I. Problema / Condizione.

Il dolore toracico rappresenta circa 5 milioni di visite al dipartimento di emergenza all’anno e può essere una sfida diagnostica difficile.

A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?

Cardiaco cause di dolore al petto

• il danno da Ischemia – angina stabile, angina instabile, infarto miocardico acuto*, spasmo coronarico stenosi aortica

• Non danno da ischemia – dissezione aortica*, miocardite, pericardite

Polmonare cause di dolore toracico

• Pleurite, polmonite, embolia polmonare*, pneumotorace*, ipertensione polmonare

Gastrointestinale cause di dolore toracico

• Esofageo reflusso, spasmo, esofagite, rottura di*

• Biliari coliche, colecistite, coledocolitiasi, colangite

• Pancreatite

• l’ulcera Peptica e della malattia – non la perforazione, perforazione*

parete Toracica cause di dolore toracico

• Costocondritis, fibrosite, frattura della costola, sternoclavicular artrite, herpes zoster (prima che l’eruzione), disco cervicale malattia

Psichiatrica cause di dolore toracico

• disturbi d’Ansia – iperventilazione, disturbo di panico, primario di ansia

• disturbi Affettivi – depressione

• i disturbi Somatoformi – pensiero disturbo (fisso delusioni)

*Condizioni potenzialmente pericolose per la vita/emergenti.

B. Descrivere un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema.

Quando la lamentela principale è il dolore toracico, la prima differenziazione che deve essere fatta tra cause emergenti e non emergenti del dolore toracico. La valutazione per le cause emergenti del dolore toracico include: storia focalizzata e fisica, elettrocardiogramma a 12 conduttori (ECG) e radiografia del torace (CXR). Una volta completata questa rapida valutazione per le cause emergenti del dolore toracico, è necessario ottenere una storia più dettagliata e fisica insieme ai dati di laboratorio pertinenti e ai test diagnostici.

Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.

Descrizione del dolore

Posizione

Il dolore ischemico può essere substernale. Le cause polmonari del dolore toracico possono localizzarsi sulla parete toracica. Le cause esofagee del dolore toracico sono spesso nell’area epigastrica. Le cause della parete toracica del dolore toracico sono spesso localizzate in un’area specifica.

Radiazioni

Il dolore ischemico può irradiarsi alla mascella e al braccio sinistro. Il dolore da dissezione aortica può irradiarsi alla schiena, alla regione intrascapolare o all’addome. Il dolore della malattia del disco cervicale può irradiarsi nelle braccia.

Qualità

Alcune cause di dolore toracico hanno una qualità diversa. Il dolore toracico ischemico è caratterizzato da pressione, oppressione e spremitura. La dissezione aortica è caratterizzata da un dolore lacerante o lacerante che va alla schiena. L’embolia polmonare è associata a dolore toracico pleuritico. Il pneumotorace è associato a dolore improvviso acuto e pleuritico. Il dolore da reflusso esofageo può essere associato a una sensazione di bruciore. Le cause biliari e pancreatiche del dolore toracico hanno spesso dolore addominale associato a loro.

Gravità

Mentre questo è molto variabile, il dolore associato alla dissezione aortica, alla rottura esofagea, all’ulcera perforante e al pneumotorace da tensione è grave.

Esordio

La dissezione aortica, la perforazione esofagea e il pneumotorace da tensione hanno un improvviso inizio di dolore. Il dolore ischemico può essere associato ad una maggiore attività. Le fratture costali possono essere associate a traumi.

Esacerbare e alleviare il fattore

Il dolore ischemico può essere alleviato dal riposo. Il dolore pericardico può essere migliorato sedendosi e sporgendosi in avanti o peggiorato con l’ispirazione e sdraiati. Il dolore alla frattura della costola può essere posizionale. Il dolore della malattia del disco cervicale può essere peggiorato con il movimento del collo, tosse o starnuti. Da notare, la risposta agli antiacidi e alla nitroglicerina non è affidabile.

