Figura 1. In un intervento di bypass cerebrale, un’arteria dall’esterno del cranio è collegata a un’arteria all’interno del cranio attraverso una craniotomia. Un’arteria donatrice, di solito l’arteria temporale superficiale (STA), viene liberata dalla sua posizione normale sul cuoio capelluto e collegata all’arteria cerebrale media (MCA) sulla superficie del cervello.

Il tipo più comune di bypass è il bypass STA-MCA (arteria temporale superficiale all’arteria cerebrale media). L’arteria temporale superficiale (STA) fornisce normalmente sangue al viso e al cuoio capelluto. Puoi sentire il polso della STA davanti al tuo orecchio. L’arteria cerebrale media (MCA) normalmente fornisce sangue ai lobi frontali, temporali e parietali del cervello. Il flusso sanguigno attraverso l’MCA è spesso ridotto quando si verifica il restringimento dell’arteria carotide interna. In un bypass STA-MCA, la STA (nave donatrice) viene deviata dal cuoio capelluto, fatta passare attraverso un foro nel cranio e collegata alla MCA (nave ricevente) sopra il blocco per ripristinare il flusso sanguigno al cervello. Se la STA è troppo piccola o inadatta, può essere utilizzata un’altra nave come l’arteria occipitale.

Entrambi i tipi di bypass richiedono la creazione di un foro nel cranio per passare l’innesto del vaso o l’arteria del donatore del cuoio capelluto dall’esterno del cranio all’arteria cerebrale all’interno del cranio. Pertanto, questo intervento è anche chiamato bypass extracranico-intracranico (bypass EC-IC).

Chi è un candidato?

Potresti essere un candidato per un bypass cerebrale se hai:

• un aneurisma, tumore, o placca aterosclerotica che non è curabile da endovascolare o altri mezzi
• errore di farmaci per il controllo dei TIA o sintomi di ictus
• test di imaging (angiografia, CTA, MRA) che mostra arteriosa, stenosi o occlusione
• flusso sanguigno cerebrale studi di perfusione CT, PET, SPECT) che mostra una stenosi arteriosa è causato da insufficiente flusso di sangue al cervello

Cerebrali bypass può essere utile nel ripristinare il flusso di sangue e ridurre il rischio di ictus in condizioni come:

• Malattia di Moyamoya: un restringimento delle arterie carotidi interne alla base del cervello che può causare più ictus o emorragie. Per compensare le arterie restringenti, il cervello crea vasi sanguigni collaterali nel tentativo di fornire sangue ricco di ossigeno alle aree private del cervello. Un bypass può ripristinare il flusso di sangue al cervello e prevenire futuri ictus.
• Aneurisma: un rigonfiamento o ballooning di una parete dell’arteria. Alcuni aneurismi giganti, fusiformi o dissecanti non possono essere trattati con ritaglio chirurgico o avvolgimento endovascolare. In tali casi, l’arteria genitore deve essere sacrificata e il flusso sanguigno bypassato per l’aneurisma da trattare efficacemente.
• Tumore della base del cranio: un tumore può crescere dove i vasi principali entrano nel cranio e circondano o invadono l’arteria. La rimozione del tumore può richiedere di sacrificare l’arteria racchiusa e bypassare il flusso sanguigno.
• Stenosi dell’arteria carotide: restringimento o blocco dell’arteria carotide nel collo causato da depositi di placca aterosclerotica nella parete del vaso.
• Stenosi arteriosa intracranica: un restringimento o blocco di un’arteria all’interno del cranio che fornisce sangue a specifiche aree all’interno del cervello.

Chi esegue la procedura?

Un bypass cerebrale viene eseguito da un neurochirurgo. Molti neurochirurghi hanno una formazione specializzata in chirurgia cerebrovascolare. Chiedi al tuo chirurgo della sua formazione, specialmente se il tuo caso è complesso.

Cosa succede prima dell’intervento chirurgico?

