Abstract
L’abuso di droghe rappresenta un problema di salute significativo. L’evidenza suggerisce che l’uso di droghe ricreative ha un effetto diretto sulla vascolarizzazione cerebrale ed è di maggiore preoccupazione in quelli con aneurismi non diagnosticati o malformazioni vascolari. Gli autori riportano un caso di mal di testa thunderclap con una TC della testa negativa e una puntura lombare equivoca dopo un fine settimana alimentato dalla droga. Il paziente è stato sottoposto ad angiogramma cerebrale diagnostico che ha dimostrato aree distali multisegmentali di restringimento focale dell’arteria cerebrale inferiore centrale, anteriore, posteriore e posteriore e un aneurisma incidentale. Spesso è difficile determinare l’origine esatta dei sintomi; così siamo stati lasciati con un po ‘ di un pollo o il dibattito uovo, cercando di decifrare quale parte è venuto prima. O l’aneurisma si è rotto con il vasospasmo concomitante associato o è un caso della sindrome di Call-Fleming (vasocostrizione reversibile dell’arteria cerebrale) con un aneurisma incidentale. Gli autori hanno proposto la loro gestione e la logica di questo caso complesso.
1. Descrizione del caso
Gli autori riportano un caso reversibile di vasocostrizione dell’arteria cerebrale diffusa correlata allo stimolante, mal di testa a tuono e aneurisma. Una donna di 23 anni si è presentata al pronto soccorso tre giorni dopo l’uso di droghe ricreative (tossicologia positiva per metanfetamine, ecstasy e marijuana) con mal di testa, vomito e convulsioni. All’esame, si lamentava di nausea, visione sfocata, fotofobia e forte mal di testa non alleviato con i farmaci. Una successiva tac alla testa non ha dimostrato alcuna chiara evidenza di emorragia subaracnoidea (SAH). La sua puntura lombare (LP), tuttavia, ha dimostrato oltre 200 globuli rossi che sono rimasti persistenti sul tubo finale, con xantocromia equivoca. La sua angiografia TC ha rivelato prove di un aneurisma oftalmico carotideo sinistro di 2,7 mm (Figura 1). Il paziente è stato sottoposto a un angiogramma cerebrale diagnostico che ha mostrato un restringimento diffuso dei rami dell’arteria cerebrale inferiore centrale, anteriore, posteriore e posteriore coerente con la vasculopatia indotta da farmaci (Figura 2) .
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(a) Preoperatoria e (b) post-operatorio embolizzazione immagini della carotide oftalmico aneurisma.
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(a) Ammissione DSA del diritto ICA mostra multivasale vasocostrizioni. (b) DSA di follow-up di tre mesi dell’A destro mostra l’inversione delle vasocostrizioni diffuse. DSA: angiografia a sottrazione digitale. artery: Arteria carotide interna.
2. Discussione
È spesso difficile determinare l’origine esatta dei sintomi. Nella sindrome di Call-Fleming (CFS), il SAH è solitamente minimo e presente solo in un massimo di 1 caso su 4 . Sulla base della presentazione clinica e dei risultati della LP, il nostro paziente potrebbe aver avuto un SAH, e i risultati angiografici potrebbero essere quelli di un vasospasmo correlato. La nostra diagnosi di lavoro era che il paziente aveva CFS indotta da farmaci e che l’aneurisma era molto probabilmente accidentale. Poiché la TC era negativa e lo spasmo del paziente includeva più vasi cerebrali ed era più segmentale e non diffuso, la CFS sembrava la diagnosi più probabile.
La gestione di un aneurisma cerebrale nell’ambito della CFS presenta complessità. Il trattamento endovascolare attraverso segmenti ristretti potrebbe causare un’occlusione inefficace dell’aneurisma rotto e un alto tasso di complicanze. Lo spasmo può portare all’arresto del flusso nella nave durante l’accesso al microcatetere. Il trattamento dello spasmo prima dell’avvolgimento rischia una rottura dell’aneurisma durante la vasodilatazione dell’arteria .
Lo spasmo presenta una sfida sia per il ritaglio chirurgico che per il trattamento endovascolare. Diversi studi sul ritaglio di aneurisma microchirurgico durante il vasospasmo riportano un’elevata morbilità e scarsi risultati . Sebbene esistano studi limitati sul trattamento endovascolare della CFS, la letteratura documenta il vasospasmo concomitante come sicuro ed efficace per il trattamento endovascolare . L’embolizzazione simultanea della bobina di un aneurisma rotto e il trattamento endovascolare del vasospasmo associato sono stati descritti con alcuni gradi di sicurezza immediata e i risultati multicentrici preliminari hanno dimostrato la sua efficacia con risultati angiografici e clinici a lungo termine incoraggianti .
SAH dall’aneurisma era nella diagnosi differenziale (poiché i sintomi sono iniziati pochi giorni prima). Poiché gli aneurismi rotti hanno un tasso così alto di rebleed precoce, abbiamo scelto di trattare l’aneurisma in modo acuto, e il nostro paziente ha subito un’embolizzazione a spirale dell’aneurisma senza complicazioni. Il suo angiogramma di follow-up a tre mesi ha mostrato l’inversione delle vasocostrizioni arteriose (Figura 2). Alcuni pazienti CFS riferiscono sollievo mal di testa da calcio-antagonisti, ma il mal di testa del nostro paziente sono stati alleviati con semplice analgesico .
Stimolanti, come cocaina, metanfetamine ed ecstasy, sono stati documentati per causare emorragia intracerebrale, intraventricolare o subaracnoidea . L’ipotesi è che l’uso dello stimolante causi l’iperstimolazione simpatica che provoca l’ipertensione significativa e, a sua volta, piombo a vasocostrizione cerebrale . La sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile, nota anche come sindrome di Call-Fleming, è stata segnalata per essere associata a simpaticomimetici e farmaci che modulano i sistemi di dopamina e serotonina .
L’uso di droghe stimolanti può provocare vasocostrizione reversibile dell’arteria cerebrale. Tuttavia, nell’ambito di un aneurisma cerebrale concomitante, la gestione può essere più complessa.
Disclosure
M. J. Alexander è consulente per Boston Scientific e Codman.
Riconoscimento
Gli autori ringraziano il Dr. Abhineet Chowdhary per la sua preparazione delle figure.