Sintomi associati

• Mancanza di respiro? Cardiopatia ischemica, cause polmonari di dolore toracico, rottura esofagea e ansia possono essere associate a mancanza di respiro.

• Sincope? L’embolia polmonare può causare sincope. La dissezione aortica può presentarsi atipicamente con sincope.

• Emottisi? Embolia polmonare e polmonite possono causare emottisi.

• Nausea? La cardiopatia ischemica può causare nausea ed è associata ad un aumento del rischio. Le cause gastrointestinali del dolore toracico possono causare nausea.

• Vomito? La rottura esofagea è spesso (ma non sempre) preceduta dal vomito.

• Dolore addominale? Le cause gastrointestinali del dolore toracico, in particolare biliare e pancreatico, sono spesso associate a concomitanti dolori addominali.

• Febbre? Polmonite, pericardite e miocardite possono avere febbre associata. La febbre di basso grado può essere associata ad embolia polmonare.

• Sintomi respiratori superiori? Pericardite e miocardite possono essere associate a precedenti sintomi di infezione delle vie respiratorie superiori (URI).

• Ansia? Visto nei disturbi d’ansia che causano dolore al petto.

• Paura di perdere il controllo o morire? Visto nei disturbi d’ansia che causano dolore al petto.

• Diaforesi? Cardiopatia ischemica.

Hai le seguenti diagnosi mediche?

• Ipertensione? L’ipertensione è un fattore di rischio per la cardiopatia ischemica e la dissezione aortica.

• Diabete? Il diabete è un fattore di rischio per la cardiopatia ischemica.

• Malattia vascolare periferica? La malattia vascolare periferica può essere un marker per la cardiopatia ischemica.

• Malignità? La malignità è un fattore di rischio per l’embolia polmonare.

Ne hai avuto di recente?

• Trauma? Il trauma è un fattore di rischio per dissezione aortica, embolia polmonare, pneumotorace, rottura esofagea e frattura costale.

• Chirurgia maggiore o procedura medica? Le procedure principali sono un rischio per embolia polmonare; tuttavia, le procedure specifiche aumentano il rischio per i generi specifici di dolore toracico (l’endoscopia può essere associata con i problemi esofagei).

• Periodi di immobilizzazione? L’immobilizzazione prolungata è un rischio di embolia polmonare.

Le manovre di esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema

L’esame fisico può spesso essere relativamente normale in un paziente con dolore toracico. Manovre specifiche (in ordine alfabetico) che possono aiutarti sono:

Assenza di suoni respiratori – pneumotorace.

Insufficienza aortica soffio-dissezione aortica.

Tamponamento cardiaco-dissezione aortica, pericardite.

Suoni respiratori diminuiti-rottura esofagea, polmonite.

Pressione sanguigna elevata-dissezione aortica.

Febbre-polmonite, pericardite e miocardite.

Il cuore suona con crepitio udibile – crunch di Hamman) – rottura esofagea.

Iper-risonanza della percussione dei polmoni-pneumotorace.

Aumento della frequenza respiratoria-embolia polmonare.

Distensione venosa giugulare-dissezione aortica (con tamponamento cardiaco), pericardite (con tamponamento cardiaco).

Deficit neurologici-dissezione aortica.

Attrito pericardico strofinare-pericardite.

Pressione alla testa che causa dolore – manovra di Spurling) – malattia del disco cervicale.

Deficit di impulso-dissezione aortica.

Pulsus paradoxus-pericardite (con tamponamento cardiaco).

Dolore riproducibile-dolore alla parete toracica.

Aria sottocutanea nel torace o nel collo – rottura esofagea.

Deviazione tracheale-tensione pneumotorace.

Test di laboratorio, radiografici e di altro tipo che potrebbero essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

Dati di laboratorio

• Troponina – cardiopatia ischemica.

• Emocromo completo-polmonite, pericardite, miocardite.

• D-dimero – embolia polmonare.

• Peptide natriuretico di tipo B (BNP) – cardiopatia ischemica/ insufficienza cardiaca congestizia.

• Pannello metabolico completo: insufficienza renale / malattie biliari.

