Storia

Questo 53-year-old femminile presentato con graduale insorgenza di dolore all’anca sinistra oltre 3 mesi accompagnato da intorpidimento e formicolio sensazioni giù la gamba sinistra verso la caviglia causando mediale stinco intorpidimento. Non ha riportato alcuna storia di trauma e ha negato precedenti dolori all’anca o alla schiena.

Sintomi

• il Dolore è costante e segnalato come 4-5/10 (10 è il peggiore dolore)
• Nessun dolore lombare
• anca Sinistra il dolore si irradia nelle sue laterale sinistro e anteriore della gamba verso il ginocchio anteriore
• Intorpidimento sinistra mediale shin
• un Dolore profondo a sinistra del muscolo psoas zona

i Sintomi sono peggiorati da:

• Piedi > 10 min.
• In piedi > 10 min.
• Sollevamento > 7-10 libbre.
• Torsione movimenti (ad esempio, rotolarsi nel letto)
• estensione Lombare
• Camminando su/giù per le colline

i Sintomi migliorata:

• Attiva Tecnica di Rilascio
• Riposo
• l’Arresto di attività

il Dolore Questionario di Disabilità (PDQ) Punteggio: 59% (meno è, meglio è)

Esame

Il paziente è 5’7 e pesa 160 chili. Pressione sanguigna normale e frequenza cardiaca.

• anca Normale e lombari, e la gamma di movimento
• il Dolore con l’eccentrico contrazione dei flessori dell’anca quando portando la gamba sinistra verso il basso a neutral da una posizione flessa in posizione supina
• Resistenza: Normale 5/5
• Riflessi: Hypo tendine rotuleo e Achille (a sinistra) 1/4

trigger Dolore (posture/carichi/movimenti):

• Heel drop test: Positivo con collo in flessione/estensione = irritazione del nervo
• in posizione Supina test: la Riduzione del dolore lombare neutro della colonna vertebrale
• Estensione del test: Positivo con l’estensione e l’estensione e il diritto di rotazione
• Muro di plank test: Positivo con estensione e flessione
• Test di carico della colonna vertebrale in piedi: Positivo con carico

Imaging pre-trattamento

Gli studi radiografici e MRI dell’anca del paziente sono irrilevanti per la patologia dell’anca. L5-S1 sono visualizzati; il radiologo ha notato una malattia degenerativa del disco (perdita del 50% dell’altezza del disco).

Figura 1. La risonanza magnetica sagittale mostra cambiamenti del disco a L4-L5 e L5-S1, indicativi di degenerazione del disco. Immagine per gentile concessione di Kai Tiltmann, DC, e SpineUniverse.com.

Figura 2. Vista laterale ingrandita di L4-L5 e L5-S1. Immagine per gentile concessione di Kai Tiltmann, DC, e SpineUniverse.com.

Attività e trattamento precedente

Il paziente riporta dolore all’anca e sintomi le impedisce di esercitare. La sua precedente routine di esercizi includeva yoga 2x / settimana, ciclismo 3x/settimana e pallavolo.

La tecnica di rilascio attivo nell’anca sinistra del paziente e nel muscolo psoas ha fornito un certo sollievo.

Commento dell’autore
Sebbene il paziente sia stato sintomatico negli ultimi 3 mesi, credo che le sue routine di esercizi e le attività della vita quotidiana abbiano gradualmente contribuito alla degenerazione della sua colonna lombare.

Diagnosi

Dischi instabili cronici L4-L5 e L5-S1 con moderata degenerazione del disco L5-S1; sintomi radicolari sinistri associati alle radici nervose L4 e L5 con sintomi secondari dell’anca (ICD-10: M51.36, M54.16).

Trattamento

Il paziente è intollerante alla flessione, all’estensione e alla compressione. Questi tipi di movimenti possono compromettere la guarigione del suo danno al disco. Pertanto, i movimenti che coinvolgono la flessione o l’estensione lombare (yoga, ciclismo, pallavolo) dovrebbero essere evitati.

