è sempre una preoccupazione quando si decide se piastrare medialmente o plantarly.

In uno studio del 2017 condotto da Simons e colleghi, gli autori hanno esaminato la forza biomeccanica di una fusione del piede centrale utilizzando una piastra di bloccaggio dorsomediale e una piastra di bloccaggio plantare in otto coppie di piedi cadaverici.19 Lo studio non ha rivelato alcuna differenza significativa tra i due sistemi di placcatura per quanto riguarda la rigidità e i cicli fino al guasto.

Schon e colleghi hanno reso popolare il concetto di placcatura plantare nel 1998 come un modo per migliorare la forza del costrutto mediale e hanno mostrato una stabilizzazione riuscita usando questa tecnica in 34 dei 37 pazienti che avevano artropatia grave di Charcot midfoot e avevano fallito misure chirurgiche conservative e di altro tipo.20 Autori hanno descritto la placcatura plantare per la correzione delle deformità di Charcot del midfoot come una tecnica che fornisce una forza superiore posizionando la piastra lungo il lato di tensione delle forze deformanti esercitate nel sito di artrodesi.7,17,18,20 Utilizzando la placcatura plantare, Garchar e colleghi hanno dimostrato risultati di artrodesi affidabili e riproducibili con un tasso di unione del 96% tra i pazienti che hanno avuto la ricostruzione dell’articolazione di Lisfranc a causa dell’artropatia di Charcot.21

Incoraggiamo la placcatura plantare in presenza di una deformità del piede mediale di Charcot in quasi tutti i casi perché svolge un lavoro eccezionale affrontando le deformità del piano sagittale alle articolazioni metatarsali naviculocuneiformi. È importante notare, tuttavia, che estendere l’artrodesi per includere l’articolazione talonavicolare e le restanti articolazioni tarsali con questa tecnica può essere piuttosto impegnativo. Nei casi in cui il chirurgo deve attraversare l’articolazione talonavicolare, può essere difficile applicare qualsiasi piastra plantarly a causa del sustentaculum tali del calcagno. Quindi, in questa situazione, si potrebbe usare una piastra mediale o dorsomediale per aiutare a raggiungere un’eccellente fissazione nel collo talare.

In uno studio del 2017, Simons e colleghi hanno esaminato la forza biomeccanica di una fusione midfoot utilizzando una piastra di bloccaggio dorsomediale o piastra di bloccaggio plantare in otto coppie di piedi cadaverici.19 Lo studio non ha rivelato alcuna differenza significativa tra i due sistemi di placcatura per quanto riguarda la rigidità e i cicli fino al guasto. Va notato che questo studio ha avuto una serie di limitazioni, che includono una piccola dimensione del campione e l’incapacità di riprodurre unioni ossee nei siti di artrodesi previsti, e come hanno dichiarato gli autori, “L’attuale configurazione del test è stata una grossolana semplificazione delle condizioni in vivo.”Questo è stato il primo studio del suo genere a confrontare la biomeccanica delle due tecniche di placcatura e ulteriori studi clinici sarebbero necessari prima di raggiungere una raccomandazione definitiva per le tecniche di placcatura dorsomediale o plantare.

Nonostante questi risultati, l’approccio di placcatura plantare per la stabilizzazione e la fissazione è ancora favorito in quasi tutte le situazioni in cui è possibile utilizzare.19 Favorire l’approccio plantare si basa sulla nostra esperienza personale, sui vantaggi biomeccanici e sulla testimonianza di risultati infruttuosi a lungo termine nei pazienti quando si utilizzano tecniche di placcatura mediale/dorsomediale per correggere le deformità.