• ABG: non raccomandato di routine, ma un gradiente A-a elevato può fornire un aiuto nella diagnosi o nell’esclusione di PE.

• Schermo della droga dell’urina: quando si sospetta l’ischemia indotta dalla cocaina.

Dati radiografici

• CXR

  Spostamento della dissezione aorta – aortica.

  Silhouette cardiaca ingrandita-pericardite.

  Ulcera perforata ad aria libera.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. Attualmente, sono in corso studi per scansioni TC triple-rule-out (TRO) per escludere simultaneamente la dissezione aortica, CAD e PE. Queste scansioni TRO CT sono associate ad una maggiore esposizione alle radiazioni.

• Risonanza magnetica (MRI) – dissezione aortica.

• Ecografia addominale-malattia biliare.

• Ventilazione perfusione scansione – embolia polmonare.

Test cardiaco

• ECG.

  Elevazione concava del segmento ST con inversioni dell’onda T e depressione PR-pericardite.

  Bassa tensione nei cavi degli arti-tamponamento cardiaco (che è associato a pericardite e dissezione aortica).

  Ipertrofia ventricolare sinistra – LVH) – dissezione aortica.

  Ceppo del cuore destro-embolia polmonare.

  S1Q3T3 (onda S prominente in piombo I, onda Q in piombo III e onda T invertita in piombo III) – embolia polmonare.

  Elevazione concava del segmento ST con inversioni dell’onda T e depressione PR-pericardite.

  Bassa tensione nei cavi degli arti-tamponamento cardiaco (che è associato a pericardite e dissezione aortica).

• Dissezione ecoortica transtoracica, pericardite, cardiopatia ischemica.

• Dissezione eco – aortica transesofagea: utile per test rapidi soprattutto in pazienti instabili.

• CT cardiaco-cardiopatia ischemica.

• RM cardiaca – cardiopatia ischemica, dissezione aortica, cardiomiopatie.

• Stress Test (esercizio, adenosina, dobutamina) con imaging cardiaco nucleare – cardiopatia ischemica.

C. Criteri per la diagnosi di ogni diagnosi nel metodo di cui sopra.

Diagnosi: Cardiopatia ischemica

• Storia – dolore: a) può essere caratterizzato da pressione, oppressione e spremitura, b) può essere associato ad una maggiore attività e alleviato dal riposo, c) può essere associato a mancanza di respiro e nausea. I fattori di rischio includono diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, abuso di tabacco e storia familiare di cardiopatia ischemica.

• Esame fisico – nessuna manovra specifica.

• Labs-a) elevazione della troponina – non rilevata nel sangue di persone sane, sia sensibili che specifiche, b) peptide natriuretico cerebrale (BNP) – aiuta solo nella stratificazione del rischio.

• Radiologia-CXR per escludere altre cause di dolore toracico.

• Test cardiaci.

  EKG – presenza di elevazione del segmento ST, presenza di depressione del segmento ST, presenza di inversioni dell’onda T. Se l’ECG standard è inconcludente e il paziente continua ad avere sintomi ischemici, devono essere registrati ulteriori cavi per rilevare l’infrazione ventricolare destra o l’occlusione circonflessa sinistra (rilevata su V3R e V4R e V7 – V9).

  Ecocardiografia da stress-imaging del movimento della parete e stratificazione del rischio.

  CT cardiaco – delineazione anatomica dell’arteria coronaria: utile per pazienti con dolore toracico a bassa o media probabilità che si presentano al pronto soccorso senza segni di ischemia su ECG e o troponina cardiaca inconcludente per escludere CAD. Non è utile nei pazienti con CAD noto.

  RM cardiaca – imaging anatomico e funzionale: può differenziare la cicatrice dalla recente infrazione e da altre cardiomiopatie, come miocardite e cardiomiopatia Takotsubo.

  Stress test (Esercizio / adenosina/ dobutamina) con imaging nucleare – imaging di perfusione e stratificazione del rischio.

