Sfondo: I pazienti con insufficienza cardiaca cronica sintomatica (CHF) e ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) hanno un alto rischio di morte e ospedalizzazione per il deterioramento di CHF nonostante le terapie con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), beta-bloccanti e persino un antagonista dell’aldosterone. Per determinare se il candesartan bloccante del recettore dell’angiotensina (ARB) diminuisca la mortalità cardiovascolare, la morbilità e la mortalità per tutte le cause in pazienti con CHF e LVEF depresso, è stata eseguita un’analisi prespecificata degli studi combinati Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) low LVEF. CHARM è un programma di sperimentazione internazionale randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, multicentrico.

Metodi e risultati: I pazienti di classe da II a IV CHF della New York Heart Association (NYHA) con LVEF di < o =40% sono stati randomizzati a candesartan o placebo in 2 studi paralleli complementari (CHARM-Alternative, per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori, e CHARM-Added, per i pazienti che ricevevano ACE-inibitori). La mortalità e la morbilità sono state determinate in 4576 pazienti a basso LVEF (2289 candesartan e 2287 placebo), titolate come tollerate ad una dose target di 32 mg una volta al giorno e osservate per 2-4 anni (mediana, 40 mesi). L’esito primario (tempo al primo evento per intenzione di trattare) è stato la morte cardiovascolare o il ricovero in ospedale per CHF per ogni studio, con la mortalità per tutte le cause un punto finale secondario nell’analisi aggregata degli studi a bassa LVEF. Dei pazienti nel gruppo candesartan, 817 (35,7%) hanno avuto morte cardiovascolare o ospedalizzazione per CHF rispetto a 944 (41,3%) nel gruppo placebo (HR 0,82; IC al 95% da 0,74 a 0,90; P<0,001) con rischio ridotto per entrambi i decessi cardiovascolari (521 versus 599 ; HR 0,84 ; P=0,005) e Ospedalizzazioni CHF (516 contro 642 ; HR 0,76 ; P < 0.001). È importante notare che anche la mortalità per tutte le cause è stata significativamente ridotta da candesartan (642 contro 708 ; HR 0,88 ; P=0,018). Non è stata riscontrata eterogeneità significativa per gli effetti benefici di candesartan tra sottogruppi prespecificati e successivamente identificati, incluso il trattamento con ACE-inibitori, beta-bloccanti, un antagonista dell’aldosterone o le loro combinazioni. Il farmaco in studio è stato interrotto a causa di effetti avversi dal 23,1% dei pazienti nel gruppo candesartan e dal 18,8% nel gruppo placebo; le ragioni includevano un aumento della creatinina (7.1% versus 3.5%), ipotensione (4.2% versus 2.1%) e iperkaliemia (2.8% versus 0.5%), rispettivamente (tutti P<0.001).

Conclusioni: Candesartan riduce significativamente la mortalità per tutte le cause, la morte cardiovascolare e i ricoveri per insufficienza cardiaca in pazienti con CHF e LVEF < o = 40% quando aggiunto a terapie standard tra cui ACE-inibitori, beta-bloccanti e un antagonista dell’aldosterone. È garantito il monitoraggio di routine della pressione arteriosa, della creatinina sierica e del potassio sierico.