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Valutare il totale dei linfociti conta come un sostituto per la conta di CD4 nel follow-up dei pazienti affetti da AIDS

Ana Luiza Dias AngeloI; Camila Dias AngeloI; Alex José Leite TorresI; André Maurício Costa RamosI; Márcia LimaII; Eduardo Martins NettoI, III; Carlos BritesI, III

IInfectious Diseases Research Unit, Professor Edgard Santos Hospital, Università Federale di Bahia
IIHematology Service, Professor Edgard Santos Hospital ,Università Federale di Bahia
IIIInfectious Diseases Foundation of Bahia; Salvador, BA, Brasile

Indirizzo per la corrispondenza:

ABSTRACT

Questo studio ha valutato totale conta linfocitaria (TLC) come sostituto di un indicatore per la determinazione dei CD4+ per identificare i pazienti che necessitano di profilassi contro l’infezione opportunistica (CD4 < 200 cellule/mm3) e i pazienti con CD4 < 350 cellule/mm3 (Brasile il valore di soglia di CD4 per definire l’AIDS). Abbiamo valutato il numero di cellule TLC e CD4 + di 1.174 pazienti con infezione da HIV, a Salvador, in Brasile, da maggio 2003 a settembre 2004. La conta delle cellule CD4 + è stata eseguita mediante citometria a flusso e la TLC è stata misurata con un contatore ematologico automatizzato. La conta media dei CD4 era di 430 cellule / mm3 (range: da 4 a 2.531 cellule/mm3). La TLC media era di 1.900 cellule / mm3 (range: da 300 a 6.200 cellule/mm3). Utilizzando un valore di soglia di 1.000 celle / mm3 per TLC, il valore predittivo positivo (PPV) era del 77% per CD4 < 200 celle/mm3, ma la sensibilità era solo del 29%, mentre il valore predittivo negativo (NPV) era dell ‘ 88%, con una specificità del 98%. Risultati simili sono stati osservati per il conteggio dei CD4 < 350. Utilizzando lo stesso valore di soglia di 1.000 celle/mm3 per TLC, la sensibilità era del 14% e la specificità del 99% (PPV= 94%; NPV=62%). Nel 70/1.510 (5%) dei campioni la somma dei conteggi di cellule CD4 e CD8 era maggiore del TLC e nel 27% (419/1. 510) questa somma era inferiore al 65% del TLC. TLC ha un’alta specificità per identificare i pazienti per la profilassi, ma una sensibilità piuttosto bassa. Non è utile come alternativa alla conta delle cellule T CD4+ come marcatore nei pazienti con infezione da HIV.

Parole chiave: Conta linfocitaria, conta CD4, AIDS.

Secondo UNAIDS, più di 45 milioni di persone sono state infettate dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV) da quando il primo caso è stato descritto nel 1981. Oltre il 90% delle persone con infezione da HIV vive nei paesi in via di sviluppo. L’epidemia di AIDS ha comportato un costo enorme in termini di perdita di vite umane e qualità della vita in tutto il mondo, specialmente in Africa, dove si è verificato il 70% dei decessi per infezione da HIV-1 .

C’è un consenso emergente che l’epidemia di HIV nei paesi in via di sviluppo richiede un trattamento con farmaci antiretrovirali . I benefici della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) sono ben documentati. Tuttavia, a causa del suo alto costo, poche persone nei paesi in via di sviluppo hanno attualmente accesso alla terapia antiretrovirale (ART). Le recenti iniziative dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per aumentare l’ARTE in contesti con risorse limitate stanno facendo sì che un numero crescente di pazienti con infezione da HIV abbia accesso all’ARTE. In contesti ben dotati di risorse, la decisione di avviare l’ART si basa prevalentemente sulla presenza di sintomi correlati all’HIV e sul conteggio delle cellule T CD4+, secondo le attuali linee guida .

La conta assoluta delle cellule T CD4+ e le percentuali CD4+ hanno costituito i criteri cardine per il monitoraggio della progressione nei pazienti con infezione da HIV-1. La conta delle cellule T CD4+ < 200 cellule/mm3 o una percentuale CD4 + < il 20% è associato ad un aumentato rischio di polmonite da Pneumocystis jiroveci o di infezione con altri patogeni opportunisti. Si raccomanda la profilassi contro P. jiroveci quando la conta delle cellule T CD4+ scende a < 200 cellule/mm .

