Il Bridge, un dispositivo medico indossato dietro l’orecchio, fornisce impulsi elettronici per alleviare i sintomi del ritiro degli oppioidi. Maria Fabrizio per NPR hide caption
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Maria Fabrizio per NPR
Il Ponte, un dispositivo medico indossato dietro l’orecchio, offre elettronico impulsi ad alleviare i sintomi di astinenza da oppiacei.
Maria Fabrizio per NPR
Per i non addestrati, le prove sembrano promettenti per un nuovo dispositivo medico per facilitare l’astinenza da oppioidi. Un piccolo studio mostra che le persone si sentono meglio quando il dispositivo, uno stimolatore nervoso elettronico chiamato Ponte, viene posizionato dietro l’orecchio.
La società che commercializza il Ponte sta usando i risultati dello studio per promuovere il suo uso a chiunque ascolterà: politici, funzionari della giustizia penale e fornitori di assistenza sanitaria.
Il messaggio funziona.
Di fronte a una crisi nazionale di dipendenza da oppioidi, le persone sono desiderose di nuove soluzioni. I funzionari della giustizia penale in diversi stati hanno avviato programmi pilota di Bridge. Almeno uno di questi programmi in Indiana ha ricevuto fondi statali. I fornitori con una grande catena ospedaliera in Indiana hanno iniziato a prescrivere il Ponte. E i politici in Indiana, Utah e Ohio pubblicamente propagandato il dispositivo.
Innovative Health Solutions, il produttore di dispositivi, ha commercializzato il ponte per il ritiro degli oppioidi per più di un anno, anche prima che avesse l’autorizzazione per quell’uso dalla Food and Drug Administration. Poi, lo scorso novembre, il Versailles, Ind.l’azienda con sede ha capito anche questo. Citando lo studio, la FDA ha permesso di promuovere il Ponte per il ritiro degli oppioidi.
Il senatore dello Stato dell’Indiana Jim Merritt, un repubblicano noto per aver sponsorizzato la legislazione che affronta la crisi degli oppioidi, ha tenuto una conferenza stampa effusiva dopo che la FDA ha dato il suo OK al Ponte. “La gente si disintossicherà”, ha detto ai giornalisti. “Si ritireranno dalle droghe se si tratta di un processo più semplice, e questo è tutto.”
Ma alcuni specialisti della dipendenza non sono persuasi dalle prove dietro il dispositivo. Lo studio che informava la decisione dell’agenzia non ha confrontato casualmente l’esperienza dei pazienti trattati con il dispositivo con altri che hanno ricevuto un trattamento fittizio. Andy Chambers, uno psichiatra di dipendenza a Indianapolis, ha detto che non c’è modo di sapere se il dispositivo da 5 595 funziona, o se i pazienti e i fornitori semplicemente credono che lo faccia.
“Per il bene dei pazienti, spero che il ponte funzioni”, ha scritto Chambers in una lettera pubblicata su Indianapolis Star a novembre. “Ma per me usarlo nella pratica regolare, non mostrarmi un lavoro di vendita, o l’entusiasmo di lobbisti, politici o pubblici ministeri; dammi solo la scienza solida.”
La società che commercializza il dispositivo Bridge afferma che i suoi impulsi elettronici stimolano rami di alcuni nervi che emanano direttamente dal cervello per aiutare le persone a smettere di oppioidi. Jake Harper/Effetti Collaterali di mezzi di comunicazione Pubblici hide caption
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Jake Harper/Effetti Collaterali di mezzi di comunicazione Pubblici
L’azienda che commercializza il Ponte dispositivo sostiene che la sua elettronica impulsi di stimolare i rami di alcuni nervi che provengono direttamente dal cervello, per aiutare le persone a smettere di oppiacei.
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Un’indagine di Side Effects Public Media e NPR rivela che i ricercatori che lavorano con soluzioni sanitarie innovative, creatore del Ponte, hanno presentato a una rivista medica uno studio che non era quello che sembrava essere. Gli autori dello studio hanno detto che era uno “studio retrospettivo”, il che significa che avrebbero semplicemente esaminato i dati medici esistenti. Ma sembra che abbiano invece condotto uno studio clinico che costeggiava le regole della FDA e le norme etiche, usando persone vulnerabili che soffrono di dipendenza come soggetti di prova. La FDA ha quindi fatto affidamento sui risultati dello studio nel prendere la sua decisione di cancellare il ponte per la commercializzazione come trattamento per il ritiro degli oppioidi.