Diagnosi: dissezione aortica

• Storia – il dolore è caratterizzato da strappi e strappi, che si irradiano alla schiena con insorgenza improvvisa e grave in natura. Può presentare con sincope. I fattori di rischio includono ipertensione, arteriosclerosi, età avanzata, sindrome di Marfan, malattia del tessuto connettivo e sindrome di Turner.

• Esame fisico – possono essere presenti: ipertensione, deficit del polso o differenza di pressione sanguigna > 20 mm tra braccio destro e sinistro, deficit neurologici, soffio di insufficienza aortica, tamponamento cardiaco e distensione venosa giugulare elevata (se presente tamponamento cardiaco).

• Labs-ottenere troponina e emocromo completo (CBC) per escludere altre cause. Inoltre, il D-dimero elevato può essere utilizzato per escludere la dissezione aortica acuta in pazienti con bassa probabilità di malattia.

• Radiologia-CXR può mostrare quanto segue: mediastino allargato, perdita del contorno aortico, spostamento dell’aorta e versamento pleurico.

• Test cardiaco-l’eco transesofageo, la TC del torace o la risonanza magnetica del torace possono diagnosticare e caratterizzare ulteriormente la dissezione.

• Punto importante: la triade del dolore lacerante o lacerante immediato e massimo, del polso o della differenza di pressione sanguigna e dell’allargamento mediastinico può identificare fino al 96% dei pazienti con dissezione aortica.

Diagnosi: Pericardite

• Storia – il dolore è un dolore acuto che può irradiarsi alla schiena, al collo o alle spalle e può peggiorare con l’ispirazione e sdraiarsi mentre migliora con la seduta e sporgendosi in avanti. Anche la dispnea può essere associata a questo. Un’infezione delle vie respiratorie superiori può precedere questo.

• Esame fisico-risultati significativi includono febbre, sfregamento pericardico e tamponamento cardiaco con distensione venosa giugulare associata, ipotensione e pulsus paradoxus.

• Labs – CBC può mostrare un aumento del numero di globuli bianchi (WBC); la velocità di sedimentazione degli eritrociti, la lattato deidrogenasi e la proteina c-reattiva possono essere elevati.

• Radiologia-CXR può mostrare una silhouette cardiaca allargata (configurazione della bottiglia d’acqua) con campi polmonari chiari che suggeriscono un tamponamento cardiaco. Laterale CXR può mostrare oreo cookie segno.

• Test cardiaci.

  EKG – elevazione concava del segmento ST con inversioni dell’onda T e depressione PR. Nei pazienti con versamento pericardico, sono stati osservati complessi a bassa tensione con alternam.

  Ecocardiografia transtoracica – può mostrare versamento pericardico. Caratteristiche che suggeriscono tamponamento cardiaco comprende collasso di qualsiasi camera cardia, primo segno è collasso diastolico dell’atrio destro.

  Nota: La miopericardite viene diagnosticata quando vi è evidenza di pericardite insieme a livelli aumentati di enzimi cardiaci o nuova insorgenza di focale o diffusa funzione ventricolare sinistra depressa su imaging in assenza di qualsiasi altra causa.

Diagnosi: Polmonite

• Storia – può includere febbre, tosse / catarro, sintomi URI e dolore toracico pleuritico. Gli anziani possono presentare con alterazione dello stato mentale.

• Esame fisico-risultati significativi includono febbre, rantoli, diminuzione dei suoni del respiro e suoni del respiro bronchiale.

• Labs – CBC può mostrare un aumento del WBC.

• Radiologia-CXR e TC toracica possono mostrare infiltrazione.

• Test cardiaco – può ottenere un ECG per escludere altre cause.

Diagnosi: embolia polmonare

• Storia – include dolore pleuritico, mancanza di respiro, sincope, emottisi e arresto cardiaco. I fattori di rischio includono l’aumento dell’età, l’intervento chirurgico recente, la malignità, la gravidanza, il trauma e la precedente malattia tromboembolica.

