I chirurghi dicono che l’esame preop è fondamentale per escludere qualsiasi cosa che possa aumentare il rischio di una complicazione con un intervento chirurgico bilaterale simultaneo. (Immagine per gentile concessione di Björn Johansson, MD.)

Molte decisioni nella vita ruotano intorno mitigare il rischio. Alcuni genitori prendono voli aerei separati in modo che uno di loro sopravviverà a prendersi cura dei propri figli in caso di incidente aereo; gli investitori diffondono il loro rischio investendo in una varietà di azioni piuttosto che in una sola; e i chirurghi della cataratta eseguono interventi chirurgici con un ritardo tra gli occhi per evitare di accecare potenzialmente il paziente con una complicazione bilaterale. C’è un numero crescente di chirurghi, tuttavia, sia negli Stati Uniti che all’estero, che affermano che la chirurgia bilaterale simultanea della cataratta è migliore per i pazienti e, potenzialmente, per il sistema sanitario. Ecco uno sguardo a questa pratica controversa e quali ostacoli ha bisogno di cancellare prima che possa diventare più popolare.
Perché i chirurghi lo fanno
Chirurghi che eseguono simultanea, bilaterale chirurgia della cataratta dicono che offre ai pazienti una serie di benefici.
Toronto, Ontario, chirurgo Steve Arshinoff dice che, molti anni fa, avrebbe di solito fare solo chirurgia della cataratta SB su alcuni pazienti per i quali due viaggi in sala operatoria sarebbe difficile, come ad esempio qualcuno con sindrome di Down. Nel 1998, tuttavia, ha eseguito il suo primo caso SB su qualcuno che voleva semplicemente farlo per motivi di convenienza. Ha accettato di farlo e il paziente ha firmato un modulo di consenso speciale per questo. ” Il giorno del suo intervento ho operato bilateralmente su di lei e ho fatto i primi occhi di forse altre 15 persone”, ricorda il dottor Arshinoff. “Il giorno dopo in ufficio era estasiata, molto più dei suoi colleghi pazienti postop, perché riusciva a vedere bene da entrambi gli occhi. Gli altri avevano avuto un occhio fatto e aveva i problemi coinvolti con attesa per il secondo occhio da fare. Quando mi sono reso conto di quanto fosse felice, ho pensato che forse avrei allentato i miei criteri e fare un paio di persone in più se volevano averlo fatto.”Ora, 17 anni e quasi 5.000 casi bilaterali più tardi, lo esegue su 80 a 90 per cento dei suoi pazienti ed è diventato uno dei co-fondatori della Società Internazionale di chirurghi cataratta bilaterali.
Il Dr. Arshinoff afferma che i benefici della visione postop diventano davvero importanti per i pazienti con errori di rifrazione elevati. “Diciamo che hai qualcuno che ha un errore di rifrazione di + 8 D o -8 D”, dice. “Quando si corregge che in un solo occhio, è davvero incapace fino a quando il secondo occhio è fatto perché vede doppio. Quindi, per tutti quei tipi di pazienti, piuttosto che cercare di compromettere e renderli altamente miopi o altamente iperopici, puoi mirare a qualsiasi errore di rifrazione che ritieni sia meglio per loro facendo un intervento chirurgico bilaterale. Se si impiantano lenti multifocali, si hanno meno problemi perché, quando hai finito, entrambi gli occhi possono vedere immediatamente da vicino e a distanza; non devi preoccuparti che i pazienti confrontino un occhio con un multifocale con uno senza di esso. Non è che uno IOL multifocale sia cattivo-è solo diverso e ci vuole tempo per adattarsi. E le persone si adattano meglio alle cose quando il loro intero sistema si adatta ad esso, non solo a metà di esso.”

Alcuni pazienti hanno bisogno di percorrere una lunga distanza per la chirurgia della cataratta, e fare quel viaggio due volte, oltre a tutte le visite di follow-up extra per ogni occhio, può essere un disagio che molti riconoscono è uno dei motivi principali per fare SB. I chirurghi dicono, tuttavia, che questa convenienza può essere goduta da qualsiasi paziente, non solo da rari casi di disagio. Amarillo, Texas, chirurgo Sloan Rush riconosce i benefici della chirurgia SB, ed è un membro del ISBCS. Per aiutare a valutare l’effetto benefico dell’intervento sull’esperienza del paziente, ha recentemente eseguito uno studio prospettico sulla chirurgia SB rispetto alla chirurgia sequenziale della cataratta. ” Con gli interventi separati, i nostri pazienti hanno avuto una media di 7,1 visite nel mio ufficio”, dice. “Con la chirurgia bilaterale simultanea, hanno una media di 3,3 visite. Questa è una caratteristica significativa per la nostra popolazione di pazienti, più della metà dei quali viaggia da più di 60 miglia di distanza. Infatti, la distanza totale percorsa era 522 miglia per i pazienti chirurgici simultanei vs. 969 miglia per quelli sequenziali, una differenza statisticamente significativa. Anche il tempo di recupero è stato molto più rapido; i pazienti chirurgici simultanei hanno recuperato la loro visione meglio corretta in 3,3 settimane, rispetto alle 5,9 settimane per i pazienti sequenziali.”