In una risposta alle domande di Effetti collaterali e NPR, la FDA ha dichiarato di aver eliminato il ponte per l’uso nel ritiro degli oppioidi perché lo studio ha dimostrato “un beneficio clinico che supera il rischio del dispositivo.”L’agenzia ha anche detto che sta esaminando le questioni sollevate dall’indagine, ma non ha detto quale, se del caso, azione potrebbe prendere.
Innovative Health Solutions ha affermato che i rappresentanti e i ricercatori dell’azienda hanno seguito le regole della FDA quando è stato condotto lo studio.
Per Chambers, la decisione della FDA a favore del Ponte è stato un altro segno di entusiasmo non supportato per il dispositivo. Chambers ha detto che i politici e i medici dovrebbero sostenere l’uso di terapie comprovate, invece del Ponte. “Stai potenzialmente drenando denaro da altri trattamenti che sappiamo essere efficaci”, ha detto Chambers.
L’esperimento
In un freddo pomeriggio di dicembre a Liberty, Ind. James stava sudando. (A causa del suo uso di droghe, Effetti collaterali e NPR hanno accettato di non usare il suo nome completo per proteggere la sua identità.) Si è presentato al Dipartimento di salute della contea di Union per ottenere aiuto con i suoi prelievi di oppioidi. Erano passati due giorni dall’ultima volta che ha usato.
“Ho brividi caldi e freddi”, ha detto mentre aspettava. “In due secondi, cambia. E ‘ pazzesco.”I suoi capelli scuri, screziati di grigio, erano umidi di sudore. Gli facevano male le gambe, aveva la diarrea e non aveva dormito la notte prima.
Dopo alcuni minuti un’infermiera introdusse James in una stanza d’esame. Ha valutato i suoi sintomi di astinenza, e poi ha cominciato a fissare il Ponte intorno al suo orecchio, piccoli aghi che penetrano la pelle. Quando l’elettrodo finale era a posto, James ha detto che poteva sentire il lieve impulso di elettricità emessa dal dispositivo.
La società sostiene che questi impulsi stimolano i rami di alcuni nervi che emanano direttamente dal cervello. L’idea è che questa stimolazione può alleviare i sintomi di astinenza.
Il programma di trattamento di Jeff Mathews, che opera fuori dal Dipartimento della salute della Contea di Union a Liberty, Ind., ha aiutato a raccogliere dati per lo studio del Ponte. Jake Harper / Side Effects Public Media hide caption
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Jake Harper/Side Effects Public Media
Il programma di trattamento di Jeff Mathews, che opera al di fuori del Dipartimento di salute della Contea di Union a Liberty, Ind., ha aiutato a raccogliere dati per lo studio del Ponte.
Jake Harper / Side Effects Public Media
James aveva usato droghe fin dalla sua adolescenza. Aveva provato a smettere prima, ma non ci è riuscito. Jeff Mathews, un funzionario della contea che gestisce il programma di trattamento, ha detto a James che il Ponte potrebbe aiutarlo a smettere di usare gli oppioidi in modo da poter ottenere un trattamento con Vivitrol, un colpo mensile del naltrexone oppioide-bloccante.
“So che questa cosa sembra troppo bella per essere vera”, gli ha detto Mathews. “L’ho visto ripetutamente. Sta andando a fare esattamente quello che diciamo che fa.”
Nell’ora successiva, James ha detto che i suoi sintomi sono migliorati. Ha smesso di sudare, il suo umore è migliorato e la sua pelle d’oca è scomparsa.
“Sono pronto a smettere”, ha detto James. “Rivoglio la mia famiglia.”
“Sono sicuro che anche loro ti rivogliono indietro”, rispose l’infermiera.
L’infermiera disse a James di lasciare il ponte sul posto e tornare cinque giorni dopo. Se fosse risultato negativo agli oppioidi, sarebbe passato al Vivitrol.
