La stenosi dell’arco cefalico è una posizione ben nota per la stenosi tra i pazienti emodialisi con AVAs, specialmente nei pazienti con fistole brachiocefaliche3, 4. La fisiopatologia del CAS è ancora in fase di studio e sono stati suggeriti vari fattori che contribuiscono. Fattori fisici come le valvole venose nell’arco cefalico e l’attraversamento dell’arco cefalico attraverso il solco deltopettorale possono restringere il vaso sanguigno e limitare il ritorno venoso nella vena cefalica. Cambiamenti fluidodinamici come risultato della curvatura come l’arco cefalico entra nella vena ascellare ha corrisponde a bassa parete pura stress all’interno dell’arco cefalico, promuovendo iperplasia intimale e rimodellamento ipertrofico13,14. Poiché le lesioni CAS sono generalmente di natura breve e focale, sono associate ad un aumento della morbilità e possono portare a pressioni venose elevate, sanguinamento prolungato dopo dialisi, dialisi disfunzionale, aumento del tasso di trombosi della fistola e insufficienza della fistola.
Nonostante sia la stenosi più comune nelle AVAS disfunzionali, che rappresenta dal 30% al 55% di tutte le stenosi di accesso al braccio superiore3, la CAS è ancora nota per essere notoriamente difficile da trattare e risponde male al trattamento con la sola venoplastica, fornendo solo un tasso di pervietà primaria del 42% a 6 mesi15. Il trattamento di CAS è ulteriormente complicato dal più alto tasso di rottura dovuto pressione aumentata richiesta per successo anatomico. Poiché la venoplastica da sola non ha dimostrato significativi benefici duraturi per le CAS, un recente confronto ha dimostrato la superiorità della SG rispetto ad altre modalità di trattamento endovascolare, in particolare venoplastica, BMS e stent di eluizione del farmaco nel trattamento delle CAS, a mantenere la patenza CAS7.
Sebbene SGs abbia dimostrato benefici significativi rispetto ad altre modalità di trattamento delle CAS, l’insorgenza comune di stenosi del bordo ha impedito che SG diventasse il trattamento standard per le CAS. Uno studio precedente ha riportato che il sito primario di stenosi è stato osservato principalmente al bordo laterale del SG, rappresentando il 52% degli episodi di stenosi. Altri siti di stenosi includevano la stenosi bilaterale del bordo, la stenosi del bordo mediale e infine la stenosi nello stent si è verificata solo nel 29%, nel 17% e nel 2% rispettivamente di tutte le stenosi correlate alla SG10.
Abbiamo anche documentato la rapida insorgenza di stenosi del bordo laterale nei nostri pazienti dopo il posizionamento SG, specialmente in pazienti con diametri SG simili o superiori alla vena cefalica adiacente. Abbiamo notato tra i pazienti con SG più piccolo della vena cefalica adiacente, la reintervenzione per insufficienza di stent e stenosi del bordo era meno frequente. Di conseguenza, il nostro studio ha reclutato retrospettivamente tutti i pazienti con posizionamento SG all’arco cefalico per confrontare il tasso di pervietà di SG dei pazienti i cui SG sono apposti alla vena cefalica con quelli con SG sottodimensionati rispetto alla vena cefalica.
I due gruppi erano comparabili nelle caratteristiche cliniche (Tabella 1). Inoltre, la prevalenza della stenosi dell’arco cefalico tra quelli con AVF brachiocefalica e AVF radiocefliac era simile a uno studio precedentemente segnalato5. Tra i pazienti del gruppo SG sottodimensionato, sono stati utilizzati stent più piccoli con conseguente rapporto S/V significativamente più piccolo. I risultati hanno mostrato un vantaggio significativo per l’utilizzo di SG sottodimensionato su SG apposto: i pazienti con SG sottodimensionato richiedevano una diminuzione della quantità di interventi post-SG necessari per anno di accesso per disfunzione AVA, diminuzione della percentuale di stenosi del bordo laterale e un più alto tasso di pervietà dello stent primario e tasso di pervietà dell’accesso primario.
Mentre SGs è stato utilizzato con grande efficacia nel trattamento di malattie correlate alle arterie come aneurismi aortici, malattie arteriose periferiche e pseudoaneurismi, studi di ricerca e linee guida suggeriscono SG sovradimensionato per ridurre la migrazione SG. Tuttavia, la natura e la struttura delle vene sono note per essere molto diverse dalle arterie e SGs specificamente progettato per l’uso nelle arterie potrebbe non essere l’ideale per il trattamento di lesioni venose come stenosi refrattaria o rottura di vasi venosi16. Per quanto ne sappiamo, non ci sono stati studi precedenti che discutevano il corretto dimensionamento SG per l’uso in AVAs, mentre SG sottodimensionato è stato precedentemente dimostrato nello studio clinico Gore REVISE per migliorare il tasso di pervietà dello stent primario17. Senza un’adeguata ricerca, le linee guida di oversizing SG possono essere subottimali nel trattamento della stenosi dell’arco cefalico o di altre stenosi venose16.
Mentre la maggior parte del fallimento SG nell’arco cefalico è attualmente attribuita alla crescita neointimale che causa stenosi del bordo alla giunzione di SG e della parete del vaso apposito8,18,19, la causa esatta della crescita neointimale non è stata adeguatamente studiata. Precedenti studi fluidodinamici hanno dimostrato che l’apposizione di SG alla parete del vaso adiacente può portare a sollecitazioni di taglio più elevate alla vena di deflusso e può portare allo sviluppo di iperplasia neointimale, con conseguente stenosi del bordo20, 21. SGS sottodimensionato minimizza il contatto tra i bordi mediale e laterale del SG alla parete venosa adiacente e può aiutare a ridurre l’iperplasia neointimale al bordo del SG e possibilmente prevenire la futura stenosi del bordo.
La migrazione dello stent è una complicazione comune associata al posizionamento dello stent sottodimensionato e viene in genere risolta selezionando stent sovradimensionati. Nonostante il posizionamento di SG più piccolo nel nostro gruppo di pazienti sottodimensionati, non vi è stata alcuna evidenza di migrazione dello stent all’ultimo follow-up angiografico per ciascuno dei 22 pazienti, né vi sono stati sintomi o trattamenti correlati alla migrazione dello stent. Crediamo che a causa dell’anatomia tortuosa dell’arco cefalico, le SG siano in grado di mantenere la loro posizione nonostante siano relativamente sottodimensionate rispetto alla vena cefalica e succlavia. Inoltre, la stenosi venosa all’arco cefalico consente di fissare il SG in posizione tramite l’apposizione della porzione centrale dello stent alla posizione della stenosi. Tra i 12 pazienti con rottura dei vasi a causa della dilatazione del palloncino, è stato osservato un adeguato controllo dello stravaso in tutti i pazienti, nonostante la SG sottodimensionata in 7 dei 12 pazienti. Il controllo dello stravaso può essere mantenuto con SG sottodimensionato a causa di due motivi. In primo luogo, SG sono stati scelti in modo tale che il diametro è uguale o maggiore del diametro del palloncino che ha causato la rottura del vaso durante prima palloncino angioplastica assistita. In secondo luogo, sebbene la SG sia sottodimensionata rispetto al vaso mediale e distale, mantiene l’apposizione al sito di stenosi e consente un adeguato controllo dello stravaso.
Un’altra preoccupazione del posizionamento dello stent sottodimensionato è la maggiore resistenza al flusso e lo stress della parete nell’area di afflusso causato da piccoli spazi tra lo stent e la parete nelle arterie22. Tuttavia, non abbiamo rilevato alcuna prova che sotto dimensionamento SG causato significativi disturbi del flusso nella nostra coorte con conseguente ipertensione venosa, scarsa funzione di emodialisi, o altri sintomi clinici. È possibile che la portata relativamente lenta nella vena diminuisca l’impatto della turbolenza del flusso sulla stenosi dello stent. Tra i 22 pazienti, nessun evento di pressione venosa elevata è stato causato direttamente dallo stent sottodimensionato. Piuttosto, la stenosi edge o in-stent era il principale colpevole nei pazienti che presentavano un’alta pressione venosa dopo il posizionamento SG.