Il chirurgo può ordinare test speciali per aiutare nella pianificazione dell’intervento di bypass, tra cui:

• Angiografia o valutazione ecografica di potenziali siti di innesto nelle gambe e nelle braccia.
• Angiografia dei vasi cerebrali per valutare il blocco e scegliere i posti migliori per collegare l’innesto.
• Balloon test occlusion viene utilizzato per valutare se un’arteria può essere temporaneamente o permanentemente bloccata senza influenzare significativamente il livello di sangue nel cervello. Eseguito durante un angiogramma, un palloncino viene avanzato attraverso un catetere all’arteria. Il palloncino viene temporaneamente gonfiato per interrompere il flusso sanguigno e le sue condizioni vengono monitorate. Ogni pochi minuti la presa della mano, la flessione e l’estensione del piede, il linguaggio, la memoria e l’espressione facciale vengono controllati per segni di debolezza. Se si dispone di buoni vasi sanguigni collaterali, le altre arterie inviano abbastanza sangue al cervello, quindi non vi è alcun cambiamento nella funzione cerebrale. Il palloncino viene solitamente lasciato in posizione per 30 minuti, quindi sgonfiato e rimosso. Se mancano connessioni collaterali e non abbastanza sangue arriva al cervello, si può sviluppare debolezza in un braccio, o difficoltà a parlare. Se ciò si verifica, il palloncino viene immediatamente sgonfiato e rimosso. Una volta rimosso, il flusso sanguigno viene ripristinato e la debolezza scompare, di solito in pochi secondi.

Se i risultati del test pre-chirurgico sono positivi, verrà programmato un intervento chirurgico. Nello studio del medico si firmerà moduli di consenso e documenti completi per informare il chirurgo circa la vostra storia medica, tra cui allergie, farmaci, reazioni di anestesia, e interventi chirurgici precedenti. Avrete bisogno di avere una storia completa e l’esame fisico eseguito dal medico di base o in ufficio test di pre-ammissione dell’ospedale prima di un intervento chirurgico. In genere, è necessario eseguire un esame del sangue, un elettrocardiogramma (ECG) e una radiografia del torace. Discutere tutti i farmaci (prescrizione, over-the-counter, e integratori a base di erbe) che si sta assumendo con il vostro fornitore di assistenza sanitaria. Alcuni farmaci devono essere continuati o fermati il giorno dell’intervento.

Interrompere l’assunzione di tutti i medicinali antinfiammatori non steroidei (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve, ecc.) 1 settimana prima dell’intervento. Smettere di fumare, masticare tabacco e bere alcolici 1 settimana prima e 2 settimane dopo l’intervento chirurgico perché queste attività possono causare problemi di sanguinamento. Potrebbe anche essere necessario avere l’autorizzazione dal medico di base o dal cardiologo se si dispone di una storia di altre condizioni mediche o cardiache. Non è consentito mangiare o bere dopo la mezzanotte della notte prima dell’intervento.

Potrebbe essere richiesto di lavare la pelle e i capelli con Hibiclens (CHG) o Comporre sapone prima dell’intervento chirurgico. Uccide i batteri e riduce le infezioni del sito chirurgico. (Evitare di ottenere CHG in occhi, orecchie, naso o zone genitali.)

Non mangiare o bere dopo la mezzanotte prima dell’intervento (a meno che l’ospedale non ti dica diversamente).

Mattina di chirurgia

• Nessun cibo, bevanda, gomma o caramelle. Si possono prendere i farmaci consentiti con un piccolo sorso d’acqua.
• Doccia con sapone antibatterico. Vestiti con abiti larghi e appena lavati.
• Indossare scarpe con tacco piatto con schienale chiuso.
• Si dovrebbe prendere 325 mg di aspirina per fluidificare il sangue.
• Rimuovere il make-up, forcine, contatti, piercing, smalto, ecc.
• Lascia tutti gli oggetti di valore e gioielli a casa.
• Porta un elenco di farmaci con dosaggi e le ore del giorno di solito prese.
• Porta un elenco di allergie a farmaci o alimenti.

Arrivare in ospedale 2 ore prima dell’orario di intervento programmato per completare i documenti necessari e i lavori pre-procedura. Un anestesista parlerà con te e spiegherà gli effetti dell’anestesia e i suoi rischi. Una linea endovenosa (IV) e una linea arteriosa saranno posizionate nel braccio.

Cosa succede durante l’intervento chirurgico?