Ma James non è mai tornato.
Scorciatoie scientifiche
L’idea di usare il Ponte per la disintossicazione da oppioidi è venuta da Arturo Taca, uno psichiatra della dipendenza che pratica vicino a St. Louis. Taca ha lavorato con Brian Carrico, ora presidente di Innovative Health Solutions, per adattare lo stimolatore nervoso esistente dell’azienda (un dispositivo già autorizzato dalla FDA per il trattamento del dolore in 2014) in modo che potesse essere indossato durante il ritiro, come riportato in precedenza dal sito web STAT.
Taca ha anche sviluppato le istruzioni per l’uso del dispositivo come “ponte” per il trattamento con Vivitrol.
Taca ha iniziato a promuovere questo uso del dispositivo. Soluzioni sanitarie innovative hanno fatto, anche, già nel 2016, prima che aveva ottenuto il via libera dalla FDA per questo uso. Senza autorizzazione esplicita, questo marketing da parte della società è chiamato promozione off-label, che viola le normative FDA.
“Non sono autorizzati a promuovere il periodo di utilizzo off-label, sia che si tratti di un medico, sia che si tratti di un giudice, sia che si tratti di una persona a caso nel pubblico”, ha detto Basia Andraka-Christou, un ricercatore di politica sanitaria presso l’Università della Florida centrale che ha esaminato la presentazione dell’azienda.
C’è un mercato ovvio per il Ponte. Come Effetti collaterali e NPR riportato l’anno scorso, Alkermes, produttore di Vivitrol, era stato aggressivamente spingendo la sua medicina per i legislatori e nelle impostazioni di giustizia penale. Vivitrol, un bloccante oppioide, può essere particolarmente attraente per le persone che si oppongono agli altri due farmaci approvati dalla FDA per la dipendenza da oppioidi-metadone e buprenorfina — che sono entrambi oppioidi a lunga durata d’azione. Facilitano i sintomi di astinenza e riducono le voglie, ma alcuni critici li considerano come la sostituzione di un oppioide con un altro.
Il ponte può fare appello ai sostenitori di Vivitrol, perché per iniziare quella medicina, i pazienti devono farlo attraverso il ritiro degli oppioidi.
Ma per soluzioni sanitarie innovative per commercializzare legalmente il ponte per il ritiro degli oppioidi, aveva bisogno dell’OK della FDA. Per ottenerlo, la società ha presentato all’agenzia i risultati di uno studio pubblicato sull’American Journal of Drug and Alcohol Abuse a marzo 2017. Il documento è stato scritto da Taca e Adrian Miranda, un gastroenterologo pediatrico e professore presso il Medical College of Wisconsin.
Segnalazione da Effetti collaterali e NPR mostra che la società e gli autori dello studio hanno preso scorciatoie nella ricerca che ha violato le normative FDA.
Gli autori lo chiamano una “valutazione retrospettiva”, sostenendo che hanno esaminato le cartelle cliniche dei pazienti che erano stati trattati con il Bridge.
Ma non era una valutazione retrospettiva, riportando effetti collaterali e reperti NPR.
Innovative Health Solutions e Taca hanno reclutato fornitori di assistenza sanitaria per condurre una sperimentazione clinica. La società e Taca hanno detto loro di misurare i sintomi di astinenza a intervalli specifici. Secondo le istruzioni contenute nei documenti ottenuti da Side Effects e NPR, i fornitori avrebbero quindi inviato quei dati online, il che non sarebbe stato necessario a meno che i dati non fossero stati raccolti per scopi di studio.
La FDA richiede una stretta supervisione degli studi clinici per proteggere i pazienti e garantire che i risultati dello studio siano validi. Lo studio Bridge non ha avuto tale supervisione.
Il programma di trattamento in Liberty è gestito da Jeff Mathews, un uomo della Marina in pensione, che ha sentito parlare dell’uso del Ponte per i prelievi di oppioidi da Carrico a gennaio 2016.
Mathews era incuriosito. “Se questa cosa fa quello che dici, questo è un punto di svolta”, ha detto a Carrico.