• Tecnica Graston e Attiva Tecnica di Rilascio per i muscoli della parte bassa della schiena e dell’anca, senza impegnarsi in flessione o di estensione
• Lievi aggiustamenti chiropratici per la colonna vertebrale toracica solo
• Nessun lombare rettifiche
• Lombare nervo “filo interdentale” per ridurre il dolore radicolare per essere aggiunto
• Nessuna parte bassa della schiena, psoas o tendine del ginocchio si estende in questo momento, come questi tratti di aggravare i suoi sintomi, in particolare il suo dolore che si irradia

Trattamento di frequenza: 2 volte a settimana x 6 visite e ri-valutare.

In ufficio e a casa esercizi a pavimento senza dolore che risparmiano la colonna vertebrale e costruiscono la stabilità del nucleo senza flessione/estensione spinale. Lei è stato incaricato di mantenere attivo al di fuori di qualsiasi gamma dolorosa, quando possibile, e per mantenere la sua colonna vertebrale in una posizione neurale.

Risultato

Ventuno giorni dopo la prima visita della paziente, ha presentato per il suo sesto trattamento e riesame. Ha rispettato da vicino tutti gli aspetti del trattamento raccomandato.

Il paziente ha riportato un miglioramento del 90% del dolore e dei sintomi.

• il Dolore è 0/10 da 4-5/10
• sintomi Radicolari nell’arto inferiore sinistro hanno risolto
• le Attività della vita quotidiana non sono limitati, ad eccezione di rotolamento nel letto, a causa di alcuni dolori
• non ha restituito allo yoga, SoulCycle (vale a dire, la filatura), o a pallavolo, a questo tempo

trigger Dolore (posture/carichi/movimenti)

• Heel Drop Test: Risolto
• Prona Test: Risolto
• in Piedi l’Estensione di Prova: Molto migliorata; il dolore è 1/10 con estensione
• Muro di Plank Test: Risolto
• in Piedi della colonna Vertebrale Test di Carico: Molto migliorata; il dolore è 1/10 con carico compressivo

Punteggio PDQ: 47% (pre-trattamento: 59%)

Scarico del trattamento
Il paziente è stato istruito a mantenere una colonna vertebrale neutra quando possibile per ridurre al minimo l’estensione e la flessione lombare. Può iniziare a incorporare gradualmente le attività atletiche nelle sue attività di vita quotidiana (ad esempio, yoga, ciclismo, pallavolo).

Risultato a 6 mesi

Continua a fare bene dopo la dimissione e ha riferito: “Back sta andando alla grande. Torna a yoga.”

Peer Case Discussion

Assistente Professore clinico
Dipartimento di Ortopedia

Ichan School of Medicine at Mount Sinai

L’autore ha ottenuto un eccellente risultato clinico in una case history interessante e un po ‘ insolita. La storia di presentazione del dolore all’anca graduale senza trauma, così come intorpidimento e formicolio lungo la gamba, porta a una diagnosi differenziale tra patologia dell’anca e della schiena bassa.

La sintomatologia confonde ulteriormente il problema della diagnosi in quanto non vi è lombalgia e il paziente riporta sintomi radicolari provenienti dall’area dell’anca, nonché dolore profondo al flessore dell’anca. L’autore afferma che la tecnica di rilascio attivo (ART) all’anca sinistra e psoas ha fornito un certo sollievo ai sintomi che hanno ulteriormente offuscato il problema. Trovo una mancanza di chiarezza nei trigger dolore elencati, e mi sarebbe piaciuto un elenco più convenzionale di anca vs. low back vs. test ortopedici sacrali, (cioè, Trendelenberg, Thomas, Yeoman, FABER Patrick, Kemps), per aiutarci a capire meglio il razionale clinico. L’imaging è stato il perno della diagnosi senza patologia dell’anca rivelata e significativi cambiamenti degenerativi notati a L4-L5 e L5-S1.