Ciò che accade durante l’intervento chirurgico varia a seconda del tipo di procedura di bypass. Di seguito è descritto il bypass STA-MCA comunemente eseguito. Ci sono 7 passaggi per la procedura, che generalmente richiede 3 ore.

Passaggio 1. prepara il paziente
Ti sdraierai sulla schiena sul tavolo operatorio e ti verrà data l’anestesia. Una volta addormentato, la testa viene posizionata in un dispositivo di fissazione del cranio a 3 pin, che si attacca al tavolo e tiene la testa in posizione durante la procedura. I capelli vicino all’area dell’incisione sono rasati e il cuoio capelluto è preparato con un antisettico.

Passaggio 2. effettuare un’incisione cutanea
Il chirurgo utilizza l’ecografia Doppler per individuare e segnare il decorso dell’arteria temporale superficiale (STA) sul cuoio capelluto con una penna. Un’incisione cutanea è fatta lungo l’arteria.

Passaggio 3. preparare l’arteria donatrice
Un ramo della STA viene accuratamente sezionato dal muscolo sottostante. Dopo che la STA viene liberata, il muscolo viene tagliato e ripiegato per esporre l’osso.

Passaggio 4. eseguire una craniotomia
Successivamente, piccoli fori di bava sono fatti nel cranio con un trapano. I fori di bava consentono l’ingresso di una sega speciale simile a un seghetto alternativo. Il chirurgo taglia un contorno di una finestra ossea. Il lembo osseo viene sollevato e rimosso per esporre il rivestimento protettivo del cervello, chiamato dura. La dura viene aperta e ripiegata per esporre il cervello.

Passo 5: preparare l’arteria ricevente
Lavorando sotto un microscopio operatorio, il chirurgo individua con attenzione un ramo dell’arteria cerebrale media (MCA) adatto per il bypass. La dimensione della nave ricevente deve corrispondere al diametro della nave donatrice.

Passaggio 6. attaccare le arterie del donatore e del ricevente
Le clip temporanee sono posizionate attraverso i vasi del donatore e del ricevente per fermare il flusso sanguigno. La STA distale viene tagliata e la fine preparata per l’anastomosi. Il chirurgo fa quindi un’apertura nel lato del vaso MCA e sutura i due vasi sanguigni insieme.

Passaggio 6. verificare il flusso sanguigno attraverso il bypass
Dopo che i vasi sono stati attaccati, il chirurgo rilascia le clip temporanee e verifica che non vi siano perdite. Utilizzando un ultrasuono Doppler o un colorante fluorescente speciale, viene verificato un buon flusso sanguigno attraverso il bypass.

Passaggio 7. chiudere la craniotomia
La dura è chiusa con suture. Il lembo osseo viene sostituito, ma un foro viene ingrandito per consentire il passaggio della nave di bypass senza attorcigliamento o pressione. Il lembo osseo è fissato al cranio con piastre e viti in titanio (Fig. 2). I muscoli e la pelle sono suturati di nuovo insieme. Una medicazione è posta sopra l’incisione.

Figura 2. L’arteria temporale superficiale (STA) viene instradata attraverso un foro nel cranio, chiamato craniotomia, ed è collegata all’arteria cerebrale media (MCA) per ripristinare il flusso sanguigno al cervello.

Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

Ti sveglierai nell’area di recupero. Si può avere un mal di gola dal tubo utilizzato durante l’intervento chirurgico per aiutare la respirazione. Il tubo di respirazione (ventilatore) di solito rimane in posizione fino a quando non si riprende completamente dall’anestesia. Una volta sveglio sarai trasferito all’unità di neuroscienze per l’osservazione. Ti verrà spesso chiesto di muovere le braccia, le dita, i piedi e le gambe come parte dell’esame neurologico. Si possono verificare alcuni nausea e mal di testa dopo l’intervento chirurgico; farmaci in grado di controllare questi sintomi. I pazienti sono incoraggiati ad alzarsi dal letto e camminare più volte al giorno e sono incoraggiati a mangiare e bere come tollerato.

