L’imaging cardiaco non invasivo si è evoluto in modo significativo negli ultimi anni. I progressi della tecnologia hanno portato allo sviluppo di nuovi sistemi CT (tomografia computerizzata) con una migliore risoluzione spaziale e temporale, tempi di imaging più brevi e con gating ECG, consente l’imaging del cuore pulsante. La TC cardiaca è la modalità di imaging in più rapida crescita nel campo delle malattie cardiovascolari.

In collaborazione con il Drs. Ricardo Bracer e Trevor Lundstrom nei reparti di radiologia presso BBH Princeton e St. Vincent hospital, parte di Ascension, abbiamo eseguito l’imaging CT cardiaco utilizzando il sistema CT 128 e 256 slice per la diagnosi di patologia cardiovascolare. Questi sistemi CT ad alta risoluzione consentono una migliore qualità dell’immagine in oltre il 98% dei pazienti indipendentemente dall’habitus del corpo. Gli studi sono collegati all’ECG e una frequenza cardiaca lenta è auspicabile perché il viso ottimale privo di movimento si verifica durante la diastole. Questa è la fase in cui il ventricolo sinistro si riempie di sangue e quando si verifica la perfusione dell’arteria coronaria. Incoraggiamo l’uso di un beta-bloccante (IV o orale) prima dello studio per ottenere frequenze cardiache da 50 a 55. Le frequenze cardiache irregolari come quelle osservate in AFib o PVCS multipli rendono lo studio non ottimale. Durante l’acquisizione di immagini, di solito abbiamo chiesto ai nostri pazienti di trattenere il respiro per 15-20 secondi. Questo impedisce artefatto movimento. Il contrasto IV è necessario per visualizzare le camere cardiache e le arterie coronarie. Di solito iniettiamo 80-100 ml di materiale di contrasto iodato per uno studio tipico. I pazienti con una precedente allergia al contrasto sono premedicati. Nei pazienti con diabete, teniamo la metformina per 48 ore. Scoraggiiamo gli studi di TC di contrasto in pazienti con disfunzione renale e creatinina superiori a 1,8. Per la TC coronarica, il volume di acquisizione e la durata della scansione sono ridotti. Ciò si traduce in una minore esposizione alle radiazioni al paziente. Quando non vi è alcuna controindicazione, la nitroglicerina sublinguale viene somministrata per vasodilatare le coronarie. I pazienti sono attentamente monitorati dal nostro personale infermieristico di radiologia durante l’intero esame. L’esposizione alle radiazioni è bassa e per CT cardiaco variava in 15-25 mSv per 64 slice scanner o meno e <5 mSv per il nuovo 256 slice scanner. Ciò si traduce in una differenza significativa nell’esposizione e nel rischio cumulativo di radiazioni durante la vita. Drs. Barry Rayburn e Benjamin Plaisance hanno la certificazione di livello 3 per l’interpretazione e l’analisi della TC cardiaca presso gli specialisti di cardiologia di Birmingham, St. Vincent.

Cosa mostra la TC cardiaca? Punteggio di calcio (punteggio Agatston).

Il punteggio di calcio è una misura del carico di calcio nelle arterie coronarie. Si basa sulla densità radiografica atteso volume di placca. Non c’è bisogno di iniezione di contrasto. È un robusto predittore di eventi cardiovascolari con un punteggio superiore a 100 che aumenta il rapporto di rischio a 1,88. I pazienti con bassi rischi di ASCVD traggono molto poco beneficio dal punteggio di calcio. Tuttavia, i pazienti con rischio clinico moderato e punteggi di calcio molto elevati (superiori a 300) hanno dimostrato di essere ad alto rischio di eventi clinici.

Cosa mostra una TC cardiaca? Angiografia coronarica.

