Abstract
La diverticolite cecale solitaria è una causa rara di dolore addominale acuto nel mondo occidentale. La sua presentazione clinica, nella maggior parte dei casi, imita l’appendicite acuta. Un uomo caucasico di 38 anni presentava addome acuto e segni clinici di appendicite acuta. La laparotomia è stata eseguita e ha rivelato un diverticolo infiammatorio e solitario del cieco. È stata eseguita una tipica appendicectomia ed è stato inserito un catetere per drenare per via percutanea il diverticolo infiammato del cieco. Il paziente ha avuto un recupero tranquillo ed è stato dimesso il 4 ° giorno postoperatorio. Questa condizione spesso mal diagnosticata, nella maggior parte dei casi, viene sospettata e identificata intraoperativamente come appendicite acuta. Lo scopo di questo studio è quello di rivedere le diverse opzioni di gestione chirurgica disponibili e di presentare un approccio terapeutico alternativo che può essere utile in circostanze specifiche.
1. Introduzione
Il diverticolo cecale è una malattia rara con incidenza riportata dallo 0,04% al 2,1% (1-3). La condizione è rara nei paesi occidentali, dove l ‘ 85% del diverticolo si verifica più comunemente nel colon discendente e sigmoideo piuttosto che nel cieco . Tuttavia, la diverticolite cecale ha una maggiore incidenza (fino al 71%) nelle popolazioni orientali . L’eziologia del diverticolo cecale solitario rimane ancora poco chiara, ma la sua origine congenita sembra possibile in quanto include tutti gli strati della parete del colon. L’età media per lo sviluppo di questa condizione è di circa 43 anni.6 anni con predominanza maschile . I diverticoli cecali sono generalmente solitari e si trovano nella zona da 1 cm prossimale a 2 cm distale alla valvola ileocecale. La maggior parte di essi deriva dall’aspetto anteriore del cieco; quindi quando infiammati tendono a perforare e causare peritonite acuta e localizzata. Tuttavia, un diverticolo cecale solitario acutamente infiammato è una causa rara di un addome acuto .
La malattia è spesso mal diagnosticata al momento della sua comparsa. I sintomi e i segni della malattia sono ben noti per imitare da vicino l’appendicite acuta con dolore addominale, febbre di basso grado, nausea, vomito, tenerezza addominale e leucocitosi . La maggior parte degli autori concorda sul fatto che solo pochi dei pazienti sono correttamente diagnosticati con diverticolite acuta preoperatoria, poiché è clinicamente indistinguibile dall’appendicite e viene spesso confusa con il carcinoma del cieco durante l’operazione .
Gli studi di imaging sull’altro lato potrebbero distinguere tra diverticolite destra e appendicite acuta con elevata precisione e quindi hanno il vantaggio di evitare risultati imprevisti durante l’operazione . Nella maggior parte dei casi, la diagnosi corretta di diverticolite cecale viene spesso effettuata intraoperativamente durante l’esplorazione di sospetta appendicite acuta . Tuttavia, anche intraoperativamente, la diagnosi corretta è spesso indistinguibile dall’appendicite acuta a causa di un’infiammazione estesa.
Esistono controversie riguardanti la gestione ottimale nella diverticolite cecale non perforata, che vanno dall’approccio conservativo con antibiotici per via endovenosa a procedure chirurgiche come diverticolectomia ed emicolectomia destra . L’approccio gestionale deve basarsi sulla presentazione clinica del paziente, sui risultati intraoperatori e sull’esperienza del chirurgo.
Un raro caso di un giovane che presenta con destra acuta, dolore addominale inferiore con diverticolo cecale solitario che è stato sospettato preoperatorio di avere appendicite acuta è riportato. Lo scopo della presente relazione di caso era di rivedere le strategie di trattamento di questa entità, poiché molte questioni rimangono ancora poco chiare, e di presentare un approccio terapeutico alternativo che può essere utile in circostanze specifiche.
2. Caso clinico
Un paziente di 38 anni si è presentato al pronto soccorso dell’ospedale con una storia di 24 ore di un grave dolore addominale destro, al quadrante inferiore con anoressia, nausea e vomito associati. L’esame fisico ha rivelato segni clinici di addome acuto con dolore da rimbalzo locale. I segni vitali erano i seguenti: temperatura 38.4°C, frequenza del polso 115 battiti / min, pressione sanguigna 120/60 mmHg e frequenza respiratoria 30 / min. I risultati dei test di laboratorio al momento del ricovero erano entro i limiti normali, ad eccezione del numero elevato di globuli bianchi (WBC) di 19.000/µL con 87 forme di banda. La sua storia medica passata era insignificante. Non sono stati eseguiti studi di imaging preoperatorio perché è stata fatta una diagnosi presuntiva di appendicite acuta. Il paziente è stato trasferito in sala operatoria per una laparotomia di emergenza ed è stata avviata un’appendicectomia aperta standard attraverso un’incisione McBurney. Durante l’operazione, è stata trovata una perforazione di un diverticolo solitario acutamente infiammato del cieco (Figura 1). Il diametro del diverticolo era di circa 2 cm. Laterale al cieco, è stato identificato un ascesso, murato dall’omento e dai cappi adiacenti dell’ileo. L’appendice è stata visualizzata e trovata normale. Poiché non vi era alcun sospetto di malignità sottostante, è stata intrapresa una gestione conservativa. Dopo la mobilizzazione smussata dell’omento e delle anse aderenti dell’intestino tenue, l’ascesso è stato drenato. Il diverticolo è stato asportato e, dopo il taglio della sua base, abbiamo costruito una cecostomia con l’inserimento di un catetere Petzer nel cieco. Un’appendicectomia è stata eseguita anche come ultima fase dell’operazione. Il decorso postoperatorio era altrimenti tranquillo. Si è ripreso nel reparto chirurgico nei giorni successivi ed è stato dimesso il 4 ° giorno postoperatorio in buone condizioni.
