Abstract
La gravidanza ectopica cervicale (CEP) è una rara forma di gravidanza ectopica. I casi diagnosticati all’inizio della gravidanza possono essere gestiti dal punto di vista medico, ma le gravidanze più avanzate spesso richiedono l’isterectomia. L’embolizzazione dell’arteria uterina (UAE) è un nuovo approccio alla CEP per coloro che desiderano preservare la fertilità. Qui presentiamo il caso di una donna di 44 anni con una storia di 2 settimane di sanguinamento vaginale e dolore addominale a cui è stata diagnosticata la CEP e trattata con successo con UAE bilaterale (BUAE) in combinazione con metotrexato. Una donna di 44 anni si è presentata al pronto soccorso con una storia di sanguinamento vaginale di 2 settimane. La beta-hCG sierica è stata di 71.964 mUI / ml. L’ecografia transvaginale ha confermato la CEP. Il paziente è stato sottoposto a ostetricia e radiologia interventistica e infine trattato con BUAE e metotrexato. I sintomi si sono risolti rapidamente e lei è stata dimessa dopo 3 giorni.
1. Introduzione
La gravidanza ectopica è una condizione pericolosa per la vita che deve essere esclusa in qualsiasi donna che presenta sanguinamento vaginale e dolore addominale inferiore. La gravidanza ectopica cervicale (CEP) è una rara forma di gravidanza ectopica in cui l’impianto si verifica nel canale endocervicale piuttosto che nell’utero. Diverse opzioni di trattamento sono state descritte in letteratura, inclusa la gestione medica con metotrexato (MTx) con o senza KCL, ma l’isterectomia è indicata se la gestione medica fallisce o se la donna è emodinamicamente instabile . L’embolizzazione dell’arteria uterina (UAE) è un nuovo approccio terapeutico per coloro che desiderano preservare la fertilità. Qui riportiamo un caso di gravidanza ectopica cervicale gestito con successo con UAE e metotrexato.
2. Presentazione del caso
Una donna G2P1011 di 44 anni senza una storia medica passata significativa si è presentata al pronto soccorso (ED) con una storia di sanguinamento vaginale di 2 settimane. Il paziente si lamentava anche di lieve affaticamento e vertigini insieme al dolore addominale del quadrante inferiore sinistro. Il suo ultimo periodo mestruale è stato 8 settimane prima della visita ED. Il paziente era tachicardico (frequenza cardiaca 138 battiti al minuto) con segni vitali altrimenti normali. All’esame fisico, il paziente ha avuto una lieve tenerezza sovrapubica e l’esame pelvico ha mostrato un sistema operativo esterno chiuso con sanguinamento vaginale attivo. L’emoglobina e l’ematocrito erano rispettivamente di 10,0 g/dL e 29,5%; la beta-hCG sierica era di 71.964 mUI / mL. Il rapporto preliminare di ecografia transvaginale indicava una gravidanza intrauterina di 8 settimane con attività cardiaca, ma il successivo rapporto ufficiale di un radiologo confermava una gravidanza ectopica cervicale (CEP) situata nella parete posteriore del canale cervicale (Figura 1). La tachicardia del paziente non è migliorata nonostante 2 L di bolo salino normale, quindi le sono state somministrate 2 unità di globuli rossi imballati (PRBCS).
A causa dell’ipervascolarità della gravidanza ectopica cervicale, il consulente ostetrico ha raccomandato l’embolizzazione dell’arteria uterina (UAE) tramite radiologia interventistica. L’angiogramma pelvico ha rivelato che la gravidanza ectopica è stata fornita principalmente dall’arteria uterina sinistra (Figura 2); tuttavia i componenti ascendenti di entrambe le arterie uterine sono stati selezionati con un microcatetere e embolizzati con Gelfoam (9 cc per destra e 6 cc per sinistra, resp.). Le immagini postembolizzate hanno mostrato un’occlusione soddisfacente del flusso sanguigno (Figura 3).