Il monitoraggio delle persone con infezione da HIV / AIDS richiede l’uso di strumenti costosi, che non sono facilmente disponibili in ambienti con risorse limitate . L’identificazione di test di laboratorio che aiutano il clinico a prevedere la progressione è utile non solo per monitorare l’evoluzione della malattia dei pazienti, ma anche per definire il momento giusto per iniziare il trattamento . Nell’aprile 2002, l’OMS ha raccomandato l’uso del conteggio assoluto dei linfociti come marcatore alternativo quando un conteggio delle cellule CD4+ non è disponibile o non è conveniente: una conta linfocitaria totale inferiore a 1.000-1.200 linfociti / mm3 potrebbe essere utilizzata come valore soglia per iniziare la terapia antiretrovirale . L’OMS ha suggerito che la conta linfocitaria totale (TLC) potrebbe funzionare come potenziale marker per l’immunosoppressione ogni volta che la conta CD4 non è disponibile, perché la TLC si ottiene facilmente dalla conta completa di routine delle cellule del sangue moltiplicando la percentuale di linfociti per la conta dei globuli bianchi .

Una sfida per l’utilizzo di TLC per predire lo stadio della malattia è che non diminuisce linearmente nel tempo durante l’infezione da HIV, ma piuttosto c’è un periodo di stabilità, seguito da un decadimento più veloce che precede l’AIDS clinicamente definito. Inoltre, la TLC può anche essere influenzata da una serie di altri fattori che non sono associati alla progressione della malattia .

La conta assoluta dei linfociti così come la conta delle cellule CD4 possono essere influenzate da altre infezioni, come HTLV-I / II. La conta linfocitaria CD4 + più elevata osservata nella co-infezione da HIV / HTLV non fornisce benefici immunologici e può piuttosto riflettere la proliferazione linfocitaria non specifica associata a HTLV . Ciò può anche introdurre un pregiudizio nella valutazione di tali pazienti in aree in cui la co-infezione da questi agenti è frequente .

Le prove disponibili sono controverse per quanto riguarda l’uso di TLC come marcatore per la stadiazione dell’AIDS. Diversi studi hanno dimostrato una buona correlazione tra la conta delle cellule T CD4+ e la conta linfocitaria totale (TLC) in pazienti con infezione da HIV-1. Tuttavia, altri non hanno mostrato alcuna correlazione tra i conteggi di cellule TLC e CD4+.

Abbiamo valutato l’utilità di TLC come un marcatore per la stadiazione di malattia da HIV, per iniziare la terapia antiretrovirale (CD4 > 350 cellule/mm3, Brasiliano limite per definire l’AIDS), o per la profilassi contro le infezioni opportunistiche (CD4 < 200 cellule/mm3) in soggetti HIV+ in Salvador, Bahia, una città Brasiliana con caratteristiche socio-demografiche che ricordano le città Africane.

Materiali e metodi

Questo studio osservazionale prospettico è stato condotto presso le cliniche ambulatoriali AIDS dell’Ospedale Universitário Prof. Edgard Santos (HUPES), Università Federale di Bahia. Tutti i pazienti che hanno partecipato al laboratorio Retrovirus e che sono stati valutati con la conta delle cellule CD4/8 di routine, sono stati invitati a partecipare allo studio. A tutti i pazienti (di età superiore ai 18 anni) è stato chiesto di fornire il consenso informato scritto prima di entrare nello studio. Il protocollo è stato approvato dal comitato etico di ricerca HUPES.