3. Discussione
La diverticolite cecale è un raro problema clinico nel mondo occidentale, più comunemente visto nel colon discendente e sigmoideo . La diverticolite del colon destro fu descritta per la prima volta nel 1912 da Potier . Successivamente, più di 500 casi di diverticolite cecale sono stati riportati in letteratura. Si ritiene che il diverticolo solitario del cieco sia di origine congenita e compare nella 6a settimana di gravidanza . Le maggioranze di loro sono sviluppate nella superficie frontale del colon e sono solitamente asintomatiche. In caso di infiammazione o perforazione, i sintomi clinici e i segni della malattia imitano l’appendicite acuta. Anche durante l’operazione a volte la diverticolite cecale è indistinguibile dall’appendicite acuta e dal carcinoma del cieco .
La diagnosi differenziale della diverticolite del colon destro è ampia e comprende appendicite acuta, gastroenterite, infezione del tratto urinario, calcoli ureterici, malattia infiammatoria pelvica, malignità del cieco, perforazione di corpi estranei, tubercolosi ileocecale e morbo di Crohn . Alcuni studi suggeriscono caratteristiche cliniche che potrebbero aiutare nella diagnosi differenziale di diverticolite cecale da appendicite acuta . In particolare, vi è una maggiore durata del dolore addominale con mancanza di segni tossici sistemici e bassa incidenza di nausea e vomito. I sintomi della diverticolite cecale di solito iniziano e rimangono localizzati nella fossa rightaca destra piuttosto che seguire il solito processo di appendicite acuta che origina nell’epigastrio . Tuttavia, anche se i sintomi clinici di cui sopra suggeriscono fortemente diverticolite del colon destro, è spesso indistinguibile da appendicite acuta preoperatoria e viene spesso scambiato per carcinoma . In uno studio di Chiu et al., è stato suggerito l’uso della colonscopia intraoperatoria per la diagnosi differenziale del diverticolo cecale e della malignità. Durante il periodo di appendicectomia, un endoscopio flessibile è stato inserito tramite lume appendicolare ed è stata effettuata l’ispezione della regione .
La diagnosi preoperatoria della malattia è abbastanza difficile senza l’imaging radiologico. Clistere di bario può essere utile nel fare la diagnosi, soprattutto nei pazienti con appendicectomia precedente e in quelli con sintomi più indolenti . Studi precedenti hanno riferito che l’ecografia potrebbe distinguere tra diverticolite destra e appendicite acuta con elevata precisione . In particolare, è stato dimostrato che l’ecografia aveva una sensibilità del 91,3% e una specificità del 99,8% con un’accuratezza complessiva del 99,5% nella diagnosi di diverticolite cecale . Tuttavia, altri ricercatori suggeriscono che la TAC elicoidale con contrasto endovenoso è superiore all’ecografia, in quanto può dimostrare le caratteristiche della diverticolite destra acuta con maggiore sensibilità . Pertanto, l’uso della scansione TC per la valutazione del dolore addominale destro è molto utile per un’attenta valutazione preoperatoria per escludere la malignità e per diminuire la possibilità di intervento chirurgico e il ricovero del paziente . Tuttavia, in circa il 10% dei pazienti, diverticolite è segnalato per essere indistinguibile dal carcinoma su una TAC. Recentemente, la risonanza magnetica (MRI) ha dimostrato di essere uno strumento utile nella diagnosi di diverticolite del colon destro, specialmente in pazienti giovani e in gravidanza .
La gestione della diverticolite solitaria del cieco è varia e controversa a causa della mancanza di studi randomizzati che confrontano metodi di trattamento chirurgico conservativo e aggressivo (Tabella 1). Se la diagnosi viene stabilita preoperativamente, è preferibile una gestione medica in attesa. L’approccio terapeutico conservativo con antibiotici per via endovenosa e idratazione può essere applicato nella diverticolite cecale non complicata . Se la diagnosi viene stabilita intra-operatoria, per diverticolite non perforata del colon destro, l’appendicectomia combinata con antibiotici endovenosi postoperatori è un metodo sicuro ed efficace per il trattamento della diverticolite cecale . Tuttavia, il trattamento conservativo della diverticolite ha il rischio di perdere un carcinoma infiammatorio sul colon destro. Pertanto, questa opzione di gestione è più appropriata nelle popolazioni asiatiche in cui la patologia benigna delle masse cecali del colon destro è molto più comune della malattia neoplastica .
