Abstract
Introduzione. L’ipertermia centrale è comune nei pazienti con lesioni cerebrali. Ha tipicamente un esordio rapido con temperature elevate e fluttuazioni marcate e risponde male agli antibiotici e agli antipiretici. È anche associato a risultati peggiori nel paziente ferito al cervello. Riconoscendo questo, è importante gestirlo in modo aggressivo. Rapporto del caso. Segnaliamo un maschio di 34 anni con un’emorragia talamica destra che si estende al mesencefalo e ai ventricoli. Durante la sua ammissione, ha sviluppato febbri intrattabili con temperature interne fino a 39,3°C. Il workup infettivo era insignificante. La febbre persisteva nonostante antibiotici empirici, antipiretici e impacchi di raffreddamento. La bromocriptina è stata avviata con conseguente controllo dell’ipertermia centrale. I picchi di febbre sono stati ridotti a fluttuazioni minori che sono peggiorate significativamente con qualsiasi tentativo di svezzare la bromocriptina. Conclusione. Diagnosticare e gestire l’ipertermia centrale può essere difficile. L’uso di bromocriptina può essere utile come abbiamo riportato.
1. Introduzione
In generale, l’ipertermia è considerata secondaria ad un’eziologia infettiva . Tuttavia, nei pazienti neurologicamente feriti, l’ipertermia può essere correlata alla lesione cerebrale sottostante ed è associata a risultati peggiori . L’ipertermia centrale ha un rapido inizio della temperatura con marcate fluttuazioni . Può essere il risultato di danni o disfunzioni ai centri centrali di controllo della febbre, come a livello del diencefalo . Questa regione regola le temperature interne . Qualsiasi danno a quest’area può disturbare l’apparato termoregolatore del corpo, come evidenziato in circa il 42% delle autopsie nei pazienti con lesioni cerebrali . Sono state suggerite teorie per spiegare il ruolo dell’ipotalamo nell’ipertermia centrale . Può essere la perdita selettiva dei neuroni sensibili al caldo, i cambiamenti osmotici rilevati dall’organum vasculosum laminae terminalis (OVLT) o i cambiamenti umorali (progesterone, prostaglandina) che modificano la frequenza di cottura dei neuroni sensibili al calore nel nucleo preottico mediale (MPO) .
Ci sono state prove crescenti per dimostrare che l’ipertermia centrale è una scarsa risposta agli antipiretici . Pertanto, può richiedere un approccio multimodale alla gestione che include farmaci aggiuntivi come bromocriptina e/o dispositivo di raffreddamento superficiale o intravascolare .
In questo articolo, presentiamo un maschio di 34 anni con febbre centrale prolungata dopo emorragia intracerebrale del talamo e del mesencefalo. La febbre prolungata è stata controllata con la somministrazione di bromocriptina che rappresentiamo graficamente insieme a una revisione della letteratura.
2. Caso
Un maschio ispanico di 34 anni è stato trovato dalla sua famiglia insensibile alla stimolazione verbale e nociva. Le sue braccia erano asimmetricamente estese. È stato chiamato il servizio medico di emergenza. È stato intubato sul campo per la protezione delle vie aeree e trasportato al pronto soccorso. Il suo punteggio iniziale di Glasgow Coma Scale (GCS) era 5 (occhi: 1, verbale: 1, motore: 3). La sua tomografia computerizzata (CT) della testa ha mostrato un’emorragia talamica destra (10,4 cc) con estensione nel mesencefalo superiore insieme all’estensione intraventricolare con conseguente idrocefalo ostruttivo(Figura 1 (a)).