Linköping, Svezia, il chirurgo Björn Johansson dice che fare il secondo occhio lo stesso giorno del primo aiuta il chirurgo a gestire il secondo caso. “Se ci fosse qualche piccola cosa che rende l’intervento più difficile dello standard, in realtà è meglio fare immediatamente il secondo occhio”, dice. “Questo perché il mio piano per la chirurgia può essere perfezionato in base al risultato del primo intervento chirurgico. Naturalmente, si potrebbe notare la difficoltà del paziente per aiutare a pianificare un secondo intervento chirurgico, alcune settimane più tardi, ma ho trovato che la maggior parte delle volte è un vantaggio avere il primo intervento sulla vostra mente quando si immediatamente proseguire con il secondo occhio, finché non c’è stata una complicazione significativa con il primo. Per una complicazione significativa, è necessario posticipare l’intervento chirurgico del secondo occhio.”
Come con qualsiasi intervento chirurgico, SB ha controindicazioni. “Chiediamo ai pazienti di dormire sulla schiena per i primi due giorni”, afferma il dottor Arshinoff. “Questo per evitare di sdraiarsi sugli occhi. Tuttavia, alcuni non riescono a dormire sulla schiena a causa dell’artrite, quindi faremo un occhio alla volta. Siamo anche preoccupati per le persone che sembrano non essere molto pulite e non in grado di prendersi cura di se stessi. E se ci sono problemi con la retina, la lente, la cornea o qualsiasi altra cosa, o hanno un’infezione cronica della congiuntiva o delle palpebre, stiamo più attenti.”

Dr. Johansson dice che ci vuole meticolosa selezione del paziente. ” È necessario essere consapevoli di eventuali fattori che aumentano il rischio di una complicazione”, dice. “Questo include la distrofia endoteliale o la retinopatia diabetica con cambiamenti centrali. Inoltre, essere consapevoli del potenziale di non conformità del paziente con postop care. E se sospetti dipendenza o demenza, è ancora possibile procedere, ma assicurati che ci sia una rete di cure intorno al paziente.”
Perché i chirurghi sono cauti
Mettendo da parte le questioni finanziarie, dal punto di vista della cura del paziente le preoccupazioni primarie dei chirurghi con la chirurgia della cataratta SB ruotano attorno alla capacità dell’intervento di causare un problema per entrambi gli occhi e di perdere il beneficio di utilizzare il risultato del primo occhio per pianificare l’intervento
” Una delle paure che tutti abbiamo è la paura di una potenziale endoftalmite bilaterale”, afferma Nick Mamalis, MD, professore di oftalmologia e scienze visive presso la University of Utah School of Medicine. “Questo sarebbe un potenziale disastro. Fortunatamente, l’incidenza riportata di endoftalmite bilaterale è molto bassa quando vengono utilizzate tecniche appropriate per la preparazione preoperatoria del paziente e antibiotici intraoperatori/postoperatori. Un’altra area di preoccupazione è la sindrome del segmento anteriore tossico. Questo è un problema perché quando si verifica la TASS tende a raggrupparsi in un centro chirurgico o in una sala operatoria. Il problema con TASS è che non sai che si è verificato fino al giorno successivo. I cluster TASS sono stati causati da tutti i tipi di cose, tra cui pulizia e sterilizzazione inadeguate dello strumento, contaminazione da endotossine e prodotti che sono etichettati in modo errato o mescolati in modo errato. Quindi, teoricamente, c’è un piccolo rischio che tu possa avere una TASS bilaterale in un paziente. Ancora una volta, non è stato segnalato, ma è una preoccupazione teorica. Anche se hai trattato ogni occhio come una procedura separata durante un caso bilaterale simultaneo, se ci fosse un problema con TASS nella tua struttura, da cause come il lavaggio improprio dei manipoli o la sterilizzazione inadeguata, potresti finire con un caso bilaterale di TASS. Se fosse significativo TASS dove hai edema corneale e / o glaucoma, che sarebbe difficile da trattare.”