Una delle più recenti applicazioni cardiache della TC cardiaca è stata l’angiografia coronarica. I sistemi CT a risoluzione più elevata consentono una trattenuta del respiro più breve, volumi di iniezione di contrasto più piccoli, minore variabilità della frequenza cardiaca e meno artefatti. Rispetto all’angiografia coronarica, la sensibilità e la specificità variavano rispettivamente dal 75-95% e dal 95-99%. L’angiografia CT viene eseguita al meglio in pazienti con minore carico di calcio. Gli effetti parziali del volume e gli artefatti di fioritura rendono difficile valutare le coronarie in pazienti con grande carico di calcio o pazienti con stent coronarici. In questi pazienti è preferibile una regolare angiografia coronarica invasiva. Di seguito è riportato un esempio di un paziente che presenta dolore toracico e che ha subito un’angiografia TC cardiaca. C’è un’area di placca calcificata ma non ostruttiva nel RAGAZZO prossimale.

Il paziente sottostante non presentava alcuna malattia coronarica significativa. Possiamo vedere l’arteria coronaria destra disposta sopra il ventricolo destro (immagine superiore) e il RAGAZZO sopra il ventricolo sinistro (immagine inferiore).

Nei pazienti che presentano al pronto soccorso dolore toracico acuto e basso rischio di sindrome coronarica acuta, la TC cardiaca può identificare o escludere in modo affidabile una significativa malattia coronarica. L’anatomia coronarica può prognosticare esiti avversi, migliorare l’efficienza nel pronto soccorso e identificare importanti risultati non coronarici. Ecco un esempio di un paziente con emboli polmonari di grandi dimensioni. Il paziente è stato trattato dal Dr. Ahmed con EKOS ed è sopravvissuto a un massiccio PTE. Gli asterischi indicano i coaguli nelle arterie polmonari.

Le seguenti immagini provengono da un paziente trattato per dissezione aortica. Dr. Kyle Eudailey a UAB specializzata nella malattia aortica. Questo paziente con ipertensione, stato di malattia coronarica post intervento chirurgico di bypass presentato al pronto soccorso con dolore toracico e mal di schiena. Era gravemente iperteso e doveva essere stabilizzato dal punto di vista medico. Ha anche sviluppato insufficienza renale acuta ed è stato posto in emodialisi. Ha continuato ad avere mal di schiena e dolore agli arti inferiori e ha sviluppato edema polmonare flash. Il paziente è stato sottoposto ad angiogramma renale ed è stato trovato per avere una dissezione aortica. Una TAC Gated ha rivelato un’estesa dissezione aortica di tipo B che si estendeva dall’arco aortico (*) appena distale alla succlavia all’aorta addominale discendente. La dissezione ha compromesso il flusso verso l’arteria mesenterica superiore, celiaca, entrambe le arterie renali e gli arti inferiori.

Il paziente è stato sottoposto a trattamento endovascolare di questa complicata dissezione aortica di tipo B mediante innesto di TEVAR o stent senza copertura dell’arteria succlavia sinistra.

Non compromettere il flusso alla succlavia sinistra era importante per questo paziente poiché la sua arteria mammaria interna sinistra sta perfusendo il suo RAGAZZO. Il paziente sta bene e questa è la TAC eseguita 3 mesi dopo la procedura.

Di seguito è riportato un paziente con dilatazione aneurismatica della radice aortica con origine anomala dell’arteria coronaria destra dal tronco principale sinistro. Il paziente aveva ipertensione e fibrillazione atriale persistente. Si lamentava di dispnea progressiva e diminuzione della tolleranza all’esercizio. Nel corso dell’ultimo anno, ha sviluppato senso di oppressione toracica exertional camminare su una rampa di scale. Il test di stress nucleare ha mostrato ischemia inferiore e apicale. La TAC cardiaca ha dimostrato un aneurisma della radice aortica di 5.4 cm e un decollo anomalo della RCA (immagine superiore). La RCA correva tra l’aorta e l’arteria polmonare (immagine inferiore). Dr Eudailey eseguito una sostituzione della radice aortica sparring valvola con reimpianto RCA e una sostituzione aortica ascendente.

Cosa mostra una TAC cardiaca? Valutazione dell’aterosclerosi.

Una TAC cardiaca valuta l’aterosclerosi determinando la percentuale di stenosi, se la lesione è ostruttiva o non ostruttiva, carico della placca o composizione della placca (calcificata rispetto a non calcificata). Ecco un esempio di un paziente all’interno di una lesione eccentrica non ostruttiva con un po ‘ di calcio sulla porzione esterna della placca (freccia).