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Il paziente era stabile dopo BUAE ed è stato trasferito sul pavimento. Inoltre, il giorno 1 è stato somministrato metotrexato intramuscolare (MTx) 1 mg/kg. Di conseguenza, il sanguinamento vaginale si è fermato, beta-HCG è sceso a 16.086 mUI/mL e i suoi segni vitali sono rimasti entro i limiti normali. Le è stato somministrato acido folico il giorno 2 per neutralizzare gli effetti del metotrexato. Il suo corso ospedaliero rimanente non è stato complicato e il suo beta-HCG è sceso a 3,646 mUI/mL al giorno 3. Ha ricevuto una seconda dose di metotrexato 1 mg/kg IM il giorno 3 ed è stata dimessa a casa senza ulteriori emorragie vaginali. Al giorno 35 di follow-up, la beta-HCG del paziente era inferiore a 1 mUI / ml. Tutti i sintomi si erano risolti e non era necessario alcun ulteriore intervento. Il paziente è stato visto l’ultima volta in clinica il giorno 51 per il posizionamento IUD. Il suo ciclo mestruale non è stato riportato.
3. Discussione
La CEP è la seconda forma più rara di gravidanza ectopica dopo la gravidanza ectopica addominale con un’incidenza riportata di 1 su 1.000–18.000 gravidanze . L’eziologia della CEP non è completamente compresa, ma i fattori di rischio segnalati per la CEP includono storia di malattia infiammatoria pelvica, fumo, precedente intervento chirurgico pelvico, precedente gravidanza ectopica, uso del dispositivo intrauterino, anomalie anatomiche, precedente parto cesareo, precedente intervento chirurgico uterino o cervicale, fecondazione in vitro e esposizione al dietilstilbestrolo . In un articolo di Paalman, sono stati identificati 5 segni clinici di gravidanza ectopica cervicale: (1) sanguinamento uterino senza crampi dolore dopo un periodo di amenorrea, (2) ammorbidito e sproporzionatamente allargata cervice uguale o più grande della porzione corporale dell’utero (un utero a forma di clessidra), (3) prodotti del concepimento interamente confinato all’interno, e saldamente attaccato al, l’endocervice, (4) un comodo sistema operativo interno, e (5) un sistema operativo esterno parzialmente aperto . La diagnosi di CEP è stabilita mediante ecografia transaddominale e/o transvaginale. Ecografiche criteri diagnostici sono: (1) vuota cavità uterina o endometrio ispessito, (2) disteso e/o ingrandita della cervice uterina, (3) sacco gestazionale o tessuto placentare sotto il livello dell’interno di os, (4) negativa “scorrevole organi segno”, e (5) di alta peritrophoblastic vascolarizzazione Doppler esame (velocità di picco > 20 cm/s, indice di pulsatilità < 1.0) .