I sostenitori della chirurgia SB dicono di comprendere completamente la preoccupazione di un chirurgo per le complicanze bilaterali, ma sono pronti a sottolineare che se vengono seguiti determinati protocolli chirurgici rigorosi, i dati mostrano che le complicanze bilaterali sembrano essere estremamente rare. Arshinoff, ci sono state solo quattro incidenze documentate di complicanze bilaterali della chirurgia della cataratta SB dal 1952, e in ognuna di queste, alcuni aspetti del protocollo asettico sostenuto dall’ISBCS non sono stati seguiti correttamente.1 Nello studio, i ricercatori hanno esaminato i membri dell’ISBCS sull’incidenza di endoftalmite postop e qualsiasi endoftalmite bilaterale. In 95.606 casi, non ci sono stati casi di infezione bilaterale. Il tasso complessivo di endoftalmite postoperatoria che si verifica in un solo occhio dopo l’intervento chirurgico SB era 1:5,759, che, hanno detto i ricercatori, rispetto favorevolmente con 1:1,977 negli studi europei di antibiotici intracamerali e 0.028 per cento in un grande studio retrospettivo degli Stati Uniti utilizzando antibiotici topici.2,3 Con gli antibiotici intracamerali, il tasso di infezione per i chirurghi ISBCS è sceso a 1:14,352.1

Il protocollo asettico di cui allo studio, e che i sostenitori della chirurgia SB sostengono, si riduce fondamentalmente al trattamento di ciascun occhio dello stesso paziente come se fosse un evento chirurgico completamente separato. ” Questo significa un nuovo drappo chirurgico per il paziente, nuovi camici per il chirurgo e l’infermiere, nuova preparazione e pulizia della pelle, nuove forniture, nuovi manipoli, nuovo vassoio strumenti, eccetera”, dice il dottor Johansson. “Quando abbiamo iniziato a fare la procedura, abbiamo fatto entrare il paziente nella stanza e fare il suo primo occhio. Facevamo un secondo intervento, poi riportavamo il primo paziente a fare il secondo occhio. Abbiamo fatto questo per due o tre mesi, solo per rendere tutti consapevoli che gli interventi chirurgici sono destinati ad essere separati.”I chirurghi potranno anche utilizzare BSS e viscoelastico da diversi lotti o produttori solo per essere sicuri.
Un’altra obiezione sollevata sulla chirurgia SB è che non consente al chirurgo di imparare dal primo occhio per migliorare l’esito rifrattivo sul secondo. Uno studio che ha esaminato questo problema ha rilevato che contabilizzando parte della deviazione del primo occhio dell’errore di rifrazione equivalente sferico postop da quello previsto dalla formula della lente intraoculare, il chirurgo potrebbe essere in grado di migliorare l’esito rifrattivo del secondo occhio.4 Lo studio ha notato, tuttavia, che poiché gli IOL sono realizzati con incrementi di 0.5-D, ciò potrebbe mitigare qualsiasi effetto benefico della regolazione per l’errore del primo occhio, poiché di solito sarebbe inferiore a 0.5 D. Dr. Arshinoff dice formule lente più recenti e la tecnologia di biometria rendono più difficile spremere qualsiasi miglioramento dal secondo occhio se si attende tra un intervento chirurgico. “Uno studio ha rilevato che, se si osservano metodi diversi, il vantaggio di correggere il secondo occhio in base al primo diminuisce man mano che si utilizzano tecniche sempre migliori”5, dice. “Fondamentalmente, se fai le cose con precisione la prima volta, non c’è alcun beneficio dalla correzione dell’errore del primo occhio perché non c’è quasi nessun errore.”
Antibiotici intracamerali
L’uso di antibiotici intracamerali è una delle basi della chirurgia SB ma, poiché questo metodo non è ampiamente utilizzato negli Stati Uniti, rappresenta ancora un altro ostacolo. (Per una discussione approfondita delle nuove tendenze negli antibiotici, vedere l’articolo a pag. 28.) Neal H. Shorstein, MD, un oculista e capo associato di qualità con Kaiser Permanente health system a Walnut Creek, Calif., dice che i risultati di uno studio che ha eseguito, tuttavia, mostrano intracamerale vale la pena perseguire.