Dopo aver ottenuto il consenso informato scritto, sono state eseguite valutazioni immunologiche. Per determinare la conta delle cellule T TLC e CD4+, sono stati prelevati campioni di sangue in provette Vacutainer con EDTA; 5 ml di campioni di sangue sono stati prelevati dai pazienti e i campioni sono stati analizzati nello stesso giorno. Tutti i campioni sono stati raccolti tra le 8: 00 e le 10: 00 per evitare variazioni circadiane . I TLC sono stati contati con un contatore ematologico (ADVIA 60, Bayer, Leverkusen, Germania). Il sottoinsieme delle cellule T è stato determinato utilizzando un citometro a flusso (FACScalibur, Becton Dickinson Immunocytometry Systems, Franklin Lakes, USA) e anticorpi monoclonali a tre colori (CD3-peridinina clorofilla proteina , CD8 – fluoresceina isotiocianato e CD4 – ficoeritrina ) secondo le istruzioni del produttore. I conteggi assoluti e percentuali delle cellule T CD4 + sono stati calcolati automaticamente con il software del citometro a flusso (MultiSET). La sieropositività HTLV I e II è stata determinata da un test immunoassorbente positivo legato all’enzima, confermato da Western blot (BioMérieux, Boxtel, Holanda). La carica virale è stata determinata dalla tecnologia NASBA (NucliSens HIV-1 QT, Organon, Durham, USA). Tutti i risultati sono stati inseriti in un database.

Abbiamo arruolato 1.174 pazienti che avevano visitato la clinica tra maggio 2003 e settembre 2004 in questo studio. Sono stati registrati dati demografici, come età e sesso. I pazienti sono stati divisi in due gruppi:

• Pazienti con infezione da HIV in trattamento (N = 1.104)

• Pazienti con infezione da HIV senza precedente terapia antiretrovirale (N = 70).

la Sensibilità, la specificità, e i rapporti di probabilità con intervalli di confidenza 95% (CIs) di vari punti di taglio delle TLC prevedere un assoluto di cellule CD4+ T count < 200 cellule/mm3, < 350 cellule/mm3, CD4+ percentuale < 20% e < 15%, sono stati calcolati. Le correlazioni di Spearman-rank sono state calcolate per i conteggi delle cellule T TLC e CD4+, la percentuale CD4+ e i conteggi delle cellule T CD8+ e per confrontare il numero di cellule T CD4+ e cellule T CD8+. Le correlazioni sono state calcolate per l’intero gruppo, così come nei gruppi stratificati di cellule CD4+ T conta (< 200cells/mm3, da 200 a 500 cellule/mm3, e > 500 cellule/mm3), e di cellule CD4+ T conta < 350 cellule/mm3 o > 350 cellule/mm3.

Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando il software statistico SPSS 11.0 per Windows.

Risultati

Complessivamente, sono stati analizzati 1.510 conteggi di cellule T TLC e CD4+ accoppiati su 1.174 pazienti per determinare la correlazione tra conteggi di cellule T TLC e CD4+ e per scoprire se il TLC può essere utilizzato per predire i conteggi di cellule T CD4+ in un contesto clinico.

Dei 1.174 pazienti arruolati, 721 (61%) erano di sesso maschile. L’età variava da 18 a 82 anni (media: 39 anni). La sierologia per HTLV I e II ha rivelato 1.125 (96%) soggetti sieronegativi e 49 (4%) sieropositivi. Un totale di 1.140 (94%) pazienti avevano precedentemente ricevuto una terapia antiretrovirale e 70 (6%) erano naïve al farmaco.

La maggior parte dei pazienti (74,9%) ha avuto una sola valutazione durante il periodo di studio, il 25% ha avuto due o tre valutazioni e solo una è stata valutata quattro volte.

Tra i 1.510 pazienti osservati, il 16,5% aveva conta delle cellule T CD4+< 200 cellule/mm3, il 50% aveva conta tra 200 e 500 cellule/mm3 e il 33,5% aveva conta di 3 500 cellule / mm3. La percentuale di cellule T CD4 + era < 20% e < 15% rispettivamente nel 26,5% e nel 15% delle osservazioni. Quasi tutti (99.8%) dei pazienti con meno di 200 cellule CD4+ / mm3 avevano anche meno del 15% di cellule CD4+. Un totale di 41.5% i soggetti hanno soddisfatto i criteri brasiliani per definire l’AIDS (CD4+ T-cell count < 350 celle/mm3).