Mathews ha detto di aver raggiunto un accordo con la società. “Sono un negoziatore scaltro”, ha detto. “Ho negoziato dispositivi gratuiti per le informazioni che stavamo per restituire.”Mathews concordato il suo programma avrebbe raccogliere dati sui pazienti Ponte e inviarlo alla società. Innovative Health Solutions ha contestato questa caratterizzazione, affermando in una dichiarazione inviata via email: “Non era un quid pro quo.”
Brian Carrico, ora presidente di Innovative Health Solutions, ha lavorato con il Dott. Arturo Taca per adattare lo stimolatore nervoso esistente dell’azienda in modo che possa essere indossato durante il ritiro degli oppioidi. Emily Forman/Side Effects Public Media hide caption
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Brian Carrico, ora presidente di Innovative Health Solutions, ha lavorato con il Dott. astinenza da oppioidi.
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Taca li ha aiutati a implementare il protocollo descritto in seguito nel documento 2017, e Mathews ha detto che il suo gruppo ha prescritto il suo primo Ponte un mese dopo.
Un altro fornitore, Katrina Lock, un’infermiera che gestisce una clinica a Rising Sun, Ind., ha detto che ha iniziato a utilizzare il dispositivo sui pazienti intorno al Ringraziamento 2015, dopo che è stata avvicinata da Tom Carrico, Chief Regulatory Officer per Innovative Health Solutions e il padre di Brian Carrico. Ha detto che Tom Carrico le ha detto che la compagnia stava cercando di eliminare gli ostacoli della FDA per usare il Ponte per la dipendenza da oppioidi, e ha accettato di fare “alcuni test con il Ponte per lui e per l’azienda.”
Taca stesso ha fornito gran parte dei dati per la ricerca dalla sua clinica, e sembrava essere reclutare partecipanti. Nell’aprile 2016, ha pubblicato in un gruppo Facebook che stava conducendo uno studio e ha chiesto alle persone di chiamare la sua clinica.
Brian Carrico ha insistito che la ricerca è stata condotta secondo le normative FDA e che non è stata coordinata in anticipo. “Noi come azienda non possiamo dare a nessuno un protocollo e non l’abbiamo mai fatto”, ha detto Carrico in un’intervista.
Gli studi clinici con dispositivi regolamentati dalla FDA richiedono la supervisione di comitati di revisione istituzionali, o IRB, che proteggono i pazienti garantendo che i benefici della ricerca superino i rischi.
Adrian Miranda, coautore di Taca, ha ottenuto l’approvazione per lo studio da un IRB al Medical College of Wisconsin, ma era per una revisione retrospettiva-non una sperimentazione clinica. David Clark, che sovrintende l’IRB al Medical College of Wisconsin, ha detto che non sapeva che la ricerca era uno sforzo coordinato. “Ci deve essere una recensione IRB per cose come questa”, ha detto Clark.
Risultati discutibili
Un IRB avrebbe valutato l’aderenza dello studio alle regole della FDA e agli standard etici che guidano gli studi clinici e avrebbe potuto richiedere modifiche per proteggere gli interessi dei pazienti e la validità dei dati.
“La maggior parte degli studi di ritiro sono fatti in contesti residenziali, dove le persone sono sotto monitoraggio e osservazione piuttosto continui”, ha detto George Bigelow, un professore che dirige un IRB presso la Johns Hopkins University. Se i pazienti lasciano il sito di studio, possono usare droghe illecite o farmaci da banco, distorcendo i risultati.
I pazienti potrebbero anche ricadere e non tornare mai più, e i fornitori coinvolti nello studio ci hanno detto che questo era un evento comune con il Bridge.
Secondo il protocollo Taca, i pazienti sono stati rimandati a casa una volta dopo una valutazione iniziale e di nuovo dopo aver ricevuto il dispositivo. Il piano prevedeva quindi che i pazienti tornassero dopo cinque giorni per una valutazione finale e un possibile trattamento con Vivitrol. Ma senza monitoraggio e supporto, il tempo trascorso a casa ha portato molti pazienti ad abbandonare il trattamento. “C’era una discreta quantità di persone che non si sono presentate”, ha detto Lock dei suoi pazienti che sono stati valutati per il Ponte. “E poi c’erano alcune persone che non si sono mostrate indietro per farle togliere.”
Paul Finch, un assistente medico a Fairbanks, Alaska, che ha raccolto i dati per lo studio, ha detto che ora ha utilizzato il dispositivo decine di volte. Ha stimato che poco più della metà dei suoi pazienti Bridge completa con successo la disintossicazione. “Due terzi di quelli continueranno a ottenere colpi di Vivitrol”, ha detto. “Niente di tutto ciò è perfetto.”
In uno studio clinico, i ricercatori normalmente riportano quante persone hanno completato uno studio e quante hanno abbandonato, quindi è possibile valutare meglio il successo di un trattamento. Lo studio pubblicato dice che 73 persone sono state incluse nello studio. Sessantaquattro persone hanno continuato a prendere Vivitrol o naltrexone; gli altri nove non lo hanno fatto. Tuttavia, i ricercatori non hanno segnalato quante persone hanno abbandonato, dopo la loro valutazione o dopo aver ricevuto il dispositivo.
” Se tratti 10 persone con successo e corvi su di esso, ma 90 persone hanno abbandonato … questo è fondamentale”, ha detto Clark del Medical College of Wisconsin.
Gli studi clinici richiedono anche il consenso informato dei pazienti per assicurarsi di comprendere i rischi e i benefici della partecipazione. Ma non è chiaro se i pazienti nello studio Bridge sapessero anche di far parte di un esperimento.
Lo studio afferma che i ricercatori non hanno ottenuto il consenso informato. Almeno un fornitore ha indicato che hanno detto ai pazienti che facevano parte di uno studio e che il Ponte non era un trattamento provato per i prelievi. Un altro no.
Autumn Howard, un paziente di 30 anni che ha usato il Bridge nel programma di Mathews nell’aprile 2016, ha detto che lo staff le ha detto che il dispositivo era sperimentale, ma non riusciva a ricordare se le era stato detto che faceva parte di uno studio perché i suoi prelievi erano troppo intensi.
“Era una specie di sfocatura”, ha detto Howard. “Non riuscivo a leggere … Non so nemmeno molto di quello che mi hanno detto quando sono arrivato.”
James, il paziente che è stato trattato con il ponte presso la Union County clinic nel mese di dicembre, ha detto che non sapeva che i suoi dati sono stati raccolti per ulteriori ricerche sul fatto che il dispositivo funziona.
Mentre lo studio di Taca e Miranda era già stato pubblicato nel marzo 2017, Mathews ha detto che stava ancora inviando i dati, tra cui James’, alla società. Ciò indica ulteriori ricerche cliniche, ha detto Jody Madeira, professore di diritto all’Indiana University, che richiederebbe anche la supervisione dell’IRB e il consenso informato.
Carrico inizialmente ha detto Effetti collaterali e NPR che ci sono attuali sforzi di ricerca in corso, ma la società in seguito ha rifiutato di dire che cosa IRB potrebbe essere coinvolto o dove tale ricerca è stata condotta.
James ha firmato un documento di consenso informato poco prima di ottenere il Ponte, ma era così sbiadito che era difficile da leggere. Effetti collaterali e NPR ottenuto una copia del modulo, che non menziona uno studio, o addirittura ritiri. “Questa non è in alcun modo una forma che sarebbe mai sufficiente per la ricerca”, ha detto Madeira, che ha esaminato il documento.
Il giorno dopo aver ottenuto il ponte, James ha condiviso una foto di se stesso con il dispositivo ancora dietro l’orecchio. Ma ha scritto che ha smesso di funzionare il giorno dopo. Ha iniziato a sentirsi di nuovo male e ha avuto una ricaduta.
“Sono su man”, ha scritto a dicembre. “Non ho nemmeno chiamato l’ufficio a tutti solo che non è tornato indietro.”
Quando lo abbiamo contattato ad aprile, James ha detto che non era ancora tornato per ottenere un nuovo dispositivo.
“Non hanno provato a contattarmi o niente”, ha detto.
Studio in esame
La supervisione dell’IRB potrebbe aver riscontrato un altro problema con lo studio. Nel 2015, Taca ha richiesto un brevetto sul suo metodo di trattamento. Se approvato, Taca potrebbe concederlo in licenza alla società e ottenere una fetta dei soldi ricavati dalle vendite Bridge.
