La creazione di grafici per eccezione è una forma di documentazione comunemente usata e talvolta fraintesa. Questo post del blog spiega i vantaggi e gli svantaggi di questo tipo di grafici. Cartella clinica di un paziente serve a molti scopi tra cui:

• Chiaramente documentare la condizione di un paziente
• Chiaramente registrazione di ciò che le cure e i servizi sono stati consegnati
• Fornire un modo per il paziente e gli operatori sanitari per mantenere la corrente sui cambiamenti nella condizione del paziente.
• Fornire un modo per il paziente e gli operatori sanitari per comunicare con gli altri
• Registrazione che ha giocato un ruolo nella cura del paziente
• Fornire un modo per determinare la qualità della cura erogata
• Fornire la documentazione per il rimborso fini

penso che la chiave è chiaramente comunicare un paziente condizione. Quando la documentazione è scarsa o incompleta, mette il paziente e i suoi operatori sanitari a rischio che le cose “cadano attraverso le fessure”. I cambiamenti nelle condizioni del paziente possono essere sottili ma critici.

Creazione di grafici in base alla cronologia di Exception

Nel 1980, poiché la cura del paziente è diventata sempre più complessa e il tempo degli operatori sanitari è diventato più pressato, è diventato fondamentale trovare modi per aiutare i fornitori a utilizzare il loro tempo in modo efficiente. Una delle aree che sono state valutate criticamente è stato il tempo necessario per documentare la cura del paziente. È nata la creazione di grafici per eccezione (CBE).

Charting by Exception Framework

Quando una struttura utilizza Charting by Exception, dovrebbero esserci protocolli e definizioni molto espliciti riguardanti un risultato di base quando si valuta un paziente. Quando un operatore sanitario grafici per eccezione, significa che solo le eccezioni a questi risultati di base sarebbero stati tracciati. Se non è stato tracciato nulla, si presume che lo stato del paziente corrisponda alla linea di base. Per esempio, in un esame cardiaco, la scoperta di base può essere normale ritmo sinusale tra 60 – 80 battiti al minuto senza aritmie (battiti cardiaci irregolari). I fornitori che trovano questo nell’esame del paziente non avrebbero bisogno di tracciare questo. Tuttavia, se il paziente avesse una frequenza cardiaca superiore o inferiore alla definizione definita, o avesse un’aritmia, il fornitore avrebbe bisogno di documentare chiaramente questo perché era un’eccezione.

Creazione di grafici per rischi di eccezione

In superficie, questo tipo di creazione di grafici può sembrare una soluzione pratica. Tuttavia, ridurre al minimo la documentazione può essere rischioso e può essere riempito con potenziali passività se le definizioni di grafici non sono chiare o se il personale usa questo come un modo pigro per documentare. È anche estremamente difficile progettare le definizioni in modo che le eccezioni siano ben documentate. Dovrebbero basarsi su standard di pratica chiaramente definiti e su criteri predeterminati per le valutazioni e gli interventi. Le definizioni delle strutture possono essere incomplete, vaghe o mal progettate. Purtroppo, c’è anche la tentazione di scorciatoia grafici come solo “taglio e incollare” risultati in una cartella clinica elettronica. E se un risultato “normale” nelle definizioni fosse anormale per il paziente? I miglioramenti saranno persi in un paziente che è normalmente a corto di respiro e non è più a corto di respiro? Sta ricevendo le cure di cui non ha più bisogno?

In una presentazione di Kathryn Reynolds, RN e Bobbi Schramek, RN nel 2005, hanno dichiarato quanto segue, “Il vecchio adagio, “Se non è stato tracciato non è stato fatto…” è chiarito in CBE come “Se gli interventi, i risultati attesi e le risposte dei pazienti non sono stati tracciati usando simboli per riflettere norme predefinite-e le varianze non”

Creazione di grafici per eccezione come difesa

Gli imputati infermieristici possono spiegare la documentazione mancante affermando di tracciare per eccezione. La creazione di grafici per eccezione richiede agli operatori sanitari di utilizzare un buon giudizio e competenze cliniche per determinare cosa deve essere documentato e come. Devono considerare se la loro creazione di grafici richiede anche una nota narrativa per spiegare pienamente le condizioni di un paziente. La creazione di grafici per eccezione non è breve cut….it è uno strumento.

Può essere una bandiera rossa quando un operatore sanitario diverso da un infermiere difende pratiche di documentazione facendo riferimento alla creazione di grafici per eccezione. Ad esempio, un medico ha affermato di non aver registrato la temperatura di un paziente perché “ha tracciato per eccezione” e la temperatura “deve essere stata normale perché non ha scritto nulla”. Le prove cliniche, in questo caso, hanno fatto sospettare la sua affermazione. È molto insolito per un fornitore di prendere segni vitali e non registrarli. La creazione di grafici per eccezione è stata progettata per evitare di dover scrivere tutte le normali associate ai sistemi corporei, ma non è mai stata pensata per evitare di dover registrare i segni vitali.

Gli avvocati difensori e i risk manager possono fornire molta istruzione agli infermieri per aiutarli a evitare le trappole della documentazione. Le domande chiave che gli operatori sanitari dovrebbero porsi mentre tracciano un grafico su un paziente sono,

• ” Questo comunica chiaramente ciò che è accaduto con questo paziente?”
• ” Sto avvisando chiaramente altri fornitori di risultati chiave o cambiamenti nelle condizioni di un paziente?”
• ” Sto tracciando a memoria piuttosto che considerare che ciò che documento, o trascuro di documentare, potrebbe avere un enorme impatto sull’esito di un paziente?”

La difesa di un reclamo di negligenza infermieristica spesso dipende dalla documentazione. Lasciando fuori documentazione critica rende molto più difficile per un avvocato difensore per aiutare un imputato. L’uso corretto della creazione di grafici per eccezione aiuta nella difesa di un’infermiera.

Per saperne di più sulla creazione di grafici per eccezione in infermieristica Malpractice, 4a edizione.

Jane Heron RN BSN MBA LNCC è un consulente infermiere legale presso Med League. Contattaci per aiuto decifrare la documentazione medica e infermieristica. Abbiamo esperienza nell’analisi delle cartelle cliniche.