Come molti della mia generazione, la perdita del Challenger space shuttle e il suo equipaggio, in questo giorno, nel 1986 fu un momento decisivo della nostra infanzia. Naturalmente, per molti dei miei coetanei americani, lo shock è stato amplificato perché la presenza di Christa McAuliffe, la prima insegnante nello spazio, significava che stavano guardando il lancio dal vivo nelle loro aule.

Ma anche come un dodicenne che vive in Irlanda, posso ricordare esattamente dove ero quando ho sentito il bollettino radio che annunciava la tragedia e sperimentato il forte dolore di sgomento e perdita. Ho seguito le notizie della commissione Rogers mentre indagava sul disastro e ho applaudito quando, due anni e mezzo dopo, la Discovery ha ripreso le operazioni dello shuttle.

Come la maggior parte delle persone, ho pensato che la NASA e il governo degli Stati Uniti non avrebbero mai ripetuto nessuno degli errori che erano stati rivelati come portare alla morte di sette astronauti. Ma mi sbagliavo, come la rottura del Columbia al rientro e la perdita del suo equipaggio avrebbe dimostrato nel 2003.

Come riportato da IEEE Spectrum in seguito al disastro, molti miglioramenti sono stati apportati sulla scia della distruzione di Challenger, tra cui la riprogettazione dei famigerati O-ring che hanno permesso allo scarico errante del razzo di accendere il serbatoio del carburante esterno dello shuttle e un tentativo di mettere la gestione del rischio su una base statistica più solida. E la NASA ci ha assicurato che i fallimenti di gestione, che avevano portato l’agenzia a ignorare i ripetuti segnali di avvertimento che il design dell’O-ring del booster a combustibile solido era difettoso, erano stati corretti.

Nel 2002, mentre coprivo il ritmo spaziale per Spectrum, ho incontrato l’allora amministratore capo della NASA Sean O’Keefe nella sede dell’agenzia a Washington DC. A quel tempo, venivano sollevate domande sull’atteggiamento della NASA nei confronti della sicurezza nella sua collaborazione con il programma spaziale russo. O’Keefe mi ha assicurato che la cultura della sicurezza della NASA era forte, che i manager tenevano una copia del rapporto della commissione Rogers nelle loro scrivanie per assicurarsi che tenessero a cuore le sue lezioni.

O’Keefe era sincero. Non ho dubbi sul fatto che molte persone tenessero a portata di mano una copia della relazione Rogers e che queste persone si fossero impegnate a garantire che nessuno degli errori descritti all’interno fosse ripetuto.

Eppure hanno fallito. E questa è l’ultima, dolorosa, lezione di Challenger: Puoi assolutamente e sinceramente pensare di aver fatto tutte le correzioni necessarie, al punto in cui inizi a diventare abbastanza esasperato se le persone ti chiedono se hai risolto le cose e come le hai riparate (testimone della difesa della NASA sui problemi di sicurezza durante gli 1990). Eppure, si può lasciare le cose disfatte, con il pericolo aggiunto di ospitare un falso senso di sicurezza.

La commissione Rogers, come tutti i rapporti sugli incidenti approfonditi, ha esaminato sia la causa prossima della perdita dello Sfidante—l’O-ring burn-through—sia i problemi sistematici più ampi che hanno contribuito a quel fallimento. Al livello successivo, la commissione Rogers ha stabilito che la decisione sbagliata di lanciare la navetta in quel giorno di gennaio amaramente freddo 3 decenni fa era il risultato di problemi di comunicazione e più dannatamente:

“…un conflitto tra i dati di ingegneria e giudizi di gestione, e una struttura di gestione della NASA che ha permesso problemi interni di sicurezza del volo per bypassare i responsabili chiave Shuttle.”

Ma la commissione non si è fermata qui. Hanno esaminato l’intero programma shuttle e come la NASA è arrivata a operare un veicolo spaziale costoso e costoso che mancava di alcune delle caratteristiche di sicurezza di base del veicolo spaziale precedente dell’agenzia, come una torre di fuga di lancio o sedili di espulsione. E lì hanno trovato problemi fondamentali con il modo in cui il programma shuttle era stato sviluppato e finanziato fin dall’inizio:

“Fin dall’inizio dello Shuttle, la NASA aveva pubblicizzato un veicolo che avrebbe reso la routine delle operazioni spaziali ed economica.’ Maggiore è il numero annuale di voli, maggiore è il grado di routinizzazione e di economia, così grande enfasi è stata posta sul programma. Tuttavia, il tentativo di costruire fino a 24 missioni all’anno ha portato una serie di difficoltà…”

Così come ha fatto la stessa agenzia che ha tirato fuori gli sbarchi lunari con tale elan devolve a tale stato? Perché il suo finanziamento è stato ora flebo-alimentato ad esso dal Congresso su base annuale. Di conseguenza, sono state prese decisioni ingegneristiche che hanno aumentato i costi complessivi in cambio di risparmi a breve termine per mantenere il programma più o meno entro il budget anno per anno.