L’infermiera userà un dispositivo chiamato ecografia Doppler ogni poche ore per controllare l’impulso nel sito di incisione per garantire che la nuova connessione tra le arterie funzioni correttamente. Una scansione TC verrà eseguita ad un certo punto dopo l’intervento chirurgico per confermare che non si sono verificate complicazioni (specialmente sanguinamento postoperatorio). In 1 o 2 giorni sarete dimessi dall’ospedale e dato le istruzioni di dimissione. Assicurati di avere qualcuno a casa per aiutarti per le prime 24-48 ore.

Seguire le istruzioni per l’assistenza domiciliare del chirurgo per 2 settimane dopo l’intervento chirurgico o fino all’appuntamento di follow-up. In generale, puoi aspettarti:

Restrizioni

• Non sollevare nulla di più pesante di 5 libbre.
• Nessuna attività faticosa tra cui lavoro in cortile, lavori domestici e sesso.
• Non bere alcolici. Assottiglia il sangue e aumenta il rischio di sanguinamento. Inoltre, non mescolare l’alcol con farmaci per il dolore.
• Non fumare o utilizzare prodotti alla nicotina: svapare, immergere o masticare. Può ritardare la guarigione.
• Non guidare, tornare al lavoro, o volare viaggi aerei fino a quando il chirurgo dice che è OK.

Cura dell’incisione

• Puoi fare la doccia il giorno dopo l’intervento e lavare i capelli con uno shampoo delicato per bambini. Lavare delicatamente l’area dell’incisione con acqua e sapone ogni giorno. Non strofinare o lasciare che l’acqua batta forte sulla tua incisione. Asciugare.
• Se Dermabond colla della pelle copre la vostra incisione, non strofinare o raccogliere la colla.
• Non immergere o immergere l’incisione in un bagno, piscina o vasca. Non applicare lozione / unguento sull’incisione, compresi i prodotti per lo styling dei capelli.
• Potresti sentire strani rumori (scoppiettanti, scoppiettanti, squillanti) nella tua testa. Questa è la guarigione normale come riassorbimento di aria e fluido.
• Non colorare i capelli per 6 settimane. Se tagli i capelli, fai attenzione vicino all’incisione.

Farmaci

• I mal di testa sono comuni dopo l’intervento chirurgico. Si può prendere paracetamolo (Tylenol).
• Prendere antidolorifici come indicato dal chirurgo. Riduci la quantità e la frequenza man mano che il dolore si attenua. Se non hai bisogno della medicina del dolore, non prenderla.
• I narcotici possono causare stitichezza. Bere molta acqua e mangiare cibi ricchi di fibre. Gli ammorbidenti e i lassativi delle feci possono aiutare a spostare le viscere. Colace, Senokot, Dulcolax e Miralax sono opzioni da banco.
• Può essere prescritto un medicinale anti-crisi. Alcuni pazienti sviluppano effetti collaterali come sonnolenza, problemi di equilibrio o eruzioni cutanee. Chiamare l’ufficio se uno di questi si verificano.

Attività

• Alzati e cammina 5-10 minuti ogni 3-4 ore. Aumentare gradualmente a piedi come si è in grado.
• Possono verificarsi gonfiore e lividi dell’occhio o del viso. Ci vorranno diverse settimane per andare via.
• Dormire con la testa elevata e applicare ghiaccio 3-4 volte al giorno per 15-20 minuti per aiutare a ridurre il dolore e il gonfiore.

Quando chiamare il medico

• Febbre superiore a 101,5 º (non rilevata da Tylenol)
• Segni di infezione da incisione, come diffusione di arrossamenti, separazione o drenaggio colorato.
• Aumento della sonnolenza, debolezza delle braccia / delle gambe, aumento del mal di testa, vomito o grave dolore al collo che impedisce di abbassare il mento al petto.
• Visione nuova o peggioramento, linguaggio o confusione.
• Gonfiore all’incisione con fuoriuscita di liquido trasparente dall’orecchio o dal naso.
• Gonfiore e tenerezza nel polpaccio di una gamba.
• Sequestro

Chiama il 911 se hai:

• problemi respiratori (coagulo di sangue nei polmoni).
• caduta del viso, difficoltà di parola, debolezza del braccio, confusione (segni di ictus).
• un improvviso forte mal di testa, sensazione di schiocco o schiocco nella testa, nausea e vomito o torcicollo (segni di rottura di un aneurisma).