• Esame fisico-può essere normale ma può avere un aumento della frequenza respiratoria, sfregamento pleurico associato a infarto polmonare o ottusità alla percussione associata a un versamento.

• Labs – D-dimer è utile per escludere l’embolia polmonare nei pazienti a basso rischio.

• Radiologia.

  CXR – può variare da normale a atelettasia, versamento, emidiaframmatico elevato, Raramente, i segni classici di PE sono visti su CXR incluso il difetto a forma di cuneo pleurico o il segno di Westermark.

  CT petto dal protocollo PE-a seconda della stratificazione del rischio in grado di fornire la diagnosi.

  Ventilazione/perfusione (V / Q) scansione – a seconda della stratificazione del rischio in grado di fornire la diagnosi, spesso si traduce in imaging successivo a causa di un elevato numero di studi indeterminanti.

• Test cardiaci.

  EKG-la scoperta più comune è la tachicardia sinusale anche se lo sforzo del cuore destro, RBBB completo o incompleto e S1Q3T3 (onda S prominente in piombo I, onda Q in piombo III e onda T invertita in piombo III) può essere visto.

  Troponina – può essere elevata, il che suggerisce un aumento del rischio di mortalità a breve termine e di eventi avversi gravi.

Diagnosi: Pneumotorace

• Storia – presenta con dolore pleuritico, acuto e mancanza di respiro. I fattori di rischio includono fumo, pneumotorace precedente, malattia polmonare ostruttiva cronica, patologie polmonari sottostanti, traumi e bruschi cambiamenti nella pressione barometrica.

• Esame fisico-distress respiratorio, assenza di suoni respiratori, iper-risonanza a percussione, deviazione della trachea (in tensione pneumotorace), distensione venosa giugulare (in tensione pneumotorace).

• Labs-ottenere CBC e troponina per escludere altre cause.

• Radiologia-upright CXR di solito fornisce diagnosi, a volte può essere visto sul torace CT ottenuto per altri motivi. La TC toracica può essere utilizzata per differenziare il bleb polmonare (piccole aree di sacche d’aria subpleuriche) dal vero pneumotorace.

• Test cardiaco-ottenere ECG per escludere altre cause.

Diagnosi: Rottura esofagea

• Storia – vomito seguito da dolore toracico grave, mancanza di respiro, enfisema sottocutaneo, collasso circolatorio, segni di sepsi.

• Esame fisico-suoni respiratori diminuiti, suoni cardiaci con crepitio udibile (crunch di Hamman), aria sottocutanea nel torace o nel collo.

• Labs – CBC può mostrare WBC elevato.

• Radiologia.

  CXR può mostrare pneumomediastino, ipopneumotorace, versamento pleurico o allargamento del mediastino.

  Esofagogramma di contrasto: di solito stabilisce la diagnosi e rivela la posizione e l’estensione della perforazione.

  La scansione TC del torace può confermare la diagnosi: utile in pazienti instabili o pazienti non cooperativi. Utile anche per valutare la raccolta intra-toracica o intra-addominale di fluido che richiede drenaggio.

• Test cardiaco-ottenere ECG per escludere altre cause.

• Punto importante – fino al 50% dei pazienti non ha storia di vomito.

Diagnosi: Malattia biliare

• Storia – nausea, vomito, febbre, dolore addominale che può irradiarsi nella zona della spalla destra e ittero.

• Esame fisico-febbre, dolore al quadrante superiore destro, segno di Murphy.

• Labs-CBC mostra elevati WBC, test di funzionalità epatica (LFT) mostrano aumenti di bilirubina e aminotransferasi.

• Radiologia.

  Ecografia dell’addome: può differenziare colecistite, colelitiasi, coledocolitiasi. Visualizzazione dei segni radiologici di Murphy insieme a ispessimento / edema della parete della cistifellea che è altamente indicativo di colecistite acuta.

  Scansione dell’acido iminodiacetico epatobiliare (HIDA): se la diagnosi non è chiara durante l’ecografia dell’addome, è possibile ottenere HIDA. Se la cistifellea non viene visualizzata dopo la somministrazione del contrasto, altamente suggestiva di colecistite acuta.

