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L’infezione a seguito di artroplastica totale del ginocchio rimane una complicanza rara, ma potenzialmente devastante, con un’incidenza riportata di circa l ‘ 1% al 2%. Tradizionalmente, le infezioni croniche sono state trattate con procedure di artroplastica a revisione graduale. Queste procedure includono una rimozione iniziale dei componenti, seguita dal posizionamento di un distanziatore temporaneo di cemento impregnato di antibiotici con antibiotici concomitanti per via endovenosa (in genere 6 settimane) e, infine, un reimpianto di componenti dopo che l’infezione è stata debellata.
Le opzioni chirurgiche per i distanziatori includono disegni statici e articolati, ognuno con vantaggi e svantaggi. I vantaggi dei distanziatori statici includono il basso costo, la facilità di impianto e l’immobilità della ferita, che può essere importante per la guarigione dei tessuti molli. Mentre la letteratura mostra risultati comparativi tra distanziatori statici e articolanti per l’eradicazione dell’infezione, i distanziatori statici possono essere preferiti nei casi di grave perdita ossea, un involucro di tessuto molle compromesso che richiede immobilità o un meccanismo estensore incompetente in cui il rischio di dislocazione di un distanziatore articolato è elevato.
Rachel M. Frank
Craig J.
Della Valle
Costruzione e impianto
La nostra preferenza per un distanziatore statico include l’uso di due tasselli intramidollari modellati su un perno Steinmann filettato. Il perno Steinmannn aggiunge forza al costrutto (simile al tondo per cemento armato) e l’uso di un filettato, al contrario di un perno Steinmannn liscio, è raccomandato per prevenire la delaminazione del cemento fuori del perno Steinmann durante l’estrazione. Il perno Steinmann utilizzato è tipicamente 4,8 mm di diametro e 23 cm di lunghezza. Sebbene la quantità di antibiotici da utilizzare nei distanziatori sia controversa, la nostra preferenza è di 3 g di polvere di vancomicina e 1,2 g di polvere di tobramicina per confezione di cemento ad alta viscosità. È stato dimostrato che il cemento ad alta viscosità eluta gli antibiotici in modo più efficiente rispetto al cemento a bassa viscosità e una combinazione di antibiotici (in contrasto con l’uso di un agente) migliora ulteriormente l’eluizione e espande la copertura batterica; dosi più elevate di antibiotici possono essere sicure da usare se viene selezionato un cemento a bassa viscosità, tuttavia i pazienti devono essere monitorati attentamente per complicazioni come l’insufficienza renale se vengono utilizzate dosi più elevate.
Figura 1. Un filtro metallico viene utilizzato per schiacciare
la polvere antibiotica e mescolare con la polvere di cemento
.
Immagini: Frank RM, Della Valle CJ
La polvere antibiotica viene consegnata sul campo e frantumata con un filtro metallico (Figura 1) e quindi miscelata con la polvere di cemento. Il monomero viene aggiunto alla polvere e miscelato a mano e quindi diviso in terzi; ogni aliquota viene quindi arrotolata a mano per creare un tassello approssimativamente della stessa lunghezza del perno di Steinmann (Figura 2A) seguito dall’incorporamento del perno di Steinmann nel cemento (Figura 2B) e quindi dal rotolamento del tassello per coprire completamente il perno di Steinmann con cemento (Figura 2C). I tasselli sono ora autorizzati a indurire completamente sul tavolo posteriore. Un pacchetto di cemento è in genere sufficiente per costruire tre tasselli, che possono essere fatti di diametri leggermente variabili (da 10 mm a 14 mm) per dare al chirurgo una scelta di dimensioni da utilizzare. Tieni presente che la tendenza è quella di rendere i tasselli troppo grandi in termini di diametro, e questi non si adatteranno al canale midollare.
Figura 2. Viene mostrata la preparazione di tasselli di cemento antibiotico per i canali intramidollari. Il cemento antibiotico viene arrotolato in un tassello della stessa lunghezza del perno filettato Steinman, che verrà utilizzato come nucleo (A). Il perno filettato di Steinmann è lo ionto incorporatosul tassello (B). Il tassello di cemento viene arrotolato a mano (C).
Mentre i tasselli di cemento si induriscono, viene eseguita una sinovectomia anteriore seguita dalla rimozione dei componenti impiantati e del cemento (se presente) seguita da una sinovectomia posteriore e da un meticoloso debridement di qualsiasi cemento rimanente, osso o tessuto molle che appare infetto. Le superfici ossee possono essere ulteriormente sbrigliate e tagliate piatte con una sega oscillante. I canali tibiale e femorale vengono quindi aperti con un trapano e ripuliti dall’osso spongioso sciolto usando un uncinetto (Figura 3) seguito dalla pulizia dell’intera ferita con lavaggio pulsatile. Successivamente, la ferita viene imbevuta di betadina diluita per 3 minuti, seguita da un ulteriore lavaggio pulsatile sia della ferita che dei canali.