(a)
(b)
(a)
(b)
La pressione arteriosa iniziale (BP) era 163/115 mmHg. È stato iniziato con un’infusione di nicardipina per ottenere la pressione sistolica di < 140 mmHg. La sua pupilla destra era dilatata (4 mm) e non reattiva. Aveva una postura estensore di tutte le estremità. È stato posto un drenaggio ventricolare esterno emergente (EVD). L’angiografia cerebrale è stata eseguita per valutare l’aneurisma sottostante, la dissezione vertebrale, la malformazione artero-venosa o la fistola artero-venosa durale. L’angiografia cerebrale era negativa. La risonanza magnetica (MRI) ha confermato l’emorragia senza identificare alcuna anomalia aggiuntiva. L’elettroencefalogramma (EEG) era negativo per le convulsioni. Successivamente è stato trattato con attivatore del plasminogeno del tessuto intraventricolare (t-PA; 1 mg q8 h) per tre giorni (dosi totali 9). L’emorragia intraventricolare è migliorata significativamente entro il giorno 9 di ospedalizzazione(Figura 1 (b)). Il suo esame neurologico, tuttavia, è rimasto scarso. Svezzamento EVD è stato tentato. Dopo più tentativi falliti, è stato posizionato uno shunt ventricoloperitoneale.
Durante la sua ammissione, la sua temperatura interna è salita a 39,3°C (102,7°F). Paracetamolo e impacchi di raffreddamento (Gaymar Medi-Therm Hyper / Ipotermia System, Stryker, Kalamazoo, MI, USA) sono stati avviati per controllare la febbre. Era anche in infusione di fentanil per sedazione leggera. Un esame completo della febbre ha mostrato solo leucocitosi. E ‘ stato curato per una presunta polmonite da aspirazione. Le sue febbri persistevano con marcate fluttuazioni nonostante la terapia antibiotica. Altre diagnosi differenziali come l’ipertermia maligna e la sindrome neurolettica maligna sono state escluse a causa del normale livello di creatinina chinasi (81 unità/L; normale 20-200 unità/L) e della mancanza di farmaci causali.
È stato iniziato con bromocriptina oltre agli antipiretici e agli impacchi di raffreddamento per il trattamento della sua ipertermia centrale. I picchi di febbre si riducevano a fluttuazioni minori che peggioravano con ogni tentativo di svezzare la bromocriptina (Figura 2). Le culture sono rimaste negative. La figura 2 è un grafico della temperatura interna media (+/- errore standard della media) e dell’associazione di inizio e interruzione della bromocriptina. Si noti il miglioramento significativo con l’inizio della bromocriptina e il significativo peggioramento della febbre con l’interruzione della bromocriptina. Non vi era alcuna correlazione con la risoluzione delle emorragie intracerebrali e intraventricolari e la somministrazione di tPA intraventricolare con la febbre. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando analysis of variance (ANOVA) su GraphPad Prism 7 (La Jolla, CA, USA). Un valore di < 0.05 è stato considerato significativo.
Ha richiesto una tracheostomia e un tubo di gastrostomia percutanea. Neurologicamente, è rimasto in coma con postura asimmetrica degli arti superiori ed estensione degli arti inferiori. Alla fine è stato trasferito in una struttura di cura acuta a lungo termine.
3. Discussione
Questo caso evidenzia l’efficacia della bromocriptina nel trattamento della febbre di origine centrale. La febbre neurogena può verificarsi da sola o in combinazione con altri risultati autonomici (ad esempio tachicardia, tachipnea, diaforesi e alterazioni pupillari) e motori (ad esempio, postura estensore). Questi sono definiti collettivamente iperattività simpatica parossistica (PSH).
L’ipertermia di origine centrale ha una rapida insorgenza, alta temperatura, marcata fluttuazione e scarsa o nessuna risposta agli antipiretici . La febbre è una variabile indipendente nei pazienti con lesioni neurologiche e di solito suggerisce esiti peggiori . In uno studio retrospettivo su 74 pazienti nell’unità di terapia intensiva di neuroscienze con ipertermia centrale post-ictus, quasi il 70% dei pazienti con febbre è scaduto entro un mese, specialmente quelli con temperature > 39°C.
