DISCUSSIONE

I bambini con CSE e febbre sono un sottogruppo importante di bambini con CSE, che rappresentano la metà di tutti i casi di incidente. Gli studi di CSE con febbre possono escludere casi con ABM per conformarsi alla definizione di convulsioni febbrili, ma questo è un giudizio retrospettivo non appropriato alla gestione di emergenza di tali casi. Sebbene ci siano linee guida cliniche sulla gestione delle emergenze del bambino con CSE,11,12 e il bambino con un primo breve attacco con febbre,13 rimane incertezza sul ruolo degli antibiotici parenterali, il ruolo della puntura lombare (LP) e il rischio di popolazione per ABM nei bambini con CSE con febbre. Utilizzando due fonti per identificare i casi di CSE e applicando l’analisi capture-recapture per valutare la completezza dell’accertamento, il nostro studio è stato in grado di produrre una stima affidabile del numero di casi di incidente di CSE.

I nostri dati suggeriscono che il rischio di popolazione di ABM, nei bambini con CSE e febbre, è più alto di quanto ci si aspetterebbe in una popolazione di bambini che hanno avuto convulsioni brevi con febbre (15-18% v 1,2%). Pertanto, ai fini della gestione, devono essere considerati come popolazioni di pazienti nettamente diverse. La linea guida recentemente pubblicata per la gestione di un bambino con un sequestro raccomanda un trattamento antibiotico per i bambini che erano sonnolenti prima del sequestro, hanno alterato la coscienza per più di un’ora dopo il sequestro o hanno meningismo.4 Questi sintomi e segni classici di ABM non erano presenti in nessuno dei nostri pazienti e data l’alta probabilità di ABM in pazienti con CSE con febbre, la linea guida per l’uso di antibiotici parenterali dovrebbe essere estesa per includere questa popolazione di pazienti. Solo due terzi dei pazienti nel nostro studio sono stati gestiti in questo modo.

Le linee guida nazionali per la gestione delle crisi con la febbre nel Regno Unito rilasciato nel 1991, e la “pratica parametro” per la prima convulsioni febbrili semplici della American Academy of Pediatrics (AAP) ha pubblicato nel 1996, entrambi consiglia di LP per escludere l’infezione del SNC nei bambini con brevi convulsioni con la febbre quando ci sono segni clinici di meningite, e le consigliamo vivamente di LP in bambini sotto i 12 mesi, anche in assenza di segni clinici di meningite.13,14 Recenti pubblicazioni negli archivi hanno contribuito ad un ulteriore dibattito sul ruolo della LP nelle crisi febbrili. La revisione di Riordan e Cant sulle indicazioni per e controindicazioni a LP ha concluso che a meno che non vi sia una controindicazione specifica, LP deve essere eseguita se si sospetta la meningite.15 Un importante articolo di Kneen e colleghi, a sostegno di LP, ha evidenziato il possibile danno alla cura del paziente attraverso il declino dell’uso di LP negli ultimi due decenni.16 D’altra parte, Carroll e Brookfield sfidato la necessità di LP. Gli autori hanno esaminato le attuali linee guida e le prove disponibili per LP a seguito di una breve crisi con febbre e hanno concluso sostenendo meno punture lombari per i bambini con brevi crisi con febbre a causa del basso rischio (1,2%) di ABM, in particolare in assenza di segni di meningite.2 Tuttavia, questa raccomandazione si riferisce ai bambini con convulsioni brevi con febbre e tale approccio potrebbe non essere applicabile ai bambini con CSE con febbre. Attraverso uno studio basato sulla popolazione abbiamo illustrato che l’ABM è comune nei bambini con CSE con febbre e potrebbe non essere clinicamente evidente. Pertanto, la controversia discussa sopra è di minore importanza in questo gruppo di pazienti. Pertanto suggeriamo che la gestione più appropriata per i bambini con CSE con febbre sia quella di iniziare presto gli antibiotici parenterali, eseguire un LP quando non ci sono controindicazioni e quindi basare la durata e il tipo di terapia sui risultati del CSF. Il trattamento precoce dell’ABM può ridurre la morbilità e la mortalità.17-19 Strategie di gestione alternative hanno insidie come discusso di seguito.

