Per rilassare in modo sicuro il soffocamento che le politiche per controllare la Covid-19 hanno sull’economia, la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che gli Stati Uniti avranno bisogno di una strategia a quattro punte: test diagnostici aggressivi per la malattia, isolamento di casi noti, tracciamento dei loro contatti e quarantena di chiunque possa essere stato esposto fino a Molti funzionari della sanità pubblica si sono concentrati sulla sfida del tracciamento dei contatti, dicendo che richiederà “un esercito” di nuovi lavoratori.
In realtà, tuttavia, lo sforzo di riapertura rischia di fallire in modo spettacolare perché gli Stati Uniti non hanno ottenuto il primo e l’ultimo passo, che si basano entrambi su test diagnostici accurati. Gli attuali test tampone per il nuovo coronavirus mancano fino al 30% delle persone infette.
In una corsa per risolvere il problema prima che sia troppo tardi, un numero crescente di medici chiede l’uso di un altro metodo per rilevare Covid-19, uno che mancherebbe meno casi rispetto ai test molecolari dei tamponi: scansioni TC del torace.
pubblicità
Le scansioni TC sono molto più costose, espongono i pazienti a una bassa dose di radiazioni e i Centers for Disease Control and Prevention e alcuni gruppi medici raccomandano di non utilizzarle per diagnosticare la Covid-19. Ma sono stati ampiamente utilizzati in Cina per identificare i casi, e la loro affidabilità sta alimentando un crescente interesse nell’aggiungere la TC toracica all’arsenale diagnostico negli Stati Uniti
Le scansioni rilevano macchie bianche nebulose, irregolari, “vetro smerigliato” nel polmone, un segno rivelatore di Covid-19. In un recente studio su 1.014 pazienti, pubblicato sulla rivista Radiology, gli scienziati in Cina hanno riferito che la TC toracica ha rilevato il 97% delle infezioni da Covid-19. In confronto, lo studio ha rilevato che il 48% dei pazienti che hanno avuto risultati negativi sul test tampone, che rilevano il genoma del coronavirus, in realtà aveva la malattia.
pubblicità
“Una volta che sei un paio di giorni in infezione, le scansioni TC del torace non mancano”, ha detto un medico di medicina d’urgenza in Louisiana che ha chiesto di non nominare. Con il test del tampone mancante dal 30% al 50% dei casi, i medici in Cina hanno richiesto l’uso diagnostico della TC all’inizio dello scoppio e le “cliniche della febbre” istituite a Wuhan e altrove hanno iniziato a usarle abitualmente.
Un risultato positivo sui test del tampone è solitamente affidabile. “Se si ottiene un risultato positivo del test, cercando l’RNA del virus con gli attuali metodi che abbiamo, è molto probabile che sia un vero positivo”, ha detto Jana Broadhurst, un medico di malattie infettive e direttore del laboratorio clinico dell’unità di biocontenimento del Nebraska presso il Centro medico dell’Università del Nebraska. Ma ” se si ottiene un risultato negativo del test, circa il 30%.”Di ogni 100 persone sintomatiche che risultano negative alla Covid-19, 30 sono effettivamente infette. Il test li ha mancati.
Il motivo principale è la raccolta di campioni. Il tampone che dovrebbe essere spinto nella parte posteriore del naso (spesso dolorosamente) e poi curva verso il basso nella gola a volte non raggiunge abbastanza lontano, o non rimane sul posto abbastanza a lungo, per raccogliere un campione decente. Il tampone può innescare tosse violenta, rendendo il tecnico o l’infermiere che preleva il campione troppo presto. ” Abbiamo un mantra in laboratorio”, ha detto Broadhurst: “Spazzatura dentro, spazzatura fuori.”
Poiché la colpa è umana piuttosto che molecolare, non esiste una soluzione tecnologica. Se i test sono la prima tappa di una strategia di uscita, come ha detto il Johns Hopkins Center for Health Security in un piano pubblicato lo scorso fine settimana per riaprire l’economia statunitense, allora “cancellare” erroneamente il 30% di coloro che sono testati condannerà qualsiasi piano di uscita. Potrebbero essere cancellati per tornare al lavoro quando sono effettivamente contagiosi, e — peggio ancora-quelli che incontrano e potenzialmente espongono al virus non sarebbero identificati e messi in quarantena.