Le correlazioni di Spearman-rank tra TLC e cellule T CD4+, percentuale CD4+ e cellule T CD8+ sono riassunte nella Tabella 1. C’è stata una forte correlazione tra TLC e conta delle cellule T CD4+ (r = 0,581) all’interno del gruppo, ma si è indebolita considerevolmente quando i pazienti sono stati stratificati in gruppi in base alla loro conta delle cellule T CD4+. Le correlazioni tra cellule T TLC e CD4 + per l’intero gruppo, così come per i sottogruppi, sono illustrate nella Figura 1. Nessuna correlazione significativa (r=-0.019) è stata rilevata tra le percentuali di cellule TLC e CD4+ per l’intero gruppo. È interessante notare che, quando le osservazioni sono state stratificate secondo il conteggio delle cellule T CD4+, è emersa una forte correlazione negativa. Al contrario, è stata dimostrata una forte correlazione positiva (r=0,763) tra TLC e conta delle cellule CD8+ per l’intero gruppo. È stata trovata anche una debole correlazione tra le cellule T CD4+ e CD8+ (r=0,280).

Quando si utilizza un valore di soglia di 1.700 cellule/mm3, abbiamo ottenuto la massima combinazione di sensibilità (76.3%), specificità (65.2%), e NPV (93.1%), ma il PPV era solo il 31,1% per una conta di cellule CD4 < 200 cellule/mm3. Lo stesso limite ha dato la massima sensibilità combinata (59,4%) e specificità (75,8%), per un conteggio delle cellule CD4 < 350 celle/mm3 (Tabelle 2 e 3).

UN TLC di < 1,700 cellule/mm3 aveva una sensibilità di solo il 45,8% per rilevare i pazienti con CD4+ percentuale < 20% e una specificità del 60.1%. Lo stesso valore di soglia ha fornito una sensibilità del 49,8% e una specificità del 60% per predire i pazienti con CD4+ percentuale < 15% (Tabella 4).

Quando il valore di cutoff TLC è stato abbassato, la specificità è aumentata al costo della diminuzione della sensibilità. Non abbiamo rilevato alcuna differenza nella correlazione tra la conta delle cellule T CD4+ e la TLC quando i pazienti sono stati confrontati in base ai risultati della sierologia HTLV.

Discussione

Già nel 1988, si è concluso che una soglia CD4 assoluta di 200 cellule / mm3 poteva definire quando il trattamento profilattico deve essere iniziato per ridurre il rischio di polmonite da Pneumocystis jiroveci. Altri primi studi hanno identificato l’importanza di un punto di taglio CD4 assoluto di 50-100 cellule/mm3 per un aumento del rischio di batteriemia da Mycobacterium avium, toxoplasmosi e infezioni da citomegalovirus. Il beneficio della profilassi contro le infezioni opportunistiche (OIs) in pazienti HIV-positivi con conta CD4 < 200 cellule/mm3 è stato ben documentato. Più recentemente, sono emerse prove che la profilassi precoce, quando la conta dei CD4 raggiunge < 350 cellule / mm3, riduce significativamente altre infezioni batteriche e parassitarie comuni nei pazienti sieropositivi, come la polmonite batterica, l’isosporiasi e la salmonellosi .

Tuttavia, per l’analisi della sottopopolazione linfocitaria sono necessarie apparecchiature sophysticated, come i citometri a flusso, che non sono disponibili nella maggior parte dei laboratori in ambienti con risorse limitate . Abbiamo scoperto che il TLC, un parametro ampiamente disponibile e poco costoso, non può essere utilizzato per sostituire il conteggio CD4 come marker di routine dello stato immunitario e per definire il momento migliore per iniziare la profilassi OI.

Diversi studi hanno suggerito che TLC può essere utilizzato per predire la conta delle cellule T CD4+ nei pazienti HIV / AIDS. Fournier e Sosenko hanno indicato che il conteggio totale dei linfociti ha utilità clinica come predittore della fase di AIDS. Inoltre, in uno studio che ha coinvolto 828 pazienti (2.866 osservazioni) negli Stati Uniti, Blatt et al. ha scoperto che la TLC era un utile indicatore di immunosoppressione significativa, definita come un numero di cellule T CD4+ < 200 cellule/mm3. Kumarasamy et al. ha riferito che TLC potrebbe servire come uno strumento a basso costo per identificare un paziente a rischio di OI e per determinare quando iniziare la profilassi in ambienti con risorse limitate. Contrariamente ad altri studi, abbiamo scoperto che il TLC non è un buon predittore del conteggio delle cellule T CD4+, come trovato anche da Akinola et al. e Vand Der Ryst et al. .