Che cosa dovreste sapere su raggiante nel piede di Charcot

Negli ultimi due decenni, raggiante per artropatia Charcot è diventata una procedura chirurgica molto comune di scelta. I primi dati pubblicati sono stati di Rooney e colleghi, che hanno riferito sull’uso della fissazione assiale della vite per l’artropatia Charcot nel 2002.22 Questo studio ha solo tre casi di artrodesi di Charcot al centro del piede e nel complesso ha mostrato che solo sei dei 43 pazienti hanno avuto una perdita di correzione, anche se non è chiaro come i pazienti Grant e colleghi hanno condiviso i risultati della raggiatura aggiuntiva con fissazione esterna in uno studio del 2009 che mostra promesse con risultati eccellenti nel recupero degli arti diabetici di Charcot e nei punteggi funzionali del paziente.6

Comunemente presentato come alternativa alla placcatura tradizionale, il raggio fornisce attualmente un altro approccio per i pazienti con struttura del piede gravemente deformata e un involucro di tessuto molle povero. Come con qualsiasi ricostruzione mediale di Charcot, il riallineamento plantigrado con una corretta stabilizzazione dell’arco e la capacità di deambulare sono risultati ideali.6,7

Quando si considera una procedura di ricostruzione di Charcot, si deve tenere conto dell’apice della deformità e delle procedure concorrenti che saranno coinvolte. Anche se raggiante è destinato ad essere un’alternativa per la copertura dei tessuti molli difficili, il chirurgo crea tipicamente un’incisione sopra la posizione della piastra per la riduzione o osteotomia posizionamento.7,9 Pertanto, i pazienti che richiedono una riduzione da minima a nessuna midtarsal fanno per candidati eccellenti.

Un’altra potenziale complicazione che può sorgere comporta la necessità di rimuovere le travi. Nell’esperienza dell’autore senior, le travi hanno la tendenza ad antegrade o retrograda. Gli autori hanno riportato casi specifici di fasci retrogradanti attraverso il primo metatarso causando ulcerazioni ricorrenti.6 La rimozione del fascio si traduce in un grande vuoto osseo, che aumenta la difficoltà nell’ottenere un costrutto stabile e aumenta anche la probabilità di amputazione. Nel 2017, Ford e colleghi hanno riferito su 24 pazienti che avevano ricostruzione midfoot Charcot con raggiatura intramidollare, e ha scoperto che il 60 per cento ha richiesto la riapertura e il 16 per cento ha provocato l’amputazione.23

Si deve anche considerare la forza del raggio rispetto alla placcatura tradizionale. Un recente studio di Simonik e colleghi ha valutato la fissazione della piastra plantare non bloccante rispetto alla raggiatura intramidollare nell’osso cadaverico.24 Gli autori hanno scoperto che il raggio era in grado di sopportare un carico maggiore prima del guasto, che gli autori hanno attribuito al design più robusto del raggio. Alcuni anni prima, Papa e colleghi non hanno trovato alcuna differenza nel carico al fallimento e, infatti, una piastra plantare aveva la tendenza ad essere un costrutto più rigido.14 Dopo le prime segnalazioni di guasti hardware nella ricostruzione a raggiera, Wiewiorski e colleghi hanno esaminato l’uso di viti a bullone solido piuttosto che di un sistema cannulato nei pazienti.25 Questo studio ha seguito otto pazienti con mediale Charcot per 27 mesi e ha trovato solo una complicazione hardware, che i ricercatori hanno ulteriormente attribuito all’allentamento piuttosto che al fallimento dell’hardware.

Valutare i pro ei contro della fissazione esterna in Charcot

I chirurghi hanno storicamente avuto un notevole successo con la fissazione esterna nella correzione della deformità e nella guarigione ossea di arti che altrimenti sarebbero stati lasciati con una deformità debilitante o amputati. Dato questo successo, non c’è dubbio su come la fissazione esterna abbia trovato la sua strada nel trattamento della neuroartropatia di Charcot.