Figura 3. Un uncinetto viene utilizzato per eliminare l’osso spongioso sciolto dai canali tibiale e femorale.
Una volta confermato il debridement completo di tutti i tessuti e le ossa che appaiono infetti, i tasselli precedentemente costruiti (che ora sono completamente induriti) vengono posizionati nei canali intramidollari; un tassello scende lungo il canale tibiale e un tassello sale sul canale femorale (Figura 4A), che consente loro di sovrapporsi al centro (Figura 4B). Quindi mescoliamo due pacchetti aggiuntivi di cemento con 3 grammi di vancomicina e 1.2 grammi di tobramicina per confezione di cemento, come precedentemente descritto, per creare il distanziatore statico distraendo delicatamente l’articolazione e posizionando il cemento aggiuntivo attorno ai tasselli e riempiendo lo spazio all’interno dell’articolazione, incluso il posizionamento di un po ‘ di cemento aggiuntivo per una breve distanza nella metafisi del femore e della tibia per aumentare la stabilità. Infine, una sottile patty di cemento (circa 2 cm di larghezza e 10 cm di lunghezza) è posto nel femore rotuleo per evitare che il meccanismo estensore di cicatrici fino al femore distale (Figura 4C).
Figura 4. Impianto del distanziatore statico compreso il posizionamento di un tassello lungo il canale tibiale e di un tassello lungo il canale femorale (A); sovrapposizione nel mezzo (B); e il cemento aggiuntivo è posto attorno ai tasselli che includono l’estensione nella metafisi del femore e della tibia per stabilizzare il costrutto (C).
Cura e rimozione postoperatoria
Dopo l’intervento, il paziente viene mantenuto in un immobilizzatore del ginocchio e la ferita viene esaminata il giorno postoperatorio 3. Se la ferita è asciutta, un getto lungo della gamba compreso il piede è applicato tipicamente avendo cura di disporre l’imbottitura sufficiente al tallone per impedire l’irritazione o la ripartizione della pelle; un immobilizzatore del ginocchio può anche essere usato come alternativa basata sulla preferenza del medico. I pazienti sono autorizzati a camminare con restrizioni di carico di touchdown fino al momento dell’artroplastica di revisione (Figura 5). Il paziente viene quindi visto a 3 settimane dopo l’intervento, il cast viene rimosso e la ferita viene controllata. Se sono state utilizzate graffette o suture, vengono rimosse e viene applicato un nuovo immobilizzatore cast o ginocchio fino al momento del tentativo di reimpianto.
Figura 5. Le radiografie postoperatorie AP (A) e laterali (B) del ginocchio sinistro dimostrano il posizionamento del distanziatore statico impregnato di antibiotico. Notare il cemento nell’articolazione femoro-rotulea sulla vista laterale.
Figura 6. Questa radiografia AP dimostra un distanziatore antibiotico statico stile “hockey puck” che non si basava sui canali intramidollari per la stabilità che porta alla perdita ossea e danni al meccanismo estensore.
Al momento del reintervento, la nostra preferenza è quella di utilizzare un approccio mediale-parapatellare. Prossimalmente, come descritto in precedenza, il sottile patty di cemento posto nell’articolazione patellofemorale e nella sacca sovrapatellare facilita l’esposizione in quanto il meccanismo estensore non cicatrizza fino al femore distale. Dopo una sinovectomia anteriore, il distanziatore di cemento viene rotto con osteotomi fino a quando i perni di Steinmannn vengono identificati e successivamente tagliati con una bava per il taglio dei metalli. I tasselli vengono quindi facilmente rimossi dal canale.
Le opzioni chirurgiche per i distanziatori sono variabili e includono disegni statici e articolati. Abbiamo descritto un metodo affidabile per la costruzione di un distanziatore statico di cemento caricato con antibiotici che fornisce una buona stabilità al ginocchio tra le fasi. L’uso di distanziatori statici più limitati (come un “disco da hockey” di cemento) che non utilizzano i canali intramidollari per la stabilità è scoraggiato in quanto questi possono portare alla perdita ossea e potenzialmente danneggiare l’involucro dei tessuti molli e il meccanismo estensore (Figura 6).
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Per ulteriori informazioni:
Rachel M. Frank, MD, e Craig J. Della Valle, MD, sono dal Dipartimento di Chirurgia ortopedica, Rush University Medical Center, Chicago. Possono essere raggiunti a 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612. Frank può essere raggiunto a [email protected]. Della Valle è raggiungibile a [email protected].
Informazioni: Frank non ha informazioni finanziarie rilevanti. Della Valle è consulente per Biomet, Convatec, DePuy e Smith& Nephew. Riceve supporto di ricerca da Biomet, CD Diagnostics, Smith & Nephew e Stryker. Ha stock option ed è nel comitato consultivo scientifico per la diagnostica CD.
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