Anche il design di base della navetta rappresentava un tentativo di accontentare il maggior numero possibile di persone. Ad esempio, le sue grandi ali distintive dovevano dare alla navicella abbastanza capacità di raggio trasversale da poter decollare, eseguire rapidamente un compito nello spazio e tornare al suo sito di lancio dopo una singola orbita. Questa capacità è stata aggiunta per facilitare alcuni tipi di missioni militari nel tentativo di ottenere il Dipartimento della Difesa per pony up fondi. Alla fine, la navetta non ha mai effettivamente eseguito una missione che necessitava di quella quantità di capacità cross-range, ma è stata bloccata con le ali.
Non importa quanto la NASA ha cambiato le cose internamente sulla scia del disastro Challenger, è stato lasciato con il problema di base di cercare di fare troppo con troppo poco, con meccanismi di finanziamento governativi che hanno favorito soluzioni a breve termine. Ed era ancora rimasto con lo shuttle, che molti nella NASA erano ora ancora più emotivamente impegnati. Eppure questo era un veicolo che, nel 2007, è stato descritto dall’allora amministratore capo della NASA, Michael D. Griffin, come un vicolo cieco rispetto all’approccio al volo spaziale dell’era Apollo:

“Lo Shuttle offre capacità davvero sbalorditive, più grandi di qualsiasi cosa vedremo per molto tempo, ma la spesa di possederlo e gestirlo, o qualsiasi sistema simile, è semplicemente troppo grande. Qualsiasi nuovo sistema, per avere successo, deve offrire un costo fisso di proprietà molto, molto più basso. Lo Space Shuttle è stato progettato per essere conveniente ad un tasso di volo settimanale, un obiettivo che non è mai stato credibile Most La maggior parte dei prossimi 15 anni saranno spesi per ricreare le capacità che una volta avevamo e scartate.”

Alla fine, le pressioni che hanno favorito il tipo di pensiero imperfetto che ha paralizzato la cultura della sicurezza della NASA prima del lancio del Challenger non sono mai andate via dopo la sua distruzione. E quindi forse non dovremmo sorprenderci che quel pensiero si sia insinuato di nuovo (o non sia mai andato veramente via).

Quando il Columbia è stato distrutto il 1 febbraio 2003, il Columbia Accident Investigation Board (CAIB) ha nuovamente iniziato a esaminare sia le cause prossime che sistematiche della morte di sette astronauti e della perdita di uno space shuttle. Le cause prossime erano diverse – un pezzo di schiuma isolante che perforava una di quelle grandi ali della navetta-ma le cause sistematiche di una gestione imperfetta, una cultura della sicurezza disfunzionale e scarsi finanziamenti governativi e supervisione—erano terribilmente familiari. In effetti, un intero capitolo del rapporto del CAIB è dedicato ai paralleli tra i disastri di Challenger e Columbia:

“Collegare le parti del sistema organizzativo di NASA’s e disegnare i paralleli con Challenger dimostrano tre cose. Innanzitutto, nonostante tutti i cambiamenti post-Challenger alla NASA e i notevoli risultati dell’agenzia da allora, le cause del fallimento istituzionale responsabile di Challenger non sono state risolte. In secondo luogo, il Consiglio è fermamente convinto che se questi persistenti, difetti sistemici non vengono risolti, la scena è impostata per un altro incidente. Pertanto, le raccomandazioni per il cambiamento non sono solo per correggere il sistema tecnico della navetta, ma anche per correggere ogni parte del sistema organizzativo che ha prodotto il fallimento di Columbia’s. In terzo luogo, l’attenzione del Consiglio sul contesto in cui si è verificato il processo decisionale non significa che gli individui non siano responsabili e responsabili. Al contrario, gli individui devono sempre assumersi la responsabilità delle loro azioni. Ciò significa che i problemi della NAS non possono essere risolti semplicemente con pensionamenti, dimissioni o trasferimenti di personale.”

Fortunatamente, lo shuttle è stato ritirato. Ma gli Stati Uniti. Il Congresso non è migliorato con meccanismi di finanziamento ragionevoli per progetti di ingegneria complessi—in effetti, l’attuale disfunzione partigiana e la tendenza alla brinkmanship finanziaria suggerirebbero il contrario. E così la NASA, mentre cerca una via da seguire nel 21 ° secolo, deve trovare consapevolmente modi per resistere alle pressioni che inevitabili derivano da una governance così mediocre e porsi sempre un’ultima domanda: “Pensiamo di aver sistemato le cose—ma come lo sappiamo davvero?”