La CEP è tradizionalmente considerata ad alto rischio di emorragia ed è stata storicamente trattata con isterectomia, portando alla perdita di fertilità . Con miglioramenti negli ultrasuoni, la diagnosi precoce di CEP è possibile, consentendo l’opportunità di utilizzare la gestione medica conservativa e le misure interventistiche piuttosto che la gestione chirurgica . Le opzioni di gestione medica includono l’iniezione sistemica o locale di metotrexato, KCL, iniezione locale di vasopressina, prostaglandina locale o sistemica, mifepristone sistemico e irrigazione intrauterina con 3,5% H2O2 . I fattori che favoriscono la gestione medica conservativa sono la diagnosi precoce preferibilmente prima di 12 settimane, bassi livelli di beta-hCG e assenza di attività cardiaca . Tuttavia, i pazienti emodinamicamente instabili o coloro che falliscono la gestione medica richiedono l’isterectomia. Verma ha riportato una serie di casi di 24 casi di CEP trattati con successo con la sola gestione medica. In questa serie di casi, nessun paziente ha richiesto l’isterectomia . Tradizionalmente, UAE è stato utilizzato per controllare il sanguinamento nel trauma pelvico e sanguinamento da cancro cervicale o come trattamento per fibroma uterino. UAE per CEP è stato inizialmente segnalato come misura adiuvante per ridurre la perdita di sangue associata a dilatazione e curettage (D&C) . Gli Emirati Arabi Uniti sono stati utilizzati in combinazione con la gestione medica, il curettage e la resezione isteroscopica dell’ufficio per il trattamento della CEP . Ad oggi, non ci sono criteri stabiliti per l’uso degli Emirati Arabi Uniti in CEP. In un articolo di Zakaria et al., l’indicazione per UAE è come segue: (1) beta-hCG iniziale è > 34.000 mUI/mL; (2) il paziente non è in grado di tollerare metotrexato e leucovorin (MTx/Leu). Il nostro paziente non aveva fattori di rischio per la CEP. Sebbene il rapporto ecografico preliminare suggerisse una gravidanza intrauterina, la diagnosi di CEP è stata confermata da un radiologo. Il fatto che il paziente fosse emodinamicamente stabile dopo 2 U di PRBCS ha favorito la gestione medica conservativa, piuttosto che l’isterectomia. Secondo i criteri proposti da Zakaria et al., il livello di beta-hCG del paziente sopra 34.000 mIU / mL l’ha resa un candidato per MTx più il trattamento degli UAE .
Il beneficio degli Emirati Arabi Uniti nel trattamento della CEP è la conservazione della fertilità. Tuttavia, ci sono effetti avversi associati agli Emirati Arabi Uniti tra cui infarto uterino, ischemia o necrosi, lesione del nervo sciatico e necrosi della vescica o del retto . In una serie di casi, 1 su 3 pazienti ha richiesto isterectomia a causa della necrosi del mioma uterino dopo BUAE . L’educazione del paziente dovrebbe includere informazioni sulla potenziale perdita di fertilità dopo gli Emirati Arabi Uniti. Ulteriori studi sono necessari per valutare l’effetto degli Emirati Arabi Uniti sulla fertilità .
4. Conclusione
Questo caso descrive un caso di gravidanza ectopica cervicale trattato con gestione conservativa utilizzando metotrexato sistemico in combinazione con BUAE. Questo caso illustra 2 importanti questioni riguardanti la gestione del CEP.
In primo luogo, la CEP viene talvolta diagnosticata erroneamente come gravidanza intrauterina. In questo caso, il primo rapporto preliminare suggeriva una gravidanza intrauterina. Sebbene la CEP sia molto rara, rappresenta un alto rischio di emorragia. La CEP deve essere esclusa in tutte le gravidanze intrauterine sospette.
In secondo luogo, gli Emirati Arabi Uniti possono essere utilizzati come parte del trattamento minimamente invasivo urgente della gravidanza ectopica cervicale. Questo paziente è stato gestito con BUAE in associazione con metotrexato sistemico. Il sanguinamento vaginale si placò e beta-hCG diminuì costantemente con il trattamento. Il nostro paziente è stato dimesso a casa in 3 giorni senza complicazioni. Se sono disponibili strutture di radiologia interventistica, i medici di emergenza dovrebbero considerare questo nuovo approccio alla CEP in consultazione con ostetrici e radiologi interventisti.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Riconoscimenti
Questo caso è stato supportato dal Dipartimento di Medicina di emergenza, Texas Tech University Health Science Center, El Paso. Gli autori vorrebbero ringraziare tutti i loro colleghi del dipartimento e del Centro medico universitario, El Paso. Ringraziano il Dott. Mackay per la guida e la supervisione della cura del paziente e commento per la carta. Watts per la modifica del documento che li ha aiutati a migliorare notevolmente la comprensione degli argomenti e la revisione della letteratura.