Nello studio, il Dott. Shorstein ei suoi colleghi hanno utilizzato diverse tecniche antibiotiche in tre diversi periodi di tempo. Nel 2007, i pazienti con cataratta hanno ricevuto gocce antibiotiche postop. Nel 2008 e nel 2009, oltre alle gocce, hanno ricevuto cefuroxima intracamerale, a meno che non siano controindicati. Poi, nel 2010 e nel 2011, tutti i pazienti hanno ricevuto cefuroxima intracamerale, moxifloxacina o vancomicina, con l’aggiunta di gocce topiche lasciate al chirurgo. In definitiva, i tassi di endoftalmite erano 3.13:1.000 nel 2007, 1.43:1.000 nel 2008/2009 e 0.14: 1.000 nel 2010/2011.6 C’è stato un caso di endoftalmite in 2.038 pazienti senza rottura della capsula posteriore che hanno ricevuto solo intracamerale e nessun antibiotico topico (0,49:1.000). ” Con l’avvento degli antibiotici intracamerali e con le marcate riduzioni dell’endoftalmite che abbiamo visto a Kaiser Permanente, penso che questo apra la porta, su una linea temporale relativamente breve, per iniziare a pensare alla chirurgia bilaterale in giornata”, dice il dottor Shorstein.
Blocchi stradali finanziari
Anche se i dati di complicazione alla fine ha vinto i cuori e le menti dei chirurghi negli Stati Uniti, chirurgia della cataratta SB sarebbe venuto a un duro arresto per quanto riguarda il rimborso è interessato. Per dirla semplicemente: i chirurghi perdono denaro ogni volta che lo fanno perché i Centers for Medicare & Medicaid Services paga solo la metà per il secondo occhio se è fatto in modo simultaneo.
“Negli Stati Uniti, è ridicolo pagare il 50 per cento al chirurgo e al centro di chirurgia ambulatoriale per il secondo occhio”, sostiene il dottor Arshinoff. “Quando fai due interventi chirurgici agli occhi come questo, non è come se stessi facendo la cataratta del paziente e poi facendo una procedura combinata di cataratta e filtrazione, in cui usi lo stesso strumento e cambi solo altri due passaggi chirurgici. Con la chirurgia bilaterale simultanea, stai cambiando tutti i tendaggi, tutti gli strumenti, usando un OVD diverso – i costi sono doppi. Inoltre, quando il paziente torna per le visite postop, incorre in maggiori costi per il sistema sanitario; non importa come è strutturato, qualcuno sta pagando.”

Amarillo, Texas, il personale del chirurgo Sloan Rush è addestrato per assicurarsi che tutti sappiano quale occhio viene operato. Prendono anche timeout intraoperatori per confermare l’obiettivo. (Immagine per gentile concessione di Sloan Rush, MD.)

Nell’analisi del Dr. Rush della chirurgia SB nella sua pratica, ha anche eseguito un’analisi dei costi per determinare come la chirurgia SB potrebbe essere fatta funzionare negli Stati Uniti. “Nel nostro studio formuliamo raccomandazioni che, se CMS implementasse un semplice cambiamento di regole, la chirurgia SB sarebbe economicamente vantaggiosa non solo per Medicare, ma per pazienti, medici e ASCs, allo stesso modo. Abbiamo scoperto che il rimborso totale per il medico per entrambi gli occhi fatto lo stesso giorno è di $1.340. Se gli occhi sono fatti in giorni separati il rimborso è di $1.705. Il rimborso per l’ASC se gli interventi chirurgici vengono eseguiti lo stesso giorno è di $1,813, contro $2,369 quando fatto in giorni separati. C’è stata una perdita significativa lì. Una spesa che non esisterebbe per gli occhi SB, tuttavia, è la valutazione preop per il secondo occhio, che in media $81.59.

” Si consiglia che se si fanno gli interventi chirurgici lo stesso giorno Medicare si paga 190 per cento, ” Dr. Rush continua. “Questo perché stai ancora fornendo assistenza postop, anche se con meno visite, quindi forse il medico dovrebbe essere disposto a fare un piccolo colpo lì. Sulla base del rimborso di Medicare per una cataratta unilaterale e non complicata in 2013 – $629.91-il nostro suggerimento salverebbe Medicare $62.99 per ogni paziente sottoposto a chirurgia bilaterale in giornata. Quando questo viene aggiunto al saved 81.59 salvato da eliminare l’esame intermedio, il totale potenziale di risparmio per Medicare è $144.58.”