Abbiamo trovato una buona correlazione tra i conteggi TLC e CD4 con lo Spearman rank test (r=0.581). Tuttavia, era più debole di quello osservato in India (r=0,744), Inghilterra (r=0,76), Nord America (r = 0,77) e Sud Africa (r=0,70). Altri autori hanno anche ottenuto una correlazione più forte tra questi parametri (r=0.68); Badri e Wood (r=0.61); e Pascale et al. (r=0,68)]. Al contrario, Akinola et al. dimostrato una scarsa correlazione (r = 0.43), quando si confrontano tutti i risultati.

Kumarasamy et al. trovato che un TLC < 1.400 celle/mm3 aveva un 76% PPV e un 86% NPV; era 73% sensibile e 88% specifico per un conteggio CD4 < 200 celle/mm3. Hanno anche scoperto che un TLC < 1.700 celle/mm3 aveva un 86% PPV, 69% NPV, ed era 70% sensibile e 86% specifico per un conteggio CD4 < 350 celle/mm3. Allo stesso modo, Blatt et al. dimostrato che un TLC < 1.400 celle/mm3 era sensibile all ‘ 80% e specifico al 90% per un conteggio CD4 < 200 celle/mm3.

Post et al. valutato TLC e CD4 + Conta delle cellule T di 831 pazienti HIV / AIDS dal Sud Africa come predittori di sviluppare l’AIDS o la morte. Hanno concluso che un TLC di < 1.250 cellule/mm3 e un conteggio delle cellule T CD4+ di < 200 cellule/mm3 erano predittori uguali della progressione della malattia e potevano essere usati come cutoff per iniziare la profilassi.

Abbiamo scoperto che con un valore di soglia di 1.700 celle/mm3 per TLC, il valore predittivo positivo era solo del 31,1% per CD4< 200 celle / mm3 e la sensibilità era del 76,3%. Il valore predittivo negativo era del 93,1%, con una specificità del 65,2%. Un risultato migliore è stato osservato per il limite di 350 celle / mm3, che ha presentato la migliore correlazione con un TLC di 1.700 celle / mm3 (SE = 59,4%, SPE = 75,8%).

Utilizzando il limite di 1.700 cellule/mm3 per la TLC, solo il 7% dei pazienti in trattamento avrebbe meno di 200 cellule/mm3 di CD4. Ciò significa che tale limite potrebbe essere utilizzato per rilevare in modo sicuro pazienti gravemente immunodepressi, candidati alla profilassi contro l’OIs. Utilizzando questo valore soglia come screening preliminare, si potrebbe ottenere un’economia stimata fino al 60% delle risorse per monitorare i pazienti HIV.

Non abbiamo trovato alcuna correlazione tra TLC e le percentuali di cellule T CD4 in questo gruppo di pazienti. In effetti, una correlazione negativa piuttosto forte è emersa quando le osservazioni sono state stratificate dai conteggi CD4. Questo è simile a quello che è stato trovato da Beck et al. , Blatt et al. e Van Der Ryst et al. .

Non abbiamo trovato forti correlazioni basate sui quattro indici che sono stati misurati (PPV, NPV, sensibilità e specificità). Complessivamente, questi risultati indicano che sebbene esista una correlazione statistica tra TLC e i conteggi delle cellule T CD4+, TLC non è un buon predittore dei conteggi delle cellule T CD4+. In accordo con Akinola et al. , concludiamo che TLC non sarebbe un marcatore sicuro per CD4 + conta di cellule T in pazienti con infezione da HIV. Tuttavia, potrebbe essere utilizzato come screening preliminare per definire la popolazione a più alto rischio di sviluppo di OIs e per indicare la necessità di profilassi. Un valore di soglia di 1.700 linfociti è stato il più utile per identificare tali pazienti.

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