“Non possiamo affidarci completamente al test” per guidare le decisioni cruciali per riaprire l’economia, ha detto Sandro Galea, medico ed epidemiologo che è il decano della Boston University School of Public Health.
Il tasso allarmante di falsi negativi da test molecolari, così come l’attesa spesso dayslong per ricevere i risultati, sta guidando sempre più centri medici ad adottare TAC per il test Covid-19. Includono il Monte Sinai a New York City, ha riferito Bloomberg, e un numero crescente di medici in tutto il paese.
La scorsa settimana la Fleischner Society, un gruppo internazionale di radiologi toracici, ha rotto con il CDC e l’American College of Radiology, che raccomandano contro la TC toracica per diagnosticare la Covid-19. La Società ha concluso che in effetti può essere appropriato in alcune situazioni, inclusa una pandemia.
“Ogni medico del pronto soccorso che conosco riconosce la potenza di queste scansioni”, ha detto Joseph Fraiman, un medico di medicina d’urgenza negli ospedali dell’area di New Orleans che esegue due o tre CT al torace su pazienti sospetti di Covid-19 ogni turno. “L’identificazione aggressiva della malattia coinvolgerebbe sia la TC che la TC per garantire la massima sensibilità, mancando il minor numero di casi possibili.”
Ma nonostante l’esperienza della Cina, l’uso della TC toracica per diagnosticare Covid-19 negli Stati Uniti rimane molto limitato (nessuno ha dati su quanti sono stati fatti). Questo è dovuto in gran parte delle raccomandazioni del CDC e dell’American College of Radiology.
Una delle loro obiezioni è che gli scanner CT saranno contaminati dal coronavirus. La Cina, le cui cliniche di febbre di routine scansionato 200 pazienti al giorno per macchina, è riuscito a pulire le macchine tra i pazienti abbastanza bene per evitare di infettare gli operatori sanitari o pazienti successivi, tuttavia. I ricercatori hanno riferito il mese scorso che la scansione CT è molto più sicura per gli operatori sanitari rispetto ai tamponi che raggiungono la gola attraverso il naso e spesso innescano tosse esplosiva che può vomitare particelle virali nell’aria. Grazie alla formazione del personale e alla pulizia dello scanner tra pazienti, dopo 3.340 TAC per sospetta Covid-19, un altro gruppo di medici in Cina ha riferito: “nessuno del personale del dipartimento di radiologia è stato infettato da Covid-19.”
“Non è che la Cina abbia il monopolio sulla tecnologia per pulire gli scanner CT”, ha detto il medico della Louisiana emergency medicine che ha chiesto di non essere identificato, in modo da non far arrabbiare i colleghi. “Hai davvero intenzione di dire che il tuo protocollo di pulizia è il motivo per cui sei disposto a uccidere 1 milione di persone?”se la strategia test / isolare / trace fallisce a causa di test tampone difettosi.
Fraiman ha detto che è in grado di fare CTS al torace per i suoi sospetti casi di Covid-19 facendo salire a bordo i tecnici e gli equipaggi delle pulizie: “Dico loro, voi siete i ragazzi che ci salveranno!”
Un’altra obiezione è che le scansioni TC non possono facilmente distinguere tra Covid-19, SARS, MERS e altre polmoniti virali, inclusa l’influenza. ” Non sono abbastanza specifici”, ha detto Sanjat Kanjilal, un medico di malattie infettive presso il Brigham and Women’s Hospital di Boston.
Sebbene la SARS, che è causata da un coronavirus correlato a quello che causa Covid-19, sia stata eliminata e la MERS (anche da un coronavirus) sia estremamente rara al di fuori del Medio Oriente, la polmonite virale assomiglia molto alla Covid-19 in una TC toracica. ” Questo mi rende scettico sul fatto che possa avere un ruolo importante da svolgere”, ha detto Kanjilal.