Nel 1996, Sticha e colleghi hanno descritto per la prima volta l’uso della fissazione esterna per il piede di Charcot, riferendo sull’uso di fili di Kirschner e tre fissatori esterni unilaterali di Pennig Minifixator (Orthofix) per l’artrodesi del piede centrale in pazienti con deformità cronica di Charcot.26 Fu nei primi anni 2000 che i medici iniziarono a studiare l’uso di dispositivi di fissazione esterni statici, ibridi e Ilizarov per la dislocazione e le deformità associate a Charcot. Molti di questi ricercatori hanno riassunto che questa tecnica minimamente invasiva aveva i benefici chirurgici aggiunti di preservare la lunghezza del piede, limitando il compromesso neuromuscolare e consentendo un peso parziale.10

In generale, le indicazioni documentate per l’uso della fissazione esterna includono non-unioni, malunioni, grandi difetti dei tessuti molli o ossei, complicazioni di guarigione delle ferite, osteomielite, fallimento della fissazione interna e deformità di Charcot instabili e / o non braceable.15 Più recentemente, i ricercatori hanno riferito che la fissazione esterna da sola può essere una valida opzione di trattamento per i pazienti nella fase acuta della neuroartropatia di Charcot. In Eichenholtz stadio 1 Charcot deformità del piede centrale, Panagakos e colleghi raccomandano l’uso della fissazione esterna fino a confermare la coalescenza delle strutture ossee clinicamente e radiograficamente. Durante la fase acuta, le strutture ossee diventano iperemiche e morbide, rendendo difficile ottenere un’adeguata fissazione con fissazione interna.13

I chirurghi possono anche eseguire artrodesi con fissazione esterna. La fissazione esterna consente la micromozione attraverso il sito di fusione desiderato. Alcuni ricercatori hanno riferito che questa micromozione può essere utile nel fissare i pazienti con Charcot, ma pochi di questi casi sono documentati in letteratura.13,27 Nella nostra esperienza, l’uso della fissazione esterna da solo rischia l’eccesso di micromozione. L’eccesso di micromozione nel sito di fusione alla fine porta ad una maggiore incidenza di non unione, malunione e infine fallimento.
La fissazione esterna comporta ulteriori rischi per il paziente come l’infezione del sito del perno, l’allentamento del mezzo perno, la rottura del filo e la mancanza di accettazione del paziente con il telaio esterno. La complicanza più comune associata alla fissazione esterna è l’infezione del tratto pin, che è riferito alto come 60 per cento.28,29 Pertanto, un’adeguata cura dei siti dei pin di fissaggio esterni e un follow-up ripetitivo ravvicinato sono cruciali nella gestione post-operatoria.16 Molti ricercatori hanno anche segnalato depressione e comportamenti distruttivi come” rabbia in gabbia ” da associare all’uso di fissazione esterna.16

Secondo l’autore principale, dati gli alti tassi di complicanze e i rischi a lungo termine di fallimento, la selezione procedurale per le deformità della neuroartropatia di Charcot è fondamentale. Raccomandiamo l’uso della fissazione esterna solo nella popolazione di pazienti molto selezionata nella fase acuta precoce o se/quando il paziente non è candidato alla fissazione interna. Quando si considerano le opzioni di trattamento della deformità cronica, il chirurgo dovrebbe considerare l’integrazione aggiuntiva della fissazione interna con la fissazione esterna per migliorare la stabilità ossea, creando una supercostruzione.

Key Pearls On The Effective Use Of Superconstructs

L’accettazione e l’indottrinamento dei principi superconstruct hanno portato all’abbandono della fissazione convenzionale della piastra non bloccante e della fissazione esterna isolata per le deformità del piede mediano di Charcot.30 Nel 2009 Sammarco ha introdotto il concetto di “superconstruct” e ha fornito quattro principi fondamentali per la ricostruzione.17

1) La fusione deve estendersi oltre il punto di distruzione per ottenere un’adeguata fissazione.
2) La resezione ossea può essere necessaria per accorciare e ridurre la deformità.
3) Utilizzare la tecnica o le tecniche di fissazione più forti.
4) Applicare il dispositivo di fissaggio in modo tale da massimizzare la sua funzione.16,30

Con il miglioramento dell’hardware e delle tecniche, questo concetto è diventato un approccio accattivante al piede Charcot. Mentre la ricerca basata sui risultati manca nell’area delle supercostruzioni, i principi sono promettenti. Nell’esperienza dell’autore senior, quando si applica la placcatura plantare con i principi superconstruct, fornisce la fissazione più duratura nel caso dell’artropatia di Charcot al centro del piede. Detto questo, ulteriore fissazione esterna e / o raggiatura ha le sue applicazioni in alcune popolazioni di pazienti.