Una situazione negli Stati Uniti in cui l’economia non è un problema con la chirurgia SB è nel sistema sanitario Kaiser Permanente, specialmente nelle sezioni del Colorado e della California. Il dottor Shorstein di Kaiser Permanente dice che i chirurghi del suo sistema stanno facendo sempre più interventi chirurgici SB, con la pratica di un chirurgo in particolare che fa tra il 40 e il 50 percento dei suoi 1.000 casi annuali in questo modo. La ragione per cui è economicamente fattibile a Kaiser Permanente è perché è un sistema integrato in cui i singoli medici non contraggono con Medicare, ma sono invece rimborsati dal sistema sanitario, consentendo loro di eseguire l’intervento chirurgico che ritengono migliore, con un adeguato consenso informato. ” Nella nostra organizzazione sanitaria integrata, non ci sono nessuno dei disincentivi che sono in atto nel settore privato in cui gli interventi chirurgici bilaterali nello stesso giorno non vengono rimborsati completamente”, afferma il dottor Shorstein. “Quindi, se il paziente desidera avere entrambi gli occhi fatti nello stesso giorno per comodità e recupero rapido, le barriere a questo in realtà non ci sono nella nostra organizzazione.”
Con così tanti casi fatti a livello istituzionale, i chirurghi sarebbero ansiosi di conoscere i risultati degli interventi chirurgici SB di Kaiser Permanente. Il dottor Shorstein dice che data sta arrivando. “Stiamo esaminando dati come complicazioni bilaterali in questo momento”, dice. “Abbiamo un team presso il mio ospedale locale che esegue un’analisi delle modalità di guasto e degli effetti. Il FMEA sta esaminando tutti i nostri processi in clinica e in sala operatoria al fine di identificare eventuali guasti nel sistema di chirurgia bilaterale della cataratta nello stesso giorno. Speriamo di riportare i nostri risultati in uno studio di quest’anno. Tre di noi al mio ospedale hanno fatto per 12 a 18 mesi in un modo molto controllato. Questo perché con la chirurgia bilaterale nello stesso giorno ci sono un certo numero di aree che possono essere potenzialmente più inclini a un errore che con interventi chirurgici a giorni separati. Quando entrambi gli occhi sono fatti nello stesso giorno, hai due lenti in sala operatoria, un foglio di carta con lenti diverse cerchiate per ogni occhio e dati extra su ciascun occhio che galleggiano intorno che potrebbero potenzialmente essere confusi. È stato un processo abbastanza esaustivo per cercare di scoprire ogni possibile insidia nel sistema, dal momento che prevediamo di aumentare le nostre offerte di chirurgia bilaterale della cataratta.”
Dr. Arshinoff dice che pensa chirurghi potrebbero avere successo con la chirurgia SB se hanno dato una possibilità e problemi di rimborso è caduto in luogo. “C’è sempre una discussione sul perché non fare una procedura”, dice. “E poi, un giorno, fai una procedura come un intervento bilaterale in giornata sui pazienti peggiori, come qualcuno con la sindrome di Down che è confinato nel suo letto, e scopri che sta bene. Ma quel tipo di paziente è quello che probabilmente aveva il rischio più alto. Quindi se puoi farlo tu, perche ‘ non puoi farlo a tutti? La verità è che puoi.”RECENSIONE
1. Arshinoff S, Bastianelli P. Incidenza di endoftalmite postoperatoria dopo intervento chirurgico di cataratta bilaterale sequenziale immediato. J Cataratta Refract Surg 2011;37: 2105-2114.
2. Gruppo di studio ESCRS Endoftalmite. Profilassi dell’endoftalmite postoperatoria dopo chirurgia della cataratta: Risultati dello studio multicentrico ESCRS e identificazione dei fattori di rischio.
J Cataract Refract Surg 2007; 33: 978-988.
3. Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW Jr., et al. Endoftalmite postoperatoria nosocomiale ad esordio acuto in un ospedale universitario (2002-2009). Am J Ophthalmol 2010;150:392-398.
4. DJ sotto copertura, Henry CR, Koenig SB. Selezione della potenza della lente intraoculare nel secondo occhio di pazienti sottoposti a estrazione bilaterale sequenziale della cataratta. Oftalmologia 2010;117:1:49-54.
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6. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Diminuzione del tasso di endoftalmite postoperatoria dopo l’istituzione di antibiotici intracamerali in un reparto oculistico della California settentrionale. J Cataratta Rifrazione Surg 2013; 39:1: 8-14.