Le osservazioni dell’autore che hanno suscitato il dolore; yoga, ciclismo, pallavolo era astuto e la sua conclusione che la sua routine di esercizio e le attività della vita quotidiana (ADLs) hanno portato ad un graduale processo degenerativo nella colonna lombare era perspicace e indicava una diagnosi spot-on.

La conclusione che il paziente era intollerante a determinati movimenti, e questi dovrebbero essere evitati durante il trattamento era acuta. Anche l’utilizzo di Graston e ART sulla parte bassa della schiena e dell’anca è stata una buona idea, poiché la riabilitazione e il ripristino della muscolatura sono la chiave per alleviare il dolore a lungo termine senza ricadute.

Ho trovato sorprendente che l’autore non abbia regolato la colonna lombare. Esistono diverse tecniche non forzate e non rotative (cioè Tecnica Sacro-occipitale, Attivatore) che ritengo possano essere state utilizzate con successo per manipolare i segmenti spinali interessati e facilitare la rimozione della pressione sulle radici nervose intervertebrali a L4 e L5.

Il risultato riportato è superiore. La scala del dolore e il punteggio PDQ sono diminuiti in modo significativo, gli ADL sono stati ripristinati, il dolore radicolare e all’anca è stato risolto e i trigger del dolore sono praticamente scomparsi. Il paziente rimane senza dolore a sei mesi dopo la dimissione. Non si poteva chiedere un risultato migliore. Eccezionale.

Peer Case Discussion

Chirurgo ortopedico della colonna vertebrale e chiropratico

La clinica Steadman

“Insorgenza graduale del dolore all’anca sinistra” non identifica la posizione di dolore. Gli individui con dolore riportato all’anca potrebbero essere dolore all’inguine, dolore trocanterico laterale, dolore alle natiche inferiori e dolore alla coscia (anteriore, laterale o anche posteriore). L’identificazione della posizione specifica è importante per aiutare con la diagnosi differenziale. Questo è il motivo per cui un diagramma del dolore compilato dal paziente è così importante per consentire la descrizione visiva.

Alcuni dei descrittori aiutano a specificare la potenziale patologia. “Dolore profondo nel muscolo psoas” indica dolore all’inguine, non una presentazione rara di disturbi dell’anca e radicolopatia femorale. Il dolore all’anca sinistra che si irradia lungo la coscia anteriore e laterale può originare come patologia dell’anca, ma la radicolopatia lombare superiore può anche coprire quel modello. “Sensazioni di intorpidimento e formicolio” non sono sintomi correlati all’anca ma sono radicolopatici in natura.

È necessario porre domande che riguardano fattori aggravanti dell’anca come cross-over delle gambe, entrare e uscire da un’auto, salire/scendere le scale e salire / scendere da una bicicletta. I pazienti dell’anca potrebbero aver bisogno di un bastone mentre quelli con radicolopatia in genere non hanno bisogno di ausili per camminare. I pazienti con stenosi foraminale e laterale presentano dolore alle gambe in piedi / a piedi che scompare quando si è seduti o accovacciati. Una famosa domanda è il ” segno del carrello della spesa.”I pazienti non vedono l’ora di spingere un carrello della spesa al supermercato poiché questa posizione consente la flessione e quindi il sollievo dei glutei e del dolore alle gambe a causa della stenosi?

All’esame. C’è inibizione di dolore che prova il muscolo di psoas. “Il dolore con contrazione eccentrica del flessore dell’anca quando si porta la gamba sinistra verso il basso a neutro da una posizione flessa mentre supina” potrebbe essere radicolopatia dell’anca o del femore. I riflessi non si adattano bene a una radicolopatia (diminuita rotulea e riflessi sinistri di Achille che riflettono le radici L3-4 e S1). Normalmente con una radicolopatia, dovrebbe essere interessata solo una radice (riflesso). Non sono chiaro cosa indichi il “test di estensione”. È questo dolore con l’estensione della colonna vertebrale? Cosa significa positivo? C’è mal di schiena locale, riproduzione del dolore all’inguine o dolore radiante lungo la gamba? Una relazione sulla posizione del sintomo sarebbe utile.