Casi di studio pertinenti nella ricostruzione di Charcot

Caso di studio 1. Una donna di 65 anni ha presentato per un secondo parere per doloroso mediale sinistro Charcot. Ha avuto una storia medica passata di diabete di tipo 2, reflusso acido, asma, fibromialgia, ipertensione, neuropatia, ictus e ipotiroidismo.

Il paziente ha avuto una recessione gastrocnemio seguita da riduzione aperta e fissazione interna con una piastra plantare a sei fori e una combinazione di viti da 3,5 mm e 4,5 mm. Abbiamo corretto la deformità del fondo del bilanciere e a 15 mesi dopo l’operazione, il paziente stava ambulando in un tutore dell’Arizona con un piede plantigrado stabile.

Caso di studio 2. Una donna di 60 anni ha presentato una dolorosa ulcerazione del piede sinistro secondaria all’artropatia di Charcot. Ha avuto una storia medica passata di diabete di tipo 1, reflusso acido, asma, bronchite, gotta, malattie cardiache, ipertensione, malattie renali, neuropatia e ipotiroidismo.

Per ridurre la deformità del paziente, abbiamo eseguito una recessione gastrocnemio e ridotto l’articolazione naviculocuneiforme. Ricreando l’angolo di Meary, siamo stati in grado di ridurre la deformità del fondo del bilanciere e ottenere un piede plantigrado. Successivamente abbiamo fissato il piede con una piastra plantare, viti da 3,5 mm, una singola vite assiale cannulata da 6,5 mm e un fissatore esterno circolare statico. Abbiamo rimosso il fissatore esterno 10 settimane dopo e il paziente aveva un piede plantigrado stabile. Al suo follow-up di 10 mesi, stava ambulando in un tutore dell’Arizona.

In conclusione

Tutte le tecniche di fissazione di cui sopra hanno pubblicato il successo e fallimenti come fallimento è un rischio intrinseco per la popolazione diabetica / neuropatico. Attraverso la ricerca e l’esperienza personale, abbiamo fatto le seguenti conclusioni:

1) Le deformità più gravi richiedono una fissazione supercostruita.
2) La placcatura plantare è la fissazione interna a lungo termine più stabile ed efficace per questa popolazione di pazienti.
3) La soglia per la ricostruzione chirurgica di questi pazienti deve essere inferiore.

La qualità della vita dei pazienti con artropatia Charcot non plantigrado è bassa e la morbilità è elevata. In caso di fallimento, la qualità della vita non è diminuita, ma tentando la ricostruzione, il paziente ha la possibilità di migliorare la qualità della vita essendo in grado di camminare con un plantigrado, piede non ulcerante.

Il Dr. Grady è il direttore delle residenze podiatriche presso Advocate Christ Medical Center e Advocate Children’s Hospital in Illinois. È professore a contratto di Biomeccanica e Chirurgia presso il Dr. William M. Scholl College di Medicina podiatrica presso la Rosalind Franklin University. Grady è il direttore del Foot and Ankle Institute dell’Illinois e il direttore del Foot and Ankle Institute for Research (FAIR).

Dr. Burdi è un primo anno podiatric chirurgico residente a Advocate Christ Medical Center e Advocate Children’s Hospital in Illinois.

Il Dr. Kunz è un residente di chirurgia podiatrica del primo anno presso l’Advocate Christ Medical Center in Illinois.

Dott. Schumann è un residente chirurgico podiatrico del primo anno presso l’Advocate Christ Medical Center e l’Advocate Children’s Hospital in Illinois.

Dr. Smolinski è un primo anno di chirurgia podiatrica residente a Advocate Christ Medical Center in Illinois.

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