  Scansione CT dell’addome: può essere utilizzato in aggiunta con ultrasuoni dell’addome; più utile quando vengono prese in considerazione complicazioni di colecistite acuta o altre diagnosi. CT può non riuscire a rilevare tutti i calcoli biliari perché molte pietre sono isodense con la bile.

  Colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP): utile quando c’è preoccupazione per la pietra nel dotto biliare comune o nel dotto cistico.

• Test cardiaco – può ottenere un ECG per escludere altre cause.

Diagnosi: Pancreatite

• Storia – dolore addominale che può irradiarsi alla schiena, nausea e vomito.

• Esame fisico-febbre, tachicardia, possibile ipotensione, dolore addominale, diminuzione dei suoni intestinali.

• Labs-CBC può mostrare un aumento del WBC, ematocrito elevato da emoconcentrazione, amilasi/ lipasi elevata. LFTs può mostrare un aumento della bilirubina e il pannello di chimica può mostrare basso calcio, elevato azoto ureico nel sangue e iperglicemia.

• Radiologia

  Ecografia dell’addome: può visualizzare calcoli biliari e dilatazione del dotto biliare.

  Scansione TC dell’addome: utile per stabilire la presenza e l’estensione della necrosi pancreatica e escludere altre complicanze e prevedere la gravità della pancreatite.

  RM / MRCP: per valutare la complicazione della pancreatite e della coledocolitiasi.

• Test cardiaco – può ottenere un ECG per escludere altre cause.

Diagnosi: Ulcera peptica

• Storia – dolore addominale, dolore epigastrico, nausea, vomito, dispepsia. Può presentare complicazioni, in particolare sanguinamento (evidente da ematemesi / melena / ematochezia), ostruzione dello sbocco gastrico e perforazione.

• Esame fisico-tenerezza epigastrica, distensione addominale, segni di peritonite se è presente perforazione.

• Labs – può ottenere troponina e CBC per escludere altre cause.

• Radiologia – test del bario: usato raramente. L’addome CT può essere ottenuto se si sospetta la perforazione o se la diagnosi non è chiara.

• Test cardiaco – può ottenere un ECG per escludere altre cause.

• Altri test – endoscopia superiore: comunemente usato per diagnosticare l’ulcera peptica e per eseguire biopsie per escludere malignità, H. pylori,malattia infiammatoria intestinale, ecc.

Diagnosi: Reflusso esofageo, spasmo ed esofagite

• Storia-bruciore cardiaco, disfagia, dolore toracico, tosse cronica, laringite, raucedine mattutina, peggioramento dell’asma.

• Esame fisico – nessun risultato fisico importante.

• Labs – può ottenere una troponina e CBC per escludere altre cause.

• Radiologia – può ottenere un CXR per escludere altre cause.

• Test cardiaco – può ottenere un ECG per escludere altre cause.

• La disfagia esofagea viene diagnosticata con endoscopia superiore, prova di terapia con inibitori della pompa protonica / pH esofageo e test di impedenza. Se questi non riescono a fornire una diagnosi, viene eseguita la manometria per stabilire uno specifico disturbo della motilità esofagea.

Diagnosi: Malattia della parete toracica

• Storia-il dolore è posizionale o riproducibile.

• Esame fisico-il dolore è localizzato e riproducibile.

• Labs-ottenere CBC e troponina per escludere altre cause di dolore toracico.

• Radiologia-ottenere un CXR per escludere altre cause.

• Test cardiaco-ottenere un ECG per escludere altre cause.

Diagnosi: malattia psichiatrica

• Storia – ansia e attacchi di panico associati a palpitazioni, diaforesi, tremore, dispnea, soffocamento, dolore toracico, nausea, vertigini, derealizzazione / depersonalizzazione, paura di perdere il controllo o morire, parestesie o vampate di calore.

• Esame fisico-tipicamente normale.

• Labs – può ottenere troponina e CBC per escludere altre cause.

• Radiologia – può ottenere un CXR per escludere altre cause.

• Test cardiaco – può ottenere un ECG per escludere altre cause.

D. Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.

Mentre non ci sono test diagnostici uniformemente sprecati i test appropriati, strategie di test appropriati devono essere scelti per il paziente, o uno qualsiasi dei test di cui sopra potrebbe essere considerato uno spreco.

III. Gestione mentre il processo diagnostico sta procedendo.

Quando la lamentela principale è il dolore toracico, la prima determinazione dovrebbe essere se il paziente soffre di una potenziale condizione pericolosa per la vita. Una storia limitata, ECG fisico e rapidamente ottenuto e CXR può aiutare a determinare questo.

Se il lavoro iniziale NON suggerisce una condizione pericolosa per la vita (infrazione miocardica acuta, dissezione aortica, embolia polmonare, pneumotorace, rottura esofagea, ulcera perforante) somministrare quanto segue (non assumendo controindicazioni):

Accesso endovenoso (IV).

Ossigeno supplementare.

Monitoraggio cardiaco.

Aspirina.

Gestione del dolore.

Se il work-up iniziale suggerisce ischemia miocardica somministrare quanto segue:

IV accesso.

Ossigeno supplementare.

Monitoraggio cardiaco.

Aspirina.

Nitrati.

Statine.

Gestione del dolore.

Anticoagulante

Consultare cardiologia.

Se il work-up iniziale suggerisce la dissezione aortica somministrare quanto segue:

Accesso IV a foro grande.

Ossigeno supplementare.

Monitoraggio cardiaco.

Gruppo sanguigno e corrispondenza incrociata.

Gestione della pressione arteriosa e della contrattilità cardiaca: I beta-bloccanti IV preferiscono.

Gestione del dolore.

Consultazione chirurgica immediata.

Se il work-up iniziale suggerisce un’embolia polmonare somministrare quanto segue:

Accesso IV.

Ossigeno supplementare.

Monitoraggio cardiaco.

Emogas arterioso (ABG) / ossimetria.

Imaging vascolare polmonare.

Anticoagulazione.

Se il work-up iniziale suggerisce un pneumotorace somministrare quanto segue:

IV access.

Ossigeno supplementare.

Se pneumotorace è< 2-3 cm di dimensione, osservazione e ossigeno supplementare può essere utilizzato. CXR seriali sono necessari fino a quando non vi è una risoluzione completa.

Se il pneumotorace ha una dimensione >di 3 cm o se il paziente è sintomatico di dolore toracico o dispnea, prendere in considerazione l’aspirazione con ago o la toracostomia del tubo. I pazienti clinicamente instabili devono avere un posizionamento del tubo toracico.

Monitoraggio cardiaco.

Se il work-up iniziale suggerisce una rottura esofagea somministrare quanto segue:

IV access: Evitare l’assunzione orale, la somministrazione di liquidi per via endovenosa.

Ammissione di terapia intensiva.

Ossigeno supplementare.

Antibiotici ad ampio spettro

Inibitore della pompa protonica endovenosa.

Consultazione immediata con la chirurgia.

Se il work-up iniziale suggerisce un’ulcera perforante somministrare quanto segue:

Accesso IV: evitare l’assunzione orale, somministrazione endovenosa di liquidi.

Ammissione in terapia intensiva.

Ossigeno supplementare.

Antibiotici ad ampio spettro.

Consultazione chirurgica immediata.

B. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione di questo problema clinico.

Il punto più importante nella gestione di questi pazienti è non perdere alcuna causa potenzialmente pericolosa per la vita di dolore toracico. Pertanto, una storia focalizzata e fisica, ECG e CXR dovrebbe essere eseguita rapidamente, alla ricerca di indizi per cause potenzialmente letali di dolore toracico. Se viene identificata una di queste cause, allora la diagnosi e il trattamento devono essere esaminati.

Aree di cautela

• La dissezione aortica è spesso mancata a causa della mancanza di suscitare una storia adeguata e i risultati sono devastanti in quanto è necessario un intervento chirurgico emergente.

