Ciao e benvenuto all’edizione di maggio 2020 di Vascular Disease Management. Ho scelto di commentare l’articolo del Dott. Cereda, Sangiorgi e colleghi, ” Trattamento delle lesioni comuni dell’arteria femorale che coinvolgono la biforcazione dell’arteria femorale superficiale e profonda: la neve è troppo sciolta per arare con nuovi dispositivi endovascolari?”
Ci sono due motivi per cui ho scelto di commentare questo articolo. Il primo è che gli autori discutono il trattamento interventistico di un’ostruzione dell’arteria femorale comune (CFA) che coinvolge il femore profondo e l’arteria femorale superficiale, storicamente considerata una “zona di non intervento” in cui l’endarterectomia femorale comune è stata ritenuta il gold standard del trattamento. Gli autori citano i tassi noti di complicazione associati all’endoarterectomia CFA ed evidenziano alcune delle più recenti terapie interventistiche che hanno permesso un trattamento di successo con esiti favorevoli. La seconda ragione per cui ho scelto di commentare questo articolo è che l’endarterectomia CFA è stata spesso citata, senza spazio per il dibattito, come l’unica terapia appropriata e come trattamento di scelta in tutte le lesioni CFA.
La terapia chirurgica delle lesioni CFA che coinvolgono SFA e profunda è stata un’eccellente procedura chirurgica vascolare che può essere eseguita in anestesia locale, se necessario, ed è stata associata ad un’eccellente pervietà e salvataggio degli arti. Tassi di complicanze segnalati da Nguyen e colleghi1 di 3.la mortalità perioperatoria del 4% e un rischio combinato del 15% di morbilità e mortalità dimostrano che l’endoarterectomia CFA non è una procedura totalmente benigna e che i pazienti con malattia vascolare periferica hanno una prognosi generale scarsa. Il rischio di complicazioni della ferita che portano a cicatrici sostanziali è significativo. Stanno emergendo rapporti sul successo del trattamento interventistico delle lesioni CFA con bassi tassi di complicanze e eccellente pervietà e risultati clinici.
La maggior parte degli interventisti è a suo agio nell’eseguire interventi sul CFA quando la lesione è confinata al CFA, e c’è almeno 1-2 cm di vaso normale prima delle origini dei vasi SFA e profunda femoris. La terapia interventistica delle lesioni che coinvolgono il CFA e i suoi vasi biforcanti è stata storicamente evitata secondaria al rischio di embolizzazione maggiore, spostamento della placca, pervietà subottimale e il rischio di ostruire uno dei vasi biforcanti, in particolare se è richiesto lo stenting. L’angioplastica con palloncino standard è stata associata a tassi di pervietà non ottimali a breve ea lungo termine. Lo stenting ha mostrato una ragionevole pervietà, ma è associato al rischio di frattura dello stent e di ostruzione dei vasi laterali quando posizionato attraverso la biforcazione. Stenting può anche interferire con l’accesso futuro e futuro bypass chirurgico o procedure interventistiche necessarie.
Le nuove tecniche interventistiche come la litoplastica, l’aterectomia e i palloncini rivestiti di farmaci accoppiati alla protezione distale si dimostreranno valide alternative all’endarterectomia CFA, che ha dimostrato un’eccellente pervietà a breve e lungo termine, bassi tassi di complicanze e una limitazione minima dell’accesso futuro per interventi di salvataggio degli arti o interventi chirurgici? Dobbiamo stratificare le lesioni CFA non solo per anatomia, ma per sesso, etnia, dimensione del vaso, grado di calcificazione, età del paziente, sintomi di presentazione della malattia, altre lesioni vascolari periferiche concomitanti, malattie cardiovascolari associate che coinvolgono più altri letti vascolari, presenza di obesità o diabete e fragilità del paziente e aspettativa di vita, prima di decidere il corso della terapia? Le lesioni restenotiche e le lesioni iatrogene derivanti dall’uso di strumenti di chiusura vascolare sono diverse dalle lesioni de novo CFA? La pervietà a lungo termine supera il rischio di complicanze a breve termine, in particolare se una procedura interventistica può essere facilmente ripetuta se necessario? Queste sono domande che devono essere risolte se vogliamo delineare la terapia ottimale nei pazienti che presentano una malattia ostruttiva CFA.
Sospetto fortemente che l’endoarterectomia CFA non sia sempre la terapia appropriata per tutti i pazienti che presentano una malattia ostruttiva dell’arteria femorale comune, ma dovrebbe rimanere il gold standard fino a quando altre terapie non dimostreranno equipoise o superiorità nel complesso o in determinati sottoinsiemi di pazienti. Sospetto anche che i risultati chirurgici e interventistici varieranno in base alle competenze tecniche dei medici curanti, rendendo più difficile la determinazione del trattamento ottimale.
I nuovi sviluppi nelle tecnologie e nelle tecniche interventistiche hanno cambiato il modo in cui la malattia vascolare periferica è attualmente trattata. Inizialmente, la chirurgia era considerata il trattamento preferibile in tutti i letti vascolari periferici. Il trattamento interventistico iniziale per ottenere l’approvazione diffusa come avere equipoise con chirurgia in pervietà, con complicazioni e morbilità meno importanti, era stenting dell’arteria iliaca. Il trattamento della malattia arteriosa femorale e poplitea superficiale è stato inizialmente pensato come un’area in cui la terapia interventistica era controindicata. Secondario ai progressi tecnologici e alle tecniche migliorate, la maggior parte delle lesioni SFA e poplitee sono ora trattate tramite tecniche interventistiche associate a bassa morbilità, buona pervietà e possono essere facilmente ripetute in pazienti che spesso hanno una malattia progressiva. L’intervento infrapopliteale è stato considerato inizialmente controindicato e pericoloso, ma ha guadagnato popolarità progressiva, a causa della diminuzione della morbilità e degli eccellenti tassi riportati di salvataggio degli arti in pazienti che in genere hanno una prognosi a lungo termine molto scarsa. La malattia che coinvolge i vasi plantari e dell’arco dorsale sotto la caviglia è ora comunemente trattata tramite tecnica interventistica. Scoperte nella tecnica tra cui accesso alternativo, cavi migliori e strumenti di attraversamento, protezione distale, palloncini speciali, palloncini rivestiti di droga, stent di farmaco-eluting, stent resistenti alla frattura e alla compressione, aterectomia e litoplastica stanno espandendo il ruolo dell’intervento. Molti nuovi strumenti sono in fasi di sviluppo che possono alla fine portare a migliori opzioni di trattamento.
Il trattamento delle lesioni CFA e della malattia vascolare periferica in generale è in evoluzione e continuerà ad evolversi con le scoperte tecnologiche e una migliore comprensione delle nuove tecniche. I pazienti e i medici curanti devono valutare i vantaggi e gli svantaggi di ogni nuova terapia e devono pesare ciascuno in diversi gruppi di pazienti e presentazioni cliniche al fine di determinare quale sia il “gold standard” in questo momento. Dobbiamo continuare a valutare quale sarà il futuro “gold standard”, in quanto questo cambierà sicuramente nel tempo. Questo è un campo che si sta rapidamente evolvendo e continuerà a cambiare. Il cambiamento non è sempre buono, ma il miglioramento dei risultati si verificherà solo con il cambiamento. Dobbiamo rimanere aperti e scientifici nelle nostre osservazioni e nella valutazione di nuove tecniche e tecnologie se vogliamo migliorare i risultati.