Recupero e prevenzione

Prima di lasciare l’ospedale, un appuntamento con un infermiere professionista sarà programmato da 10 a 14 giorni dopo l’intervento chirurgico per rimuovere le suture e controllare il recupero. Se si vive lontano, un accordo può essere fatto con il vostro medico di base per avere le suture rimossi lì.

Un appuntamento per una visita di follow-up con il neurochirurgo sarà programmato per 2-4 settimane dopo l’intervento chirurgico. Gli studi di imaging di follow-up sono di solito programmati da 3 a 6 mesi dopo l’intervento chirurgico per verificare che il flusso sanguigno attraverso le arterie e l’innesto di bypass sia adeguato.

Bisogna fare attenzione quando si indossano gli occhiali. C’è il rischio di danneggiare l’innesto se gli occhiali si adattano troppo strettamente alle orecchie nell’area del tempio. Dovresti usare una garza per tamponare l’area tra l’incisione e gli occhiali.

I pazienti sottoposti a intervento chirurgico di bypass assumeranno un farmaco anti-piastrinico (ad es., aspirina) al giorno. Gli anti-piastrine fluidificano il sangue, consentendo al sangue di fluire più facilmente e impedendo la formazione di coaguli nell’innesto di bypass. I pazienti che hanno problemi di stomaco dovrebbero usare l’aspirina rivestita e prenderla con il cibo. Le pillole anticoncezionali aumentano il rischio di avere problemi di coaguli di sangue e raccomandiamo che i pazienti di bypass non li usino.

Quali sono i rischi?

Nessun intervento chirurgico è senza rischi. Le complicanze generali di qualsiasi intervento chirurgico includono sanguinamento, infezione, coaguli di sangue e reazioni all’anestesia. Complicazioni specifiche legate al bypass cerebrale possono includere:

• L’ictus può verificarsi dalla manipolazione e dal ritaglio temporaneo delle arterie nel cervello. Può anche accadere dal guasto dell’innesto, o dal guasto di sangue fluire adeguatamente sebbene le arterie appena collegate.
• Le convulsioni sono un rischio con qualsiasi procedura cerebrale. Ti verranno somministrati diversi giorni di farmaci anti-sequestro dopo la procedura come precauzione. Le convulsioni possono anche essere causate da una potenziale ma rara complicazione chiamata lesione da iper-perfusione. Gonfiore e / o sanguinamento nel cervello possono verificarsi in risposta ad un aumento del flusso di sangue alle aree cerebrali che in precedenza ricevevano quantità molto basse. I sintomi di lesioni da iper-perfusione includono mal di testa, dolore facciale / oculare o altri deficit neurologici.
• L’occlusione del trapianto si verifica quando i coaguli di sangue si formano all’interno del vaso donatore bloccando il flusso sanguigno. Questo è raro perché le misurazioni del flusso sanguigno al momento dell’intervento chirurgico assicurano la pervietà dell’innesto.

Quali sono i risultati?

L’obiettivo della chirurgia di bypass cerebrale è quello di ripristinare il flusso sanguigno al cervello e ridurre il rischio di ictus. L’efficacia del bypass dipende dal tipo di innesto utilizzato e dalla condizione sottostante da trattare.

Per la malattia di moyamoya, gli studi hanno mostrato un chiaro beneficio dal bypass per aumentare il flusso sanguigno verso aree a bassa perfusione nel cervello diminuendo così il rischio di ictus ischemico . L’efficacia del bypass per prevenire l’ictus emorragico è un argomento di ricerca attuale. Alcuni suggeriscono che potrebbe esserci un ridotto rischio di emorragia poiché i piccoli vasi fragili di moyamoya non sono più necessari per perfondere il cervello. Tuttavia, la riduzione dei vasi moyamoya è osservata solo nel 25-65% dei pazienti .

Per aneurisma e tumori, i risultati del bypass variano ampiamente a seconda della posizione della lesione e del tipo di innesto di bypass. Chiedi al tuo chirurgo quali risultati puoi aspettarti.