Taca non ha rivelato la domanda di brevetto e il potenziale conflitto finanziario all’American Journal of Drug and Alcohol Abuse. Neanche l’IRB del Medical College of Wisconsin lo sapeva, perché Miranda ha lasciato il nome di Taca fuori dalla proposta di ricerca.
“Questo è un enorme, sorprendente, incredibile conflitto di interessi”, ha detto Jake Sherkow, che insegna diritto dei brevetti e della FDA alla New York Law School. “Getta dubbi significativi sui risultati dello studio.”
Dopo che NPR e Side Effects hanno contattato la rivista, ha pubblicato una correzione notando il possibile conflitto di interessi.
Né Taca né Miranda hanno accettato un’intervista per questa storia. Miranda ora lavora come Chief Medical officer per soluzioni sanitarie innovative.
Gli esperti che abbiamo consultato hanno trovato preoccupanti le questioni etiche e normative nello studio. “In un mondo ideale, la rivista avrebbe ritrattato l’articolo e la FDA avrebbe tolto il prodotto dal mercato fino a quando non fosse stato fatto uno studio appropriato”, ha detto Diana Zuckerman, presidente del National Center for Health Research.
Bryon Adinoff, redattore dell’American Journal of Drug and Alcohol Abuse, che ha pubblicato lo studio, ha detto che la rivista avrebbe esaminato lo studio per decidere se ritirarlo.Nonostante i difetti dello studio, l’autorizzazione FDA significa che l’azienda può ora commercializzare legalmente il dispositivo per la disintossicazione e Carrico sta chiedendo agli assicuratori di coprirlo.
Il giorno dopo la decisione della FDA, la società ha contattato il collega di Chambers alla Indiana University School of Medicine per informarsi sulla creazione di una conversazione sul Ponte con un gruppo di fornitori di trattamento delle dipendenze. La società stava seguendo un invito della scuola di medicina esteso settimane prima. Ma i rappresentanti delle soluzioni sanitarie innovative avevano alcune precondizioni.
“Quello che non vorremmo è alcuna energia negativa, non credenti o domande multiple sull’efficacia”, uno ha scritto al collega di Chambers.
Chambers ha detto che il messaggio si adatta a uno schema inquietante: l’epidemia di oppioidi è stata alimentata da aziende farmaceutiche che hanno fatto affermazioni fuorvianti sul rischio di dipendenza da antidolorifici oppioidi. Ora, ha detto Chambers, le soluzioni sanitarie innovative sembrano ignorare il ruolo della scienza e sopravvalutare le sue prove per sfruttare il mercato del trattamento delle dipendenze.
“Un culto è ciò che mi viene in mente quando sento ‘non credenti'”, ha detto.
Pensa che ci sia un rischio reale i responsabili politici e i fornitori potrebbero essere influenzati dal marketing eccessivamente entusiasta dell’azienda.
Già nel 2016, ben prima che il dispositivo fosse autorizzato per questo uso, Carrico ha iniziato a parlare con i legislatori dell’Indiana di come il Ponte possa aiutare con i prelievi di oppioidi. I legislatori repubblicani anche iniziato a parlare di ottenere Medicaid a pagare per questo. “Penso che sia diventato quasi uno scherzo”, ha detto un funzionario statale presso l’amministrazione della famiglia e dei servizi sociali dell’Indiana. “Ogni riunione a cui partecipi con un legislatore … era tutto sul Ponte.”
Chambers è preoccupato. “La disperazione di trattare i disturbi da uso di oppioidi è così grande che le porte sono spalancate per la non scienza a venire a guidare la pratica”, ha detto.
Ma Brian Carrico rimane un credente. “Sto ancora cercando il primo dispositivo che non ha funzionato. Continuo a chiedere e nessuno può trovarlo”, ha detto Carrico in un’intervista. “Se fosse un placebo, è il placebo al 100%. E ‘ il miglior placebo che abbia mai visto.”
Questa storia è stata prodotta da Side Effects Public Media, un reporting collaborativo incentrato sulla salute pubblica, in collaborazione con NPR. È possibile seguire Jake Harper su Twitter: @ jkhrpr.