Può anche determinare se c’è un nucleo necrotico lipidico o una calcificazione spotty. Una placca ad alto rischio conferisce un aumento di 9 volte del rischio di un evento coronarico.

Cosa mostra una TC cardiaca? Anomalia congenita.

La TC cardiaca è una delle tecniche più utili per valutare l’origine e il decorso delle arterie coronarie anomale. È molto importante nel determinare la relazione dell’arteria coronaria con l’aorta e l’arteria polmonare. Può anche rilevare l’aneurisma dell’arteria polmonare (sotto) e dell’aorta. L’arteria polmonare è dilatata e misurata 5,6 cm nel suo punto più grande. L’albero polmonare rimanente e la valvola polmonare sono normali.

Inoltre, la TC cardiaca è lo strumento più utile per la diagnosi di rare anomalie congenite. Di seguito è riportato un esempio di un seno coronarico “non coperto” in cui è assente la parete comune tra il seno coronarico e l’atrio sinistro. Questa ricostruzione 3D dimostra le 4 principali vene polmonari che drenano nell’atrio sinistro, la vena cava superiore sinistra anormale (a ore 11:00) e il seno coronarico dilatato (porzione inferiore dell’immagine).

Di solito è associato a un’anomalia sistemica ritorno venoso come persistente sinistra della vena cava superiore (freccia gialla). È il tipo più raro di difetto del setto atriale ASD). I pazienti possono lamentare una grave mancanza di respiro e talvolta sintomi di un sovraccarico del volume del cuore destro come edema periferico e persino ascite. La nostra paziente è una giovane donna che lamentava una mancanza di respiro che è stata progressivamente peggiore nell’ultimo anno o due, a volte presente anche a riposo. Si lamentava anche di dolore toracico atipico e palpitazioni.
Come un bambino, è stato segnalato per avere un dotto arterioso brevetto che si è chiuso spontaneamente. L’eco 2D ha mostrato l’allargamento dell’atrio destro e del ventricolo destro con una pressione polmonare stimata a 40-45 mmHg. L’ecocardiogramma transesofageo è stato eseguito e ha mostrato una vena cava superiore sinistra persistente, un grande seno coronarico e camere cardiache allargate sul lato destro. È stata eseguita una cateterizzazione cardiaca cardiaca destra: pressione arteriosa polmonare (PAP) 40/19, pressione a cuneo (PCWP) 17, pressione atriale destra (RA) 8. Più interessante è stata la saturazione misurata: arteriosa 98%, vena cava superiore (SVC) 80%, RA 94%!, Ventricolo destro (RV) 89%, PA 88%. Inizialmente pensavamo di aver confuso erroneamente i campioni di sangue. La TC cardiaca ha fornito le risposte; unroofing del seno coronarico nell’atrio sinistro. È possibile vedere l’apertura tra l’atrio sinistro (LA) e il seno coronarico (CS). Il nostro paziente è programmato per la riparazione chirurgica dal Dr. Clifton Lewis alla BBH di Princeton.

Cosa mostra la TC cardiaca? Malattia della valvola aortica.

La TC cardiaca è diventata un elemento di imaging prerequisito nella valutazione di un paziente con stenosi aortica grave. Per considerazione per TAVR o sostituzione valvolare trans-aortica, un protocollo specifico di scansione TC include tipicamente l’imaging dell’intera aorta.

Questo include la radice aortica, l’aorta toracoaddominale e i vasi iliofemorali. E viene eseguita l’acquisizione della radice aortica ad alta risoluzione con ECG. Viene eseguita una fase sistolica per le misurazioni dell’area valvolare e la valutazione anulare (vedi sopra). Questo è un paziente che è stato curato dal dottor Mustafa Ahmed, Dr. Clifton Lewis, e il dottor Kyle Eudailey.

Vorremmo riconoscere l’esperienza di Jay Roberson a VitalEngine, Lisa Burks e Reed Adair nel dipartimento di radiologia di St. Vincent per il loro inestimabile contributo. Se volete saperne di più sulla malattia cardiaca valvolare e il loro trattamento, controllare alcuni degli articoli del Dr. Mustafa Ahmed.