Per l’occlusione dell’arteria carotide, l’efficacia del bypass per ridurre il rischio di ictus ischemico è controversa. Il ruolo della chirurgia di bypass per la stenosi carotidea aterosclerotica è stato studiato in diversi studi clinici che non sono riusciti a confermare un beneficio del bypass contro il miglior trattamento medico . Tuttavia, ci sono un sottoinsieme di pazienti con ictus con ischemia emodinamica, scarsa circolazione collaterale e un alto rischio di ictus ricorrente in cui il bypass può essere un’opzione.

Sebbene la chirurgia di bypass migliora l’afflusso di sangue al cervello, non cura l’arteria carotide sottostante o la malattia cerebrovascolare. I tuoi risultati e il risultato a lungo termine dipenderanno in parte dall’assunzione di farmaci come indicato e seguendo uno stile di vita sano: smettere di fumare, mangiare bene, ridurre il colesterolo, mantenere un peso sano, controllare la pressione sanguigna, gestire il diabete ed esercitare.

Fonti & link

Se avete altre domande, si prega di contattare Mayfield Brain& Spine a 800-325-7787 o 513-221-1100.

Fonti

1. Burke GM, et al. Malattia di Moyamoya: un riassunto. Neurochirurgia Focus 26 (4):E11, 2009
2. Baaj AA, Agazzi S, Sayed ZA, Toledo M, Spetzler RF, van Loveren H. Gestione chirurgica della malattia di moyamoya: una recensione. Neurochirurgia Focus 26 (4):E7, 2009
3. Guzman R, et al. Esito clinico dopo 450 procedure di rivascolarizzazione per la malattia di moyamoya. J Neurochirurgia 22 maggio 2009
4. Gruppo di studio EC / IC Bypass: Fallimento del bypass arterioso extracranico-intracranico per ridurre il rischio di ictus ischemico. Risultati di uno studio randomizzato internazionale. N Engl J Med 313:1191-1200, 1985
5. Ruolo e indicazioni per la chirurgia di bypass dopo studio di chirurgia dell’occlusione carotidea (COSS)? Corsa 47:282-290, 2016

Collegamenti
Moyamoya.com

Glossario

anastomosi: la connessione di parti o spazi normalmente separati in modo che intercomunichino, come tra due vasi sanguigni.
balloon test occlusione: un test eseguito durante un angiogramma in cui un palloncino viene temporaneamente gonfiato all’interno di un’arteria per bloccare il flusso di sangue. Utilizzato per valutare il flusso sanguigno collaterale al cervello e valutare se un sacrificio di bypass o nave può essere tollerato in modo sicuro.

insufficienza cerebrovascolare: un flusso sanguigno insufficiente al cervello. La causa più comune di diminuzione del flusso sanguigno è l’aterosclerosi delle arterie che forniscono sangue al cervello.

vasi collaterali: un ramo di un’arteria o di una vena utilizzata come accessorio del vaso sanguigno da cui nasce; spesso si sviluppa per deviare il sangue attorno a un blocco.

Ultrasuoni doppler: un test non invasivo che utilizza onde sonore riflesse per valutare il sangue che scorre attraverso un vaso sanguigno.

EC-IC bypass: acronimo sta per procedura di bypass extracranico – intracranico in cui un’arteria dall’esterno del cranio è attaccata ad un’arteria all’interno del cranio attraverso una craniotomia.

ictus ischemico: ictus causato da un’interruzione o blocco del flusso sanguigno ricco di ossigeno in un’area del cervello; causato da un coagulo di sangue, aterosclerosi, vasospasmo o riduzione della pressione sanguigna.

ictus emorragico: ictus causato dalla rottura di un vaso sanguigno nel cervello.

occlusione: ostruzione o chiusura di un passaggio o di una nave.

perfusione: per forzare il sangue o altro fluido a fluire dall’arteria attraverso il letto vascolare di un tessuto.

rivascolarizzazione: per ripristinare l’afflusso di sangue a un organo mediante un innesto di vasi sanguigni.

attacco ischemico transitorio (TIA): un “mini” ictus causato quando il flusso di sangue al cervello viene temporaneamente interrotto e quindi ripristinato; non provoca danni cerebrali permanenti.

aggiornato> 1.2021
recensito da> Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio