La malformazione di Chiari I continua a suscitare polemiche. Esiste ancora un dibattito sulle opzioni chirurgiche. Lo scopo di questo studio è quello di valutare l’esito a lungo termine della procedura di decompressione della fossa posteriore (PFD) nel trattamento della malformazione di Chiari I adulta, concentrandosi su alcuni fattori o aspetti tecnici che potrebbero influenzare l’esito. Quarantasei pazienti adulti con malformazione di Chiari I operati da PFD sono oggetto di questo studio. Il gruppo comprendeva 21 maschi e 25 femmine, con un’età media di 37,4 anni. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: gruppo I (32 casi) con siringomielia e gruppo II (14 casi) senza siringomielia. Il gruppo I è stato ulteriormente suddiviso in tre sottogruppi in base alla procedura chirurgica adottata: gruppo Ia (12 casi) operato solo da PFD, gruppo Ib (14 casi) operato da PFD con quarto shunt ventricolare e gruppo Ic (sei casi) operato da PFD e shunt siringosubaracnoideo. Tutti i casi inclusi nel gruppo II sono stati gestiti esclusivamente da PFD. Nel gruppo I, i sintomi sono migliorati in 14 casi (43,8 %) e si sono stabilizzati in 18 casi (56,3 %), mentre nel gruppo II, i sintomi si sono risolti in dieci casi (71,4 %) e sono migliorati in quattro casi (28,6 %). La risonanza magnetica postoperatoria ha mostrato che la syrinx è stata risolta in 21 casi (65,6 %), migliorata in sette casi (21,9%) e invariata in quattro casi (12,5 %). Tra il periodo medio di follow-up (5,8 anni), la recidiva dei sintomi si è verificata in cinque casi (10,9 %), tutti inclusi nel gruppo I e sono stati nuovamente riaperti. La decompressione della fossa posteriore è raccomandata come trattamento di scelta nella malformazione di Chiari I adulta con o senza siringomielia. La presenza di siringomielia predice una risposta meno favorevole all’intervento chirurgico. Lo smistamento siringosubaracnoideo non ha migliorato l’esito a lungo termine né clinicamente né radiologicamente. L’impianto di un quarto shunt ventricolare nei casi di siringomielia associata ad aderenze al forame di Magendie diminuisce significativamente l’incidenza a lungo termine di recidiva. Per i casi ricorrenti, si raccomanda di riesaminare la decompressione iniziale della fossa posteriore prima di prendere in considerazione qualsiasi gestione diretta della syrinx.