La diagnosi di “dischi instabili a L4-5 e L5-S1” non si adatta alla definizione tradizionale di instabilità (3mm o più di movimento con raggi X di flessione / estensione). Non vi è alcuna discussione sulla stenosi foraminale, che è potenzialmente la diagnosi qui. Tuttavia, il livello più probabile di stenosi foraminale è L5-S1, che è il livello della più grave perdita di altezza della malattia degenerativa del disco. Ciò influenzerebbe la radice L5, che non si adatta con deficit riflesso (notato sopra) o con dolore all’inguine come la radice L5 si riferisce tipicamente ai glutei e giù per la gamba al lato mediale del piede.

Il trattamento è stato molto efficace. Il paziente si è ripreso dalla sua radicolopatia e sta bene.

Risposta dell’autore al Dott. Corenman Commento

Chiropratico

Distretto Finanziario Chiropratica

Grazie per i vostri commenti e approfondimenti.

Prima che la paziente venisse nel mio ufficio, è stata valutata da un medico ortopedico la cui specialità è il trattamento/chirurgia della spalla, del ginocchio e dell’anca. Dopo il suo esame, ha ordinato una radiografia pelvica e una risonanza magnetica pelvica. Non considerava affatto la colonna lombare poiché il paziente non riportava lombalgia. Dopo aver esaminato le sue scoperte e l’imaging (non è riuscito a vedere il disco collassato?), ha indirizzato il paziente per il trattamento dell’anca con un fisioterapista. Non sono sicuro se il fisioterapista abbia eseguito una valutazione per determinare la causa del dolore del paziente o se la terapia sia stata eseguita in base alla posizione dei sintomi. Il trattamento di terapia fisica non ha avuto successo.

Sembrerebbe che né l’ortopedico né il fisioterapista abbiano considerato o sollecitato le posture, i movimenti o i carichi che hanno causato o alleviato il dolore del paziente. Il paziente stava cercando di alleviare il dolore e, francamente, si aspettava che entrambi i praticanti determinassero la causa e formulassero un piano di trattamento per alleviare i suoi sintomi.

Ho determinato i meccanismi di movimento che hanno aggravato i suoi sintomi e fornito esercizi e movimenti per prevenire esacerbare i suoi sintomi. Ad esempio, il paziente era intollerante all’estensione lombare, il che significa che l’estensione lombare aumentava il dolore alle gambe. (Mettiamo da parte, per un momento, la potenziale ragione per il suo dolore, l’imbricazione delle faccette, le articolazioni delle faccette artritiche, l’instabilità del disco, l’allungamento del legamento longitudinale anteriore, ecc.) Ci sono molti movimenti di yoga che richiedono l’estensione lombare. Se non l’avessi istruita a smettere di yoga e movimenti che aggravavano i suoi sintomi, il mio trattamento sarebbe stato meno efficace o non efficace affatto. Il medico ortopedico e il fisioterapista non hanno sollecitato la sua intolleranza all’estensione e non hanno raccomandato di interrompere quei movimenti, inclusa la pratica dello yoga due volte a settimana. Nessuno dei due provider ha sollecitato le sue intolleranze alla flessione e alla compressione.

Alla fine, i tessuti vengono danneggiati da carichi meccanici e deve essere responsabilità del medico determinare le posture, i movimenti e i carichi che si infiammano e alleviano i sintomi e quindi allenare il paziente a rimanere entro le loro tolleranze.

In una nota separata, il paziente ha ricevuto sia una radiografia che una risonanza magnetica ma non ha riportato traumi. Con il mio metodo di valutazione, non l’avrei indirizzata per l’imaging. Piuttosto, avrei aspettato prima di vedere la sua risposta al trattamento. Non c’erano bandiere rosse nella sua storia. Se il trattamento non fosse stato efficace, l’imaging avrebbe potuto essere ordinato. Nel caso di questa paziente, avrebbe potuto risparmiare l’esposizione ai raggi X e il costo della risonanza magnetica, poiché l’imaging non era chiaramente richiesto.