Si ipotizza che le caratteristiche dell’ipertermia centrale siano dovute alla compressione dei centri termoregolatori ipotalamici e del tronco cerebrale . Diversi percorsi fisiologici contribuiscono alla termoregolazione centrale e sono coordinati dall’ipotalamo . Queste aree includono il nucleo parabrachiale laterale alla giunzione del ponte e del midollo, gli ingressi dalle vie del relè spinotalamocorticale e l’area preottica (POA) dell’ipotalamo . Il nucleo preottico mediano all’interno della POA è sensibile alla temperatura, specialmente al calore . Oltre all’ipotalamo, il tronco cerebrale svolge anche un ruolo significativo nella termoregolazione centrale attraverso la termogenesi adiposa bruna (BAT) . Il midollo ventromediale rostrale aumenta BAT, mentre il midollo ventrolaterale (nucleo del tratto solitario) e il mesencefalo ventromediale (grigio periaqueductal) inibiscono BAT . Queste considerazioni anatomiche sono la ragione per cui la lesione al tronco cerebrale altera significativamente l’omeostasi e può portare a ipertermia centrale, come visto nel 64% dei pazienti . Sospettiamo che l’interruzione dell’ipotalamo e / o del mesencefalo ventromediale abbia provocato la febbre centrale nel nostro paziente data la posizione delle sue emorragie.
Sono stati suggeriti criteri per diagnosticare l’ipertermia centrale: (a) febbre alta con temperature > 39°C entro 24 ore dall’inizio dell’ictus, (b) nessuna infezione o febbre precedente almeno 1 settimana prima dell’inizio dell’ictus e (c) workup negativo per febbre di origine infettiva . Il nostro paziente ha soddisfatto tutti i criteri per la diagnosi di ipertermia centrale.
Il trattamento dell’ipertermia centrale richiede tipicamente un approccio multimodale. Le opzioni includono farmaci come bromocriptina o baclofen con o senza dispositivi di raffreddamento superficiali o intravascolari . Nel nostro paziente, abbiamo aggiunto bromocriptina al raffreddamento superficiale e antipiretico per trattare la febbre centrale. Oltre alla bromocriptina, il paziente ha ricevuto l’infusione di fentanil per una sedazione lieve per consentire frequenti valutazioni neurologiche.
La bromocriptina è un agonista della dopamina D2 che agisce sul corpo striato e sull’ipotalamo . È stato conosciuto per aiutare in PSH, a causa della sua azione sulla trasmissione dopaminergica . Sfortunatamente, non esiste uno studio sistematico sull’efficacia e la sicurezza degli agonisti della dopamina nella lesione cerebrale traumatica . Gran parte della letteratura attuale sono case report e piccoli studi con pregiudizi intrinseci . Può essere meglio individualizzare la terapia per ogni paziente. Nella pratica clinica, l’uso di bromocriptina è stato meno robusto per il trattamento della costellazione di reperti associati a PSH ad eccezione dell’ipertermia centrale .
Altre opzioni di trattamento per l’ipertermia centrale includono baclofen, un agonista del GABA, che agisce sui nuclei del rafe e inibisce il BAT che a sua volta può sopprimere la temperatura corporea del nucleo . L’uso di Baclofen nell’unità di cura neurocritica, tuttavia, è limitato da effetti collaterali come sonnolenza, stanchezza e debolezza muscolare degli arti colpiti o non affetti . Infine i dispositivi di raffreddamento sono efficaci nel raggiungere la normotermia . Tuttavia, questi dispositivi presentano rischi come infezioni e trombosi con raffreddamento intravascolare e rottura della pelle con gli involucri di raffreddamento . Entrambi aumentano il rischio di brividi .
4. Conclusione
Il nostro case report illustra che la bromocriptina è un’opzione di trattamento efficace per l’ipertermia centrale. Gli studi futuri dovrebbero valutare il miglioramento nella gestione della temperatura e gli esiti nei pazienti trattati con bromocriptina nell’ambito della febbre neurogena.
Interessi concorrenti
Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi da segnalare.
Contributi degli autori
P. Natteru, P. George, R. Bell, P. Nattanmai e CR Newey contribuirono ugualmente alla scrittura del caso e alla formattazione delle immagini.