Sebbene le scansioni TC possano identificare erroneamente altre polmoniti virali come Covid-19, ha detto il radiologo Paras Lakhani del Thomas Jefferson University Hospital di Philadelphia, le probabilità di ciò sono molto più basse al di fuori della stagione influenzale, che sta finendo. Leggere scansioni durante un periodo dell’anno in cui l’influenza e quindi la polmonite sono rare, ha detto, “ci darebbe più fiducia nell’interpretazione di una scansione.”
Anche aumentando la fiducia sono intelligenza artificiale add-on in fase di sviluppo per ridurre la frequenza con cui le scansioni errore altre polmoniti per Covid-19. Questi sistemi devono ancora dimostrarsi, ma” i radiologi stanno diventando migliori nell’interpretare i CT del torace in potenziali pazienti Covid-19, dal momento che ne stiamo vedendo sempre di più”, ha detto Lakhani.
Anche un tasso di falsi positivi del 30% è meno problematico dei falsi negativi, ha sostenuto Fraiman, che prima di Covid-19 ha dato colloqui “grand round” ai medici ospedalieri avvertendo contro l’uso eccessivo di CT. Questo perché le conseguenze di dire a qualcuno che ha Covid-19 quando ha effettivamente l’influenza non sono come dire a qualcuno che ha il cancro quando non lo fa: il consiglio è semplicemente di auto-isolare (una buona idea anche per i pazienti influenzali), non sottoporsi a interventi chirurgici pericolosi o altri trattamenti.
“I medici devono pensare ai falsi positivi in modo diverso nel contesto di una pandemia”, ha detto Fraiman, l’ex direttore medico del comitato di preparazione ai disastri della Louisiana. “Ridurre i falsi negativi può prevenire ulteriori casi e decessi. I falsi positivi sembrano un piccolo prezzo da pagare per questo.”
Per essere sicuri, CTS petto non sono una panacea. Anche loro possono perdere i casi di Covid-19; solo due quinti dei passeggeri di Diamond Princess che hanno avuto test tampone positivi hanno avuto opacità polmonari, i ricercatori hanno riferito il mese scorso.
” Ci sono prove che una grande frazione dei pazienti con Covid-19 ha una CTS normale”, ha detto il radiologo Mark Hammer del Brigham and Women’s Hospital di Boston. “Usare la TC per schermare i pazienti lascerebbe andare molte persone che potrebbero essere contagiose.”
In assenza di test Covid-19 più accurati di qualsiasi tipo, che si tratti di tamponi o TC o di una combinazione, i piani provvisori di “riapertura” degli stati saranno inefficienti nel migliore dei casi e fallimenti nel peggiore dei casi. I molti casi di Covid-19 che i test di tampone mancano, ha detto Galea di BU, “è per questo che il piano di tracciamento dei contatti proposto dal Massachusetts che ho visto metterà in quarantena le persone per 14 giorni anche se testano negativo” – una quindicina di giorni che qualcuno avrebbe potuto essere tranquillamente tornato al lavoro e nella comunità se solo
Come molti altri, tuttavia, Galea si chiede se “qualcosa di così dispendioso in termini di risorse come le scansioni TC possa mai essere un efficace vagliatore a livello di popolazione.”Lo chiama” non plausibile ” ma ” non impossibile.”
La ragione del cauto ottimismo è che 80 milioni di CT sono stati eseguiti negli Stati Uniti lo scorso anno. ” Il paese ha molti scanner, specialmente in ambienti ambulatoriali”, ha detto Lakhani di Jefferson, e sia nelle aree urbane che rurali.
Non è chiaro quanti casi di test Covid-19 possono tranquillamente mancare senza affondare strategie di riapertura che dipendono dai test e dal tracciamento dei contatti, ha detto Crystal Watson di Hopkins, coautore della road map “riapertura”. “Penso che abbiamo bisogno di trovare la stragrande maggioranza dei casi,” ha detto — sulla base dell’esperienza della Corea del Sud, verso l’alto del 90%. “I falsi negativi saranno un problema e potrebbero sicuramente minare” riaprire le speranze.