L’endoprotesi di Viabahn è stata utilizzata in tutti i casi in questo studio ed è stata selezionata per la sua flessibilità e capacità di conformarsi all’arco della vena cefalica. Quando collocato nei vasi tortuosi come l’arco cefalico, l’anatomia naturale è mantenuta ed evita “tenting” dell’arco cefalico23. Inoltre, la copertura completa del rivestimento in politetrafluoroetilene espanso sulla struttura esterna in metallo nitinol riduce la velocità di stenosi in-stent e bordo24. Le proprietà meccaniche uniche dell’endoprotesi di Viabahn sembrano prolungare il tempo di pervietà nel trattamento di CAS23.
La distribuzione ottimale di SG è un altro fattore importante per massimizzare il tasso di pervietà dopo il trattamento di CAS. Nel nostro ospedale, gli SGS sono distribuiti su tutta la lunghezza di qualsiasi vena cefalica malata e dell’arco cefalico con l’estremità mediale della SG che sporge nella vena succlavia. Coprendo questa lunghezza si riduce la probabilità di stenosi in segmenti dell’arco cefalico noti per avere aumentato il rischio di stenose25. Tuttavia, il posizionamento SG accurato all’arco cefalico è particolarmente difficile a causa dell’angolo di entrata e dell’orientamento antero-posteriore della confluenza nella vena ascellare. Sporgendo la SG nella succlavia, non solo assicuriamo che la SG copra l’intero arco cefalico, ma abbassa anche la difficoltà di posizionamento della SG quando si utilizza l’angiografia da sola. Un altro possibile vantaggio di estendere lo stent nella vena succlavia è la riduzione del flusso turbolento alla giunzione dell’arco cefalico e della vena succlavia attraverso l’allineamento dei vettori di flusso di ritorno23. Gli operatori devono rimanere consapevoli che la protrusione SG nella vena succlavia può aumentare il rischio di occlusione della vena centrale10, anche se non abbiamo osservato alcun sintomo di occlusione della vena centrale, inclusa l’alta pressione venosa o il gonfiore del braccio. Un vantaggio secondario della selezione di SGS relativamente più piccoli può essere una ridotta ostruzione del flusso venoso ascellare di ritorno, attenuando così il rischio di stenosi e occlusione.
Al meglio delle nostre conoscenze, non vi è stato alcun precedente studio comparativo sul diametro SG ottimale per il trattamento di CAS. Sebbene SG sovradimensionato è raccomandato per il trattamento della malattia arteriosa per prevenire la migrazione SG, SG sovradimensionamento può essere subottimale per il trattamento di CAS o altre malattie venose. Ci dovrebbero essere più considerazioni quando si utilizzano dispositivi arteriosi per il trattamento delle patologie venose.
Un certo numero di limitazioni dovrebbe essere notato in questo studio, compreso l’affidamento dei dati precedentemente raccolti per questo studio retrospettivo. In secondo luogo, c’è ancora un numero relativamente basso di pazienti e può ridurre la potenza e aumenta il margine di errore di questo studio. Ulteriori ricerche con maggiori dimensioni del paziente e gruppi di controllo randomizzati potrebbero essere necessarie per rafforzare i risultati del nostro studio. Infine, il follow-up sintomatico attraverso la venoplastica e la venografia potenzialmente sottovaluta i tassi di pervietà nella stenosi subclinica.
La SG sottodimensionata nei pazienti con CAS ha mostrato tassi significativi più elevati di stent primario e di pervietà di accesso, minor numero di interventi post-SG per anno di accesso e minor numero di stenosi del bordo laterale SG rispetto ai pazienti con SG apposto. Il presente studio sottolinea la necessità di ulteriori deliberazioni quando si dimensiona SG per il trattamento all’interno di AVAs, e futuri studi prospettici che confrontano il posizionamento di versi SG sottodimensionati SG apposti dovrebbero essere fatti per determinare quale migliora la pervietà.