Un approccio è quello di trattenere antibiotici durante un periodo di osservazione.4,20 Quei bambini che tornano alla normalità entro il periodo di osservazione potrebbero non richiedere antibiotici. Tuttavia, il normale recupero fisiologico dopo CSE e gli effetti collaterali dei farmaci antiepilettici di emergenza sono variabili. Uno dei nostri casi è stato pensato per essere post-ictal, e quattro ore dopo sviluppato ernia cerebrale. Pertanto, l’osservazione da sola potrebbe non essere appropriata nel bambino con CSE con febbre.

Si potrebbe modificare l’approccio di cui sopra considerando i risultati delle indagini del sangue per la prova di infiammazione. Tuttavia, gli esami del sangue di routine non sono sempre buoni discriminatori della meningite e i marcatori della risposta alla fase acuta possono essere assenti nel corso precoce della malattia meningococcica.3,21 Uno dei nostri casi aveva meningite meningococcica ma aveva un normale numero di globuli bianchi e una proteina C reattiva leggermente aumentata (vedi tabella 1). Pertanto, una politica di” attesa per l’esame del sangue ” prima del trattamento antibiotico precoce può avere conseguenze gravi e potenzialmente fatali e non è un’opzione di gestione appropriata.

Un’altra opzione di gestione, ancora una volta da non raccomandare, sarebbe quella di fare un LP precoce (nell’immediato periodo post-ictal) prima di iniziare gli antibiotici. I potenziali benefici della LP precoce includono la diagnosi precoce dell’infezione del SNC, la determinazione di una profilassi appropriata per contatti stretti, il monitoraggio della salute pubblica, la riduzione della spesa per la terapia prolungata e l’ospedalizzazione e la facilitazione delle discussioni con i genitori. La microscopia del CSF escluderà o confermerà la diagnosi di meningite nella maggior parte dei casi, poiché è raro isolare un agente patogeno dopo la normale microscopia sul CSF. Tuttavia, fino all ‘ 8% dei bambini con meningite meningococcica può avere un normale CSF,22 e Gram macchia di CSF dimostrerà un organismo solo nel 68-80% dei campioni.23 I bambini con ABM possono avere ulteriori crisi dopo l’interruzione iniziale delle crisi, compromissione cardiorespiratoria e / o aumento della pressione intracranica, tutti controindicazioni alla LP a causa del rischio di ernia cerebrale fatale.15 Inoltre, studi precedenti hanno suggerito che esiste un’associazione temporale tra LP ed ernia.24,25 Pertanto, il rischio di ernia supera di gran lunga il beneficio di conoscere l’agente patogeno da un LP precoce, in particolare quando l’agente patogeno può anche essere identificato attraverso un LP ritardato come discusso di seguito.

La somministrazione immediata di antibiotici in assenza di conferma del CSF di ABM può essere appropriata, ma un marker per ABM è quindi necessario per guidare la durata della terapia. ABM può essere confermato su un LP ritardato. I cambiamenti cellulari e biochimici rimangono nel CSF fino a 44-68 ore dopo l’inizio del trattamento antibiotico e la reazione a catena della polimerasi per il DNA microbico e l’RNA è altamente sensibile e specifica.23

In assenza di tale indicatore, tutti i bambini con il CSE con la febbre potrebbe essere necessario completare un ciclo completo di terapia antibiotica parenterale per evitare la meningite parzialmente trattata. Le emocolture non sono un marker adeguato di infezione del SNC. Se assunto prima della somministrazione di antibiotici, sono positivi nel 23% dei casi di meningite meningococcica senza eruzione cutanea e nell ‘ 80-90% dei casi di meningite Spneumoniae e H influenzae.15 Anche se i microbi sono isolati nei campioni di sangue, non rimane alcuna prova conclusiva dell’infezione del SNC. Il miglioramento clinico può essere considerato un marker, ma il miglioramento può essere dovuto al trattamento. Pertanto, la somministrazione immediata di antibiotici deve essere seguita da LP ritardato.

Questa serie di casi suggerisce che ci dovrebbe essere un alto indice di sospetto per ABM nel bambino con CSE con febbre. Il trattamento precoce con antibiotici parenterali e una puntura lombare ritardata quando non ci sono controindicazioni può essere la gestione più appropriata.