• La diagnosi errata del dolore toracico è spesso il risultato di un’interpretazione errata dell’elettrocardiogramma, quindi è necessario prestare attenzione a leggerlo e consultare precocemente la cardiologia se ci sono domande.

• La risposta alla nitroglicerina sublinguale o agli antiacidi non è una manovra diagnostica affidabile.

Farmaci che possono essere utilizzati nel trattamento del dolore toracico

• Aspirina – 325 mg per via orale se si sospetta ischemia.

• Antibiotici

  Ceftriaxone – 1-2 gm IV al giorno per polmonite acquisita in comunità in combinazione con azitromicina.

  Azitromicina-500 mg x 1, quindi 250 mg al giorno per 4 giorni per polmonite acquisita in comunità in combinazione con ceftriaxone.

  Piperacillina / tazobactam – 2,25-4,5 mg IV ogni 6-8 ore (necessita di un aggiustamento della dose renale) come antibiotici ad ampio spettro in combinazione con vancomicina.

• Anticoagulazione

  IV eparina – per ischemia miocardica o embolia polmonare per protocollo basato sul peso.

  Eparina a basso peso molecolare – per ischemia miocardica o embolia polmonare (può essere necessario aggiustare la dose in base alla funzionalità renale): enoxaparina SQ 1 mg / kg / dose ogni 12 ore o 1,5 mg/kg al giorno o dalteparina SQ 200 unità / kg al giorno. Altri meno comunemente usati sono tinzaparin SQ 175 unità / kg / giorno e nadroparin SQ 171 unità / kg / giorno.

• Agonista dell’istamina H2 – per la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD).

  Famotidina – (necessita di un aggiustamento della dose renale) 20 mg al giorno o due volte al giorno; può essere IV o orale.

  Ranitidina – (necessita di un aggiustamento della dose renale) 150 mg al giorno o due volte al giorno; può essere IV o orale.

• Morfina-1-4 mg IV per alleviare il dolore.

• Nitroglicerina-per dolore toracico ischemico.

  Per via orale-0,4 mg sublinguale.

  IV inizia 10-20 mcg / minuto e titola per sollievo.

• Inibitore della pompa protonica – per ulcera peptica.

  Omeprazolo – 20-40.mg oralmente ogni giorno a due volte al giorno.

  Esomeprazolo – 20-40.mg IV o per via orale ogni giorno a due volte al giorno.

• Agenti di pressione sanguigna-per ischemia miocardica e dissezione aortica.

  Metoprololo-per via orale per ischemia miocardica iniziare 6,25 mg ogni 6-12 ore e titolare secondo necessità.

  Labetalolo-per il controllo della pressione arteriosa nella dissezione aortica 20 mg IV inizialmente quindi 0.da 5 a 2 mg / minuto.

  Nitroprussiato-per il controllo della pressione arteriosa nella dissezione aortica 0,3 mcg / kg / minuto e titolazione.

IV. Quali sono le prove?

Kontos. “Emergency department and office based evaluation of patients with chest pain”. Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. pp. 284-299.

“Ringstrom e Freedman: approccio al dolore toracico indifferenziato nel pronto soccorso”. Il Monte SinaiJournal di Med. vol. 73. 2006. pp. 499-505.

“2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, Task Force of the European Society of Cardiology (ESC)”. Eur Cuore J. 2015.

Asha, SE, Miers, JW. “A systematic review and meta-analysis of D-dimer as a rule-out test for suspected acute aortic dissection”. Ann Emerg Med. vol. 66. 2015. pp. 368-78. In questo modo, il cliente si impegna a fornire un servizio di assistenza e assistenza ai clienti. Mayo Clinic Proceedings. vol. 85. 2010. pp. 572-593.

Burris, AC, Boura, JA, Raff, GL, Chinnaiyan, KM. “Tripla esclusione rispetto all’angiografia TC coronarica in pazienti con dolore toracico acuto: risultati del Consorzio ACIC”” JACCCardiovasc Imaging. vol. 8. 2015. pp. 817-25.