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Non esiste una procedura chirurgica standard per il trattamento di un diverticolo cecale solitario acuto infiammato, poiché gli approcci chirurgici non sono basati sull’evidenza. La scelta dell’approccio chirurgico deve essere adattata ai risultati operativi e dipende dall’esperienza del chirurgo. Le procedure vanno dalla semplice diverticolectomia isolata e dalla resezione ileocecale all’emicolectomia destra in pazienti con infiammazione continua e malignità sospetta .
La diverticolectomia semplice con appendicectomia può essere adeguata se la diagnosi intraoperatoria di diverticolite cecale viene effettuata con sicurezza. La resezione diverticolare può avvenire dall’incisione appendicolare; ha bassi tassi di morbilità e mortalità ed è appropriata per la diverticolite cecale solitaria. Tuttavia, studi retrospettivi hanno dimostrato che la resezione del diverticolo cecale non è appropriata per lesioni infiammatorie di grandi dimensioni e nei casi sospetti di malignità. In questi casi, è necessario un metodo chirurgico più aggressivo come la resezione ileocecale e l’emicolectomia destra . Nel caso riportato in questo studio, sono state eseguite appendicectomia e cecostomia attraverso un catetere Petzer. Dal nostro punto di vista, questo è un approccio terapeutico alternativo alle opzioni di trattamento menzionate, specialmente nei pazienti anziani e debilitati che potrebbero non tollerare procedure così estese nel contesto di un processo infiammatorio grave sottostante.
Altri metodi di trattamento chirurgico come la resezione ileocecale hanno meno tempo chirurgico dell’emicolectomia destra ma non possono garantire una terapia appropriata in caso di malignità . In caso di incertezza diagnostica preoperatoria, una limitata emicolectomia destra è la terapia ideale, specialmente nei casi di infiammazione estesa o quando non si possono escludere malignità sospette e malattie granulomatose . In particolare, in caso di massa infiammatoria, la resezione diverticolare sembra impossibile e si suggerisce l’emicolectomia destra . Un’emicolectomia destra assistita da laparoscopia di emergenza può essere eseguita in modo sicuro in pazienti con diverticolite cecale complicata rispetto all’approccio aperto, in quanto è associata a una minore perdita di sangue e al precedente ritorno della funzione intestinale . Dopo una revisione della letteratura con 279 casi di trattamento chirurgico del diverticolo cieco con escissione ileocecale, non è stata riportata morbilità. Al contrario, l’emicolectomia destra richiedeva un aumento del tempo chirurgico e il tasso percentuale di morbilità era alto (fino all ‘ 1,8%) . Successivamente, nei pazienti con masse cecali infiammatorie dovute a patologie benigne, questo approccio non può essere suggerito. Fang et al. in una revisione di 85 pazienti con diverticolite cecale raccomandare resezione chirurgica aggressiva come meno del 40% di quei pazienti che sono stati trattati in modo conservativo ha avuto un esito positivo e nessuna recidiva durante il periodo di follow-up . Allo stesso modo, un altro studio di Lane et al. ha riferito che il 40% dei pazienti trattati con escissione diverticolare o terapia antibiotica endovenosa richiesto emicolectomia successiva a causa del processo infiammatorio continuo . Inoltre, un approccio laparoscopico della diverticolite cecale è stato segnalato come opzione terapeutica sicura ed efficace . Tuttavia, il trattamento chirurgico laparoscopico della diverticolite cecale non complicata mostra risultati comparabili nella prevenzione della recidiva alla gestione conservativa con antibiotici iniziali . Nonostante tutti i controversi problemi di gestione e il disaccordo tra i chirurghi, la maggior parte di essi suggerisce l’escissione chirurgica del diverticolo cecale infiammato con resezione ileocecale .
In conclusione, questo case report illustra che la diverticolite solitaria del cieco, anche se è un’entità rara, deve essere presa in considerazione durante la diagnosi differenziale dei pazienti che lamentano dolore alla fossa rightaca destra. I tirocinanti chirurgici devono avere familiarità con la diagnosi e la gestione di questa rara malattia chirurgica. Studi di imaging preoperatorio hanno dimostrato di identificare correttamente questa rara malattia chirurgica. Tuttavia, il chirurgo dovrebbe basare la sua diagnosi sui risultati operativi poiché nella maggior parte dei casi imitano l’appendicite acuta.
Conflitto di interessi
Gli autori riferiscono che non esiste alcun conflitto di interessi finanziario o commerciale concorrente.
Contributo degli autori
Nikolaos Mudatsakis e Marinos Nikolaou hanno ugualmente contribuito a questo lavoro.
