Cardiovascolari Report
19 Maggio, 2015

A 94, Doris Russell ha una routine di allenamento che mette a vergogna la maggior parte delle persone metà dei suoi anni. Nuota giri tre volte alla settimana e compete ogni anno nel Maryland Senior Olympics e YMCA Nationals. Ma tre anni fa, Russell ha avuto una serie di attacchi ischemici transitori. Poiché questi mini-ictus sono precursori di ictus ischemico in piena regola, potrebbero non solo far deragliare gli allenamenti di Russell, ma anche precipitare devastanti lesioni neurologiche. Così, quando il nonagenarian spry finito nell’ufficio di Johns Hopkins chirurgo vascolare Bruce Perler, la decisione di procedere con endoarterectomia carotidea era un gioco da ragazzi.

“Gli ictus sono particolarmente debilitanti negli anziani a causa della loro minore riserva fisiologica, ma anche perché il cervello che invecchia tende ad avere un danno microvascolare preesistente, quindi gli effetti di un ictus possono essere più estesi e clinicamente gravi”, dice Perler.

Russell è tra un numero crescente di persone oltre 70 che subiscono endoarterectomie carotidee sia terapeutiche che preventive. Infatti, circa il 40 per cento dei quasi 2.000 pazienti carotidei che Perler ha operato sono nei loro anni ’70,’ 80 e ‘ 90. Eseguire la chirurgia carotidea tra i pazienti anziani con malattia sintomatica-caratterizzata da TIAs e notevole occlusione carotidea-non è controverso, dice Perler.

” Tra il 30 e il 40% delle persone che hanno un mini ictus continuano ad avere un ictus in piena regola”, afferma Perler. “Non fare nulla rappresenta un grave rischio.”

Tuttavia, eseguire un intervento chirurgico per malattia asintomatica in questo gruppo di età avanzata rimane discutibile perché il rapporto rischio-beneficio è meno chiaro. Eppure, Perler dice, se fatto correttamente, la procedura-delicatamente staccando la placca aterosclerotica calcificata dalla parete arteriosa-è sia sicuro e giustificato.

I pazienti anziani senza sintomi con occlusione carotidea sostanziale-80-90 per cento o più — stanno per beneficiare della chirurgia preventiva perché il rischio di ictus in piena regola incombe grande.

Perler cita il caso di un uomo di 90 anni che inizialmente ha presentato una stenosi del 90% della carotide destra e ha optato per la terapia medica e l’osservazione vigile. Sei anni dopo, la sua carotide destra, ormai completamente occlusa, non era più operabile, e aveva sviluppato un blocco del 95% nella carotide sinistra. Quel ritrovamento ha spostato l’ago. Il paziente è andato avanti con un endoarterectomia carotidea sinistra, diventando Perler — e forse Johns Hopkins’ – più vecchio paziente endoarterectomia.

Adattare le cure intraoperatorie e postoperatorie alle esigenze fisiologiche degli anziani può ridurre al minimo il rischio e così può un’attenta selezione del paziente, afferma Perler.

Ad esempio, gli anestesisti di Johns Hopkins usano una sedazione minima e il paziente è sveglio immediatamente dopo l’intervento chirurgico, che dura circa un’ora. La maggior parte va a casa il giorno seguente. Un attento esame pre-operatorio e l’ecografia possono individuare l’occlusione — di solito alla biforcazione carotidea — e garantire un’incisione più piccola. E poiché la stenosi carotidea è alimentata principalmente dalla placca aterosclerotica, tutti i pazienti dovrebbero essere sotto statine, aggiunge Perler, perché quelli che li prendono se la cavano meglio nel complesso. “Se non sono già su una statina”, dice, ” ci assicuriamo che inizino a prenderne una, idealmente almeno un mese